PROFESOR: Q.B.P SAL F.

HERNNDEZ DOMNGUEZ

Las anemias hipoproliferativas que aparecen en las lesiones de la mdula sea son la anemia aplsica, las mielodisplasias (MDS), la aplasia eritrocitaria pura (pure red cell aplasia, PRCA) y la mieloptisis. La anemia de estos procesos es normocrmica, normoctica o macroctica, y se caracteriza por cifras bajas de reticulocitos, pero la anemia no es el nico signo de estos procesos, ni siquiera el principal, por lo que conviene considerarlos como cuadros originados por una hipofuncin medular.

 La anemia aplsica es una pancitopenia vinculada a