FASCIAS Y PERITONEO DE PELVIS

Dr. Jos F. Hernndez Medina

PISO PLVICO
Separa la cavidad del perin. Est formado por msculos y fascias: Elevador del ano, es el componente ms grande del diagrama plvico, junto al msculo coccgeo por detrs. La membrana perineal, (hoja facial delgada, triangular que llena el espacio entre los brazos del arco pblico y posee un borde posterior libre.) y los msculos de la bolsa perineal profunda.

El piso es soportado anteriormente por :

CAVIDAD PLVICA
Delimitada por el peritoneo que proviene del que cubre la cavidad peritoneal.

Las vsceras se localizan en la lnea media de la cavidad.

La vejiga es anterior y el recto posterior. En la mujer, el tero se encuentra entre la vejiga y el recto. Otras estructuras, como los vasos y los nervios, corren profundamente al peritoneo asociado con las paredes plvicas y sobre el lado contrario de las vsceras plvicas.

FASCIAS PLVICAS
La fascia en la cavidad plvica cubre todas las paredes, recubre las bases de las vsceras plvicas y forma las vainas alrededor de los vasos y nervios que cursan medialmente desde las paredes para alcanzar las vsceras en la lnea media.

Esta fascia plvica es una continuacin del tejido conectivo extraperitoneal encontrado en el abdomen.

Presenta variaciones tanto en la mujer como en el hombre.

Fascia plvica en la mujer

En la mujer, el septum recto vaginal separa la superficie posterior de la vagina del recto. Las condensaciones de las fascias forman ligamentos que se extienden desde el crvix a la pared plvica anterior, ligamento pubocervical; lateral, ligamento cervical transverso o cardinal; y posterior, ligamento terosacro. Todos los ligamentos conjuntamente con la membrana perineal, el msculo elevador del ano y el cuerpo perineal - estabilizan el tero en la cavidad plvica. Los ms importantes: ligamentos cardinales o cervicales transversos, se extienden lateralmente a cada lado del crvix y la bveda vaginal hasta la pared plvica relacionada.

FASCIA PLVICA EN EL HOMBRE

En el hombre, la condensacin de fascias alrededor de las regiones laterales y anterior de la prstata (fascia prosttica) contiene y rodea el plexo venoso prosttico y se continua posteriormente con el septum rectovesical, el cual separa la superficie posterior de la prstata y la base de la vejiga del recto.

PERITONEO PELVICO
Es continuacin del peritoneo abdominal. En la pelvis, el peritoneo plvico cae sobre las vsceras plvicas en la lnea media, formando: Bolsas entre las vsceras adyacentes. Hojas y ligamentos entre las vsceras y las paredes plvicas.

Anteriormente, las hojas umbilicales medial y mediana del peritoneo cubren los remantes embriologicos del uraco y las A. umbilciales, respectivamente.
Por detrs, el peritoneo cae sobre el tercio superior del recto, pero solo la superficie anterior del tercio medio del recto esta cubierta por peritoneo, el tercio inferior del recto, no.

Peritoneo plvico en la mujer

En la mujer, el tero crece entre la vejiga y el recto, y las trompas se extienden desde la superficie superior del tero a las paredes plvicas laterales. Como consecuencia, una profunda bolsa vesico-uterina se produce anteriormente entre la vejiga y el tero y una profunda bolsa recto uterina se produce posteriormente entre el tero y el recto. Las arterias uterinas cruzan los urteres en la base del ligamento ancho. Dos hojas ms se producen; la recto uterina a cada lado cerca de la base de la bolsa recto-uterina; y los ligamentos terosacro, los cuales son una condensacin de la fascia plvica que se extiende desde el crvix a la pared plvica posterior.

Peritoneo plvico en el hombre

En el hombre, el peritoneo plvico cae sobre el tope de la vejiga hacia el polo superior de las vesculas seminales y luego se reflejan hacia la superficie lateral y anterior del recto. Una bolsa rectovesical se produce entre la vejiga y el recto.

