LITIASIS INTRAHEPATICAS

Pablo Toral

INTRODUCCIN
Muy frecuente en sudeste asitico (1015% de ptes sometidos a ciruga biliar por litiasis). Se cree en relacin con infeccin por parsitos o bacterias que condiciona estenosis de radicales biliares intrahepticos. Incidencia mucho menor en Europa. Se asocia a elevada morbilidad (20-30%) y mortalidad (1-10%).

ETIOPATOGENIA
Dos posibles orgenes:
Primarios (formacin intraheptica): se suelen asociar a estenosis o dilataciones (a veces por enfermedad subyacente: Caroli, colangitis esclerosante, colangiocarcinoma, iatrognicas) Secundarios (emigrados desde la vescula o coldoco): empedrado de la va biliar principal y posterior migracin a radicales intrahepticos.

PRESENTACIN CLNICA
Lo ms frecuente: clico biliar persistente, colangitis leve. Formas graves:
Colangitis supurativa. Hemobilia. Abscesos hepticos mltiples. Cirrosis biliar secundaria con HTPortal. Fallo heptico agudo. Colangiocarcinoma.

DIAGNSTICO
Analtico: ictericia obstructiva, colostasis. Pruebas de imagen:
Ecografa TC abdominal Colangio-RMN Ecoendoscopia?

CPRE, PTC?

TRATAMIENTO
En los casos secundarios, sin estenosis ni enfermedad heptica subyacente, en ocasiones pueden ser extraidos por coledocotoma o incluso por abordajes endoscpicos o radiolgicos. En los casos primarios (asociados a estenosis, dilataciones o enfermedad heptica subyacente) la reseccin heptica es la tcnica de eleccin.

TRATAMIENTO
Indicaciones de reseccin heptica:
Lbulo atrfico secundario a infecciones de repeticin Clculos limitados a un segmento o a un lbulo Enfermedad asociado (Caroli, colangioCa, estenosis,)

Se aconseja derivacin biliar asociada o Kehr para posibles accesos posteriores. En la litiasis intraheptica bilateral est descrita la hepatectoma izquierda y la dilatacin y extraccin de los clculos del lado derecho, reconstruyendo con Y de Roux al heptico derecho.

CASO CLNICO 1
Paciente varn de 59 aos Colecistitis aguda en Nov 07 con tratamiento conservador. En seguimiento en consultas de Ciruga.
Asintomtico Analtica sin alteraciones Ecografa abdominal: Se observa la presencia de litiasis en ramas biliares intrahepticas derechas. Coldoco y resto de la via biliar intraheptica de calibre normal.

TC ABDOMINAL

segmento VI, dilatacin segmentaria de la via biliar intrahepatica

COLANGIO-RMN

COLANGIO-RMN

COLANGIO-RMN

COLANGIO-RMN
Dilatacin segmentaria / pequea coleccin biliar (aproximadamente 15x27mm de dimetro), con defectos de repleccin en su interior que valorados en correlacin con exploracin ecogrfica previa, son sugestivos de litiasis.

INTERVENCIN QUIRRGICA
Colecistectoma. Bi-segmentectoma heptica VI-VII. AP: litiasis intraheptica mltiple (0.2-0.6 cm), colestasis heptica. Postoperatorio sin incidencias salvo retencin aguda de orina. Alta al 7 da postoperatorio. 4 meses de seguimiento en consultas, paciente asintomtico.

CASO CLNICO 2
Paciente varn de 73 aos AP: brucelosis hace 20 aos, fumador, ulcus duodenal. Ingreso en Digestivo por fiebre y dolor en HCD. Analtica: aumento enzimas colestasis y citolisis. Ecografa: dilatacin de va biliar intraheptica en ambos lbulos, heptico comn dilatado con coledocolitiasis y colelitiasis.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Colangio-RMN: muy artefactado. Va biliar intra y extraheptica dilatadas. Coledocolitiasis. ERCP: coldoco dilatado con litiasis. Esfinterotoma y papiloplastia con baln. Extraccin de clculos.

EVOLUCIN
El paciente persiste con molestias abdominales y febrcula tras ERCP, por lo que se repite ecografa abdominal: coldoco con abundante contenido en su interior. Empeoramiento clnico. Sepsis de origen biliar post-ERCP (hemocultivos positivos para bacilos G- y cocos G+) Se decide drenaje biliar externo: moderada dilatacin de la via biliar intra y extrahepatica por la presencia de mltiples litiasis en coldoco y via biliar intrahepatica izda . Bilis purulenta. Paso parcial de contraste a duodeno por papila.

Colangio trans-PTC

Litiasis intraheptica en va izquierda

Coledocolitiasis

Defecto de replecin en rama portal izquierda, en relacin con trombosis portal.

TC ABDOMINAL
Captacin heterognea del hemihgado izdo con realce periportal en relacin con colangitis.

INTERVENCIN QUIRRGICA
Incisin en J en hipocondrio derecho Atrofia de lbulo izquierdo heptico secundaria a trombosis portal Colecistectoma Ligadura de las arterias hepticas izquierda y media. Diseccin de la vena porta izquierda que se encuentra trombosada hasta la bifurcacin. Diseccin y ligadura de la vena supraheptica izquierda. Hepatectoma izquierda (S. II, III y IV). Apertura de la va biliar, litiasis mltiples en va biliar principal y heptico izquierdo. Reseccin de la va biliar extraheptica. Seccin de la porta izquierda y trombectoma proximal. Hepaticoyeyunostoma en Y de Roux al conducto heptico derecho.

EVOLUCIN
3 da postoperatorio Evolucin correcta.