CONCIENCIA

Qu es la consciencia?..
Estado en el cual uno se da cuenta de s mismo y del ambiente, siendo el coma lo opuesto

CONCIENCIA - Estado vegetativo - Mutismo acintico - Coma en vigilia - Sndrome aplico COMA

Diferencia cronolgicas que describen estados crnicos de vigilia y falta de respuestas

Contenidos fisiolgicos que gobiernan la conducta

CONTENIDO: Suma de funciones mentales cognoscitivas y afectivas DESPERTAR: Relacionado con la apariencia, es estar completamente despierto

SUEO

Estado de conducta totalmente conciente, cualquiera que sea el significado de los sueos se asemejan tanto al delirio que nos impiden concluir el que puedan tener algn valor en la adaptacin al medio externo = Edo. Do consciencia biolgica completa

Estados de alteracin aguda de la conciencia..

Prdidas psicolgicas agudas y difusas Estados de confusin y delirio Estupor Coma

Cmo se activa?...
La activacin de la conciencia esta regulada por proyecciones ascendentes del TC

Sustancia reticular

Va desde la mdula caudal a la porcin rostral del mesencfalo Sus dendritas irradian en un plano perpendicular al eje longitudinal del TC SARA: Despertar de iniciacin lenta y de larga duracin

Neuronas reticulares se extienden sobre grandes reas proporcionando una continuacin de fibras traslapadas y dendritas mezcladas por vas AF y EF, estimulando a ncleos del TC

El SARA recibe colaterales de vas principales somticas y sensoriales especiales

Colaterales espinotalamicas

Tegmento medular y Puente Va mediadora de Las cualidades Del despertar

SARA

Corteza cerebral

Formacin reticular
Por lo tanto

Mecanismo de retroalimentacin Donde el procensefalo Regula su informacin

Estimula y regula Su actividad

 El relevo en el Sistema Lmbico de influencias ascendentes hacia la corteza cerebral es importante para la conducta conciente

La relacin reticularhipotalmica-neocortical; regula el nivel del despertar, sus respuestas externas a las corrientes vegetativas instintivas y emocionales

ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA Y COMA.

CONCIENCIA
Conocimiento del
Contenido (Suma de funciones mentales)

Hemisferios cerebrales.

y del medio que lo rodea.

Tronco del encfalo (Diencfalo, mesencfalo y protuberancia) Formacin reticular.

Estimulacin

Trastornos de la conciencia
Estupor Obnubilacin de la conciencia Hipersomnia o letargia Mutismo acintico de Cairs.

Delirio

Coma

Catalepsia y catatona

Sndrome de cautiverio

1) Obnulacin de la conciencia
Somnolencia reducida, o an de alerta excitabilidad e irritabilidad alternan con la somnolencia. No es capaz de pensar claro y rpidamente, distraccin, interpreta mal las percepciones sensoriales (visuales).

 Estado ms avanzado: Confusin. Desorientacin en tiempo y espacio, en relacin con sus semejantes. Memoria defectuosa. Dificultad al ejecutar ordenes. Somnolencia diurna, agitacin nocturna.

2) Estupor. Paciente solo se despierta con estmulos vigorosos y repetidos. 3) Hipersomnia o letargia. Somnolencia excesiva.

4)Mutismo acintico de Cairns.

Ciclos de vigilia- sueo, sin evidencia de actividad mental. Ejecuta movimientos musculoesquelticos ms rudimentarios, an en respuesta a estmulos desagradables o nocivos. Por lesiones medio enceflicas.

5) Estado aplico de Kretchmer.

No duerme. Insensible a estmulos, adinmico, arreflexia profunda. Suele presentar algunos reflejos automticos y motilidad inquieta.

6) Catalepsia y catatona.
Aparenta dormir , adopta una actitud fija, con movimientos suspendidos por una contractura tnica de la musculatura, que aumenta al querer modificarla, rigidez.

7) Delirio.
Desorientacin. Irritabilidad. Alteracin de percepcin de los estmulos sensoriales. Alucinaciones visuales. Verborreico, suspicaz, gritn agresivo y agitado.

8) Sndrome de cautiverio.
Parlisis de las 4 extremidades y de los pares craneanos inferiores. Comunicacin verbal y motriz bloqueadas. Solo puede exteriorizar su conciencia con movimientos de los ojos y parpadeo.