Vsceras de la pelvis

RECTO

Porcin terminal del I.G. Longitud: 15 16 cm. Limite superior: unin rectosigmoidea 3 S. (termino de meso) Limite inferior: conducto anal lnea anorrectal lnea pectnea. No tiene tenias, ( long. Externo) no haustras, ni apndices epiplocos. Capas: Serosa, Muscular (cile), Submucosa, mucosa.

MORFOLOGIA EXTERNA E INTERNA

Forma de ampolla y se describe dos curvas:

- Flexura sacra (retroperitoneal o intrapelvica) va hacia adelante y es cncava. - 1/3 superior - Flexura perineal (extraperitoneal o extrapelvica): es la mas caudal, se sita hacia adelante y es convexa. 2/3 inferior.

Cruza el elevador del ano, hasta el final se le denomina ano.

Ampolla rectal: ensanchamiento inferior del recto que se forma al cruzarse con el m. Elevador del ano.

Pliegues transversos del recto:

Superior Medio o korhlausch (marca el final del instestino posterior e inicio de la cloaca (embrionario). Inferior. Pliegues longitudinales: columnas anales. Entre columna y columna se forman unos repliegues: los senos anales.

La lnea que une el final de los senos anales lnea pectnea (marca el final de mucosa intestinal e inicio de la piel) Lnea blanca es la lnea que marca el final del ano.

Vlvulas DE HOUSTON: IZQUIERDAS (2) SUP.INF. DERECHA ( 1) MEDIA.

2.- Porcin perineal: Detrs: elevador del ano y el esfnter. Laterales: con el elevador ano y la fosa isquiorrectal. Delante: - hombre: parte inferior vejiga, vesculas seminales, cond. Deferentes, extremo del urter y prstata (fascia rectovesical) - Mujer: parte inferior vagina.

CONDUCTO ANAL

Conducto anal: 2-3 cm. Comienza en el extremo terminal de la ampolla rectal, cuando se estrecha en el suelo plvico. Termina como el ano despus de atravesar el perin. Al atravesar el suelo plvico esta rodeado por los esfnteres anales interno y externo que normalmente lo mantienen cerrado. Presenta capas: serosa, mucular, submucosa y mucosa. Musculos que regulan apertura y cierre del ano: M. esfinter interno del ano: involuntario y el M. Esfinter externo del ano: procion profunda, superficial y subcutanea.

IRRIGACIN DEL RECTO

IRRIGACIN DEL RECTO:

- A. Rectal superior ( A.M.I) desde linea pectinea hacia arriba. - A. Rectal media (iliaca interna): capa muscular. - A. Rectal inferior: (pudenda interna). Desde la linea pectinea hacia abajo. - A. Sacra media (aorta) cara posterior.

RETORNO VENOSO DEL RECTO:

- V. Rectal superior -V.M.I Esplenica

Porta. - V. Rectal media Iliaca interna.

- V. Rectal inferior Pudenda interna

Iliaca interna. - hay anastomosis entre los sistemas venosos sup. Medio e inf.

INERVACIN - SIMPATICA: N. Esplacnicos lumbares ganglio mesenterico inferior ramas al plexo mesenterico inferior ramas al recto donde se forma: plexo recta superior y plexo hipograstrico superior. Plexo hipograstrico inferior plexo rectal medio e inferior.

- PARASIMPATICA
N. esplacnicos pelvicos - VOLUNTARIA: N. Pudendo N.

Hemorroidal inferior.

Vsceras Aparato urinario

LOS URETERES. LA VEJIGA URINARIA. LA URETRA.

URTERES

Tubos musculares de 25 a 30cm de long.

Comunican los riones con la vejiga, drenan productos elaborados (orina) Son estructuras retroperitoneales: sup (abdomen) y inf. (pelvis) Abandonan el abdomen y penetran la pelvis menor, atravesando Estrecho superior de la pelvis Cruza anterior a la bifurcacin de la arteria iliaca comn (ureter pelvico) Continua a lo largo de la pared y el suelo de la pelvis para introducirse en la base de la vejiga. El extremo inferior de cada ureter esta rodeado por el plexo venoso vesical.