 Ausencia de conciencia y de respuesta a cualquier estmulo.

9) Coma (griego Komma= sueo)

 Existe:

1.

2.

3.

Prdida del conocimiento, sensibilidad y motilidad activa voluntaria ( pueden observarse convulsiones, mioclonas, etc.). Conservacin de la respiracin (Cheyne Stokes) y circulacin con algn grado de alteracin. Perdido control de esfnteres, inmvil.

 Relacionado con el sueo fisiolgico. Sin embargo : 1. Sueo el consumo del Oxgeno cerebral no disminuye, en el coma se reduce por debajo de las cifras basales. 2. Patrones ELC correlacionadas con diferentes etapas del sueo normal ( sueo ligero, moderado o profundo).

 Sueo ligero: Fr de tipo , sustitucin de amplitud por amplitud baja, que se interrumpe durante 1 segundo con la aparicin de ondas de amplitud elevada de 12 a 14 ciclos por segundo, (husos del sueo), al profundizarse le sueo se dejan de observar los husos y el ritmo se hace lento y amplio.

 Diversos grados de intensidad en el coma: a. Ligero o subcoma: Enfermo reacciona por movimientos o palabras mal articuladas a las excitaciones intensas exteriores. b. Profundo: No hay reacciones a las excitaciones. c. Carus: Relajacin muscular completa, abolicin de reflejos , perdida del conocimiento. d. Vigil o agrpnico: el coma alterna con delirio y otros signos de excitacin o el sujeto esta despierto pero expresivo e inmvil= Mutismo acinetico de Cairs.

 Prdida de conocimiento. Buena respuesta de reflejos superficiales, profundos y oculares.

Coma de segundo grado. Superficial.

Respuesta de reflejos escasa y parcial.

Coma de primer grado.

Coma de tercer grado. ( Profundo o corus).

Coma de cuarto grado. Depasse o sobrepaasdo

No hay respuesta refleja, reflejo corneal perdido y pupilas fijas en miosis o midriasis.

Estado de muerte cerebral con electroencefalograma plano. Pulso presin y respiracin se mantienen artificialmente por drogas o aparatos.

 Alteracin de la conciencia dada: Depresin de funcin de los hemisferios. Depresin o destruccin de mecanismos activadores del di encfalo, pednculos cerebrales y parte rostral de la protuberancia

Destruccin o dao estructural.

Trastornos bioqumicos o metablicos (falta de O2, glucosa, enzimas, vitaminas)

Afectacin ms temprana a neuronas de la corteza cerebral menos vulnerables las del tallo enceflico.

3.3 ml de O2 x 100 gramos de encfalo y x minuto. 15-20% del consumo total del cuerpo.

Descenso de glucosa en el encfalo = coma de tasa metablica cerebral del O2 provoca alteraciones mentales y de la conciencia.

Al descender la tasa metablica a menos de 2 mililitros por 100 gramos del encfalo por minuto = coma.

Causas: locales, generales, traumticas, vasculares, metablicas, infecciosas, txicas.

Particularidades de acuerdo al origen. Etiologa: Mediante examen minucioso: 1. Verificar estado de conciencia. 2. Tipo de respiracin. 3. Estudio de las pupilas.

COMA sobrevenir de forma brusca o instalarse lenta y progresivamente.

Px estuporoso o comatoso
Lx en la calota protuberancial.- miosis con presencia de reflejo fotomotor, observacin de los msculos oculares Ojos cerrados.-contraccion tnica de los msculos orbiculares

 Evaluar tono de los parpados, comprobar si hay parpadeo, reflejo corneano, reflejo oculocefalico, reflejo oculovestibular, respuestas motoras de los msculos esquelticos Ausencia bilateral del parpadeo.-formacin reticular protuberancial

 Ojos dirigidos hacia adelante o ligeramente divergentes, no presentan movimientos involuntarios (excepto mov. oculares lentos errantes) y respuestas oculocefalicas son bruscas Desviacin conjugada de los ojos.- lx hemisfrica del mismo lado o una lx protuberancial contralateral

Coma por su origen

Traumtico Consecutivo a Lxs vasculares del encfalo Afecciones crnicas del encfalo Intoxicaciones exgenas o endgenas Infecciones

Lxs especificas, edema cerebral

Coma traumtico
TC grave (apopleja traumtica tarda) Convulsiones, parlisis flccida, signos de reaccin menngea Concusin, conmocin, contusin Laceracin.- formacin de hematomas Coma de la concusin cerebral.- breve y la conciencia se recupera al cabo de unos minutos u hrs despus del golpe. Respiracin, reflejos pupilares, reflejos oculares; normales

 Pxs flccidos (babinski bilateral y descerebracin transitoria) Edo confucional con cierto grado de amnesia Examen cuidadoso; puncin lumbar en la concusin

 Hx extradural.- coma en hrs o en das - hernia del uncus del hipocampo y presin sobre el III PC ( dilatacin precoz de la pupila del lado de la Lx Hematoma subdural crnico

Coma por Lxs vasculares del encfalo

Hx cerebral (a. intracerebral) (aneurisma o malformacin arteriovenosa). Sbito; coma apopltico (ictus) Reblandecimiento cerebral (trombosis o embolia de una a. enceflica). No es inicial, se puede desarrollar en hrs o das por el edema cerebral hemiplejia

 Elementos fundamentales
Coma profundo con signo de hemiplejia, facies de fumador de pipa Desviacin conjugada de cabezas y ojos Lx supramesocefalica.- mirada hacia la Lx cerebral Lx mesocefalica.- lo contrario

 Signo de Milian.- ausencia del reflejo corneo en el lado que quedara hemiplejico Signo de Guillain y Alajouanine Puncin lumbar

Hx subaracnoidea.- asociado con Sx menngeo

Coma por afecciones crnicas del encfalo

Coma observable en el absceso del cerebro, tumores del cerebro, epilepsia, parlisis gral progresiva, sfilis cerebral; remplazado por sopor (ultimas dos; sopor o coma transitoria) Tumores.- supratentoriales e infratentoriales

 Signos respiratorios, oculares y motores (compromiso de las funciones diencefalicas, mesencefalicas, protuberanciales y bulbares) Trastorno diencefalicos
Etapa inicial.- px confuso o somnoliento, puede llegar al estupor o coma. Trastornos respiratorios; suspiros profundos, bostezos y pausas o respiracin de Cheyne-Stokes), miosis (1-3mm de dimetro), arreflexia o hiporeflexia. Hemiparesia o hemiplejia contralateral, signo de babinski bilateral

 Insuficiencia o dao mesencefalico: hiperventilacin y fluctuaciones de la temperatura y puede aparecer diabetes inspida

 Etapa bulbar respiracin muy irregular en frecuencia y profundidad. Presin sangunea cae hasta que cesa la respiracin MUERTE!!

Expansin de masa tumoral = compresin del uncus del hipocampo Etapa temprana del III par: Dilatacin unilateral de la pupila Sin estupor o coma SIN alteracin de movimientos oculares ni respiracin

Avanza rpidamente a la etapa tarda

Dilatacin completa de la pupila Se instala oftalmopleja motora Px cae en estupor profundo coma R= oculovestibular desaparece Signos motores bilaterales Signo de babinski

Lesiones subtentoriales que producen coma

Dentro del tronco enceflico Destruyen formacin reticular mesencefaloprotuberancial (dentro de FR) Comprimen (localizadas fuera de FR) Procesos patolgicos ms comunes: de origen vascular; en menor grado neoplasias y abscesos

Lesiones Vasculares Oclusin del tronco basilar (trombosis o embolia) Hemorragias cerebelosas y Protuberanciales Ruptura de angiomas del tronco enceflico Aneurismas vertebrobasilares

 1 Coma Diabtico x cetoacidosis: a) Pupilas dilatadas c/ escasa reaccin a la luz b) Hiperventilacin por acidosis metablica Respiracin de Kussmaul o hambre de aire c) Hipotona de los globos oculares d) Olor a manzanas (aliento) e) Taquicardia e hipotermia

f) Gran glucosuria y diaceturia g) Hiperleucocitosis sangunea h) pH sanguneo bajo (- 7,30) Otros autores Hiperosmolaridad por hiperglucemia

En el diabtico
Se adhieren: - Coma por hipoglucemia: por tratamiento con insulina o hipoglucemiantes orales - Coma por hemorragia o reblandecimiento cerebral

Coma Hipoglucmico
Antecedente de inyeccin de insulina Falta de glucosuria y signos de cetosis en la orina Sudores profusos en lugar de sequedad en la piel Leucopenia con frecuencia

 Descenso acentuado de la glucemia (x uso de insulina o hiperinsulismo determinado por adenoma o carinoma de los islotes de Langerhans descargan en la sangre cant. exageradas de insulina.

 2 Coma Urmico:

Depende del estado de acidosis por insuficiencia renal a) Pupilas miticas b) Respiracin de Kussmaul c) Bradicardia d) Lengua seca rojiza e) Hipertensin Arterial f) Manifestaciones neurolgicas de tipo motor
(convulsiones, Mioclonas multifocales, paresias y asimetra de reflejos)

g) Hipotermia h) Aliento amoniacal i) Hiperazoemia j) Descenso del pH srico y de la reserva alcalina

 3 Coma Heptico: Se debe a insuficiencia heptica por hepatopatas difusas o a la anastomosis entre la circulacin porta y la general a) Elevacin de amoniaco en la sangre y encfalo. b) Hemorragias gastrointestinales, infecciones o dietas ricas en protenas (aum. De concentraciones de amoniaco)

c) Ictericia d) Transtornos de conducta o psquicos (precoma) e) Temblor a hiper extender dedos (asterixis) f) Pupilas pequeas c/ reaccin a la luz g) pH srico elevado h) Convulsiones

 4 Coma Hipoosmolar: Se modifica el equilibrio electroltico Provocado por varias enfermedades: - Sndrome de Schwartz Bartter - Deshidratacin - Insuficiencia suprarrenal - Nefropatas

Precedido por: asterixis, Mioclonas o convulsiones generalizadas.

 5 Coma Hiperosmolar: Diabticos o no c/ quemaduras graves: - Hiperglucemia intensa estado estuporoso - Gran deshidratacin - Intensa poliuria - Glucosuria - Hiperosmolaridad - Transtornos neurolgicos (hipertona mm,
hiperreflexia, convulsiones, nistagmus)

- Se corrige con rehidratacin e insulina

 6 Coma Hipercalcmico: Por hiperparatiroidismo o como manifestacin paraneoplsica - Estupor o finalmente coma - Precedido de manifestaciones psquicas (ideas delirantes)

 7 Coma Hipocalcmico: Estupor Coma Irritabilidad y tetania 8 Coma Hipercpnico: Acidosis respiratoria: estupor y coma Hipoxia asociada 10% de Px edema de papila Asterixis y mioclonas

 9 Comas Endcrinos: Por enfermedad de Addison o hipotiroidismo - Flaccidez mm - Ausencia de reflejos osteotendinosos - Edema de papila - Hipotermia (temp. Corporal entre 32 y 32,5) - Hipoventilacin e hipercapnia

COMAS EXGENOS O TXICOS

Sustancias txicas como xido de carbono, alcohol metlico y etilico, etilenglicol, etc.

Coma alcoholico: alcoholemia sobrepasa 3gr por mil. Px palidece y sus pupilas pueden dilatarse y hacerse perezosas a la accin de la luz; hiperpnea acentuada, visin borrosa o ceguera.

 Coma opiceo: pupilas miticas que se contraen ante una luz intensa. Disminucin de la frecuencia respiratoria y apnea.
Coma barbitrico y por drogas sedantes y psicotrpicas: apariencia de sueo normal, respiracin superficial, miosis inconstante y a veces reemplazada por midriasis, abolicin de los reflejos tendinosos e hipotona, hipertermia y eritemas cutneos, sudor y a veces convulsiones o delirio.

COMAS INFECCIOSOS
Meningitis agudas y subagudas. Puede sobrevenir como terminacin de enfermedades agudas o crnicas: paludismo, tuberculosis. Procesos atribuidos a una respuesta del encfalo a un invasor viral causante de varicela, rubeola, sarampin, etc.

 Coma depasse Se presenta en ciertos traumatismos graves y enfermedades terminales; las funciones vegetativas se mantienen por un tiempo mediante medios articficiales.

Criterios para certificar una muerte cerebral

Ausencia de captacin y respuesta a estmulos externos aplicados

Ausencia de movimientos o respiracin fuera del respirador.

Ausencia de reflejos EEG trazo basal con un lapso de 24 hrs. Ausencia de hipotermia o de empleo de medicamentos depresores del SNC.