En la pelvis el urter es atravesado por

El conducto deferente en los varones La arteria uterina en las mujeres

IRRIGACION DEL URETER PELVICO

- Ramas de A. iliaca comun.

- Ramas A. iliaca interna - Ramas de A. uterina (rama A.I.I).

- Ramas de A. vesical inferior (rama A.I.I

INERVACIN: Plexo autnomos adyacentes (renal, artico, hipogstrico superior e inferior.

VEJIGA URINARIA
Receptculo musculo-membranoso - Recoger la orina y expulsar al exterior (contraccin muscular). Situada en la excavacin plvica, por detrs del pubis - Regin hipogstrica mujer mas baja que el hombre y mas anterior. Por arriba del suelo plvico (mantiene en posicin), fijada por el peritoneo.

Medios de fijacin vejiga

La vejiga esta mantenida en su posicin: 1.- uretra y prostata (rganos fijos) 2.- uraco y cordones fibrosos de las A. umbilicales que desde su vertice van al ombligo (lig. Superiores). 3.- lig. Anteriores o pubovesicales (parte anteroinferior-cara posterior del pubis) 4.- peritoneo.

Forma y dimension

Feto: forma prolongada. Adulto: globulosa u ovoide. varia si esta llena o vacia. Estado de vacuidad: dos apectos: 1.- tipo esferico . 2.- aplanado (+ fcte). Estado de plenitud: ovoide. Dimensiones: vertical 11-12 cm, transversal 8-9 cm. A-P 6-7 cm CAPACIDAD: 150-250 gr.

CONFIGURACIN EXTERNA
Vejiga ovoide presenta: 1.- cara anterior: se extiende en altura, desde lig. Pubovesicales hasta vrtice. Entre vejiga y pared abdominopelviana: Espacio prevesical (forma triangular) presenta: Vrtice: relacin con ombligo. Base: suelo de la pelvis. Pared anterior: abdomen (p. anterior) y pelvis. Pared posterior: aponeur. umbilicoprevesical

Bordes laterales: ombligo a escot. citica.

2.- cara posterior: recto (hombre) tero y lig. Anchos (mujer). Separada por fondo de saco peritoneal.

3.- caras laterales: cubierta por arriba y libre por abajo.

Porcion peritoneal: asas intestinales Porcion infraperitoneal: paredes laterales de la pelvis (elevador del ano y obturador interno)

4.- vrtice (polo vesical): uraco. 5.- base: se extiende desde el orificio post. Uretra hasta fondo de saco vesicorrectal o vesicouterino. Relaciones:

Hombre: prstata, ves. Seminales, conductos deferentes y recto.

Mujer: cuello uterino, pared posterior vagina.

CONFIGURACIN INTERIOR
Base: 1.- triangulo de lieutaud: 2.- fondo o bajo fondo de la vejiga vrtice: depresin conducto del uraco.

IRRIGACIN
provienen de las arterias ilacas internas: 1-. A. vesicales superiores (irrigan las porciones anterosuperiores) 2-. A. vesicales inferiores (en los varones, llegan al cuello y fondo vesicales) 3-. A. vaginales (en la mujer, emite ramificaciones a las porciones posteroinferiores) 4-. A. obturatriz 5-. A. gltea inferior

INERVACION
- N. Esplcnicos de la pelvis: Motor del detrusor e inhibitorio del esfnter interno.

- Fibras simpticas T11-l2

URETRA

Comienza en la base de la vejiga y termina con una abertura al exterior en el perin Su trayecto es diferente en mujeres y hombres

Vsceras Aparato urinario

Uretra femenina:
Es corta (4cm de longitud). Trayecto curvado a travs del suelo plvico. Atraviesa el espacio perineal profundo y la membrana perineal y se abre en el vestbulo entre los labios menores. Abertura anterior a la abertura vaginal Su cara inferior esta unida a la superficie anterior de la vagina En su extremo inferior presenta dos glndulas mucosas parauretrales o glndulas de Skene que drenan mediante un conducto en el borde lateral de orificio uretral externo.

Vsceras Aparato urinario

Uretra masculina Es larga (20 cm.) y se dobla varias veces en su trayecto Comienza en la base de la vejiga Atraviesa en sentido inferior la prstata Pasa por el espacio perineal profundo y la membrana perineal Entra inmediatamente en la raz del pene Curvaturas Al salir del espacio perineal profundo se dobla hacia delante Al pasar de la raz al cuerpo del pene se dobla en sentido inferior (cuando el pene esta flcido, durante la ereccin desaparece)

IRRIGACIN DE PRSTATA

Vsceras Aparato urinario

Uretra masculina, porciones. 1) Preprosttica: Mide 1 cm. de longitud. Va de la base de la vejiga hasta la prstata. Se relaciona con el esfnter uretral interno. Su contraccin impide el movimiento retrogrado del semen hacia la vejiga. 2) Prosttica:

Mide 3 a 4 cm. de longitud. Esta rodeada por la prstata. La luz de la uretra esta marcada por un pliegue de mucosa longitudinal en la lnea media (cresta uretral). La depresin a cada lado de la cresta es el seno prosttico donde desembocan los conductos de la prstata. A la mitad de su trayecto la cresta uretral aumenta de tamao para formar una elevacin circular (colculo seminal) En el centro se abre un fondo de saco ciego, el utrculo prosttico (el homologo de tero en las mujeres) A cada lado de este se encuentra la abertura para el conducto eyaculador.

Vsceras Aparato urinario

3) Membranosa Es estrecha y atraviesa el espacio perineal profundo Esta rodeada por el msculo esqueltico del esfnter externo de la uretra 4) Esponjosa Rodeada por tejido erctil del pene (cuerpo esponjoso) Aumenta de tamao para formar un bulbo en la base y la fosa navicular al final del pene Las dos glndulas bulbouretrales del espacio perineal profundo se abren en el bulbo de la uretra esponjosa Su orificio externo es una hendidura sagital en el extremo del pene

PROSTATA
GENERALIDADES Esta situada profundamente en la excavacin plvica.

Por debajo de la vejiga, por encima de la aponeurosis perineal media, detrs de la snfisis pubica y delante de la ampolla rectal. Tiene una forma de castaa, en realidad es cnica y aplastada. Pesa en el adulto 20 a 25 gr, mide 28 a 30mm de altura ,40mm de ancho, y 25mm de espesor. Es de color rojizo, de consistencia firme y elstica al tacto.

Relaciones de la prstata
INTRINSECAS: - uretra. - conductos eyaculadores.

- utrculo prosttico.
EXTRINSECAS: - 4 caras: anterior (mira la snfisis), posterior (recto) y laterales (elevador del ano y sus aponeurosis). - base: tres zonas; anterior (cuello vejiga) media (lbulo medio), posterior (ves. Seminales, cond. Deferentes y cond. Eyaculador)

- vertice: uretra membranosa.

CONSTITUCIN ANATOMICA
Se divide en dos lobulos laterales y un lobulo medio. Zonas de la prstata se pueden distinguir varias zonas, pero las ms importantes ecogrficamente son: 1.- Estroma fibromuscular; se extiende posterolateralmente y forma la cpsula. 2.- La zona transicional, prxima al verum montanum y al tejido glandular periuretral. 3.- La zona central, que rodea a la zona de transicin. 4.- La zona perifrica o marginal.

IRRIGACIN DE LA PRSTATA

Ramas de la Arterias de la iliaca interna., en especial las a. vesicales inferiores, a. rectal media y pudenda interna.

INERVACIN
EMANAN DEL GANGLIO HIPOGSTRICO. RAMOS NACIDOS DE LOS TERCERO Y CUARTO

PARES SACROS QUE SE MEZCLAN CON RAMOS DE LOS PLEXOS HIPOGSTRICOS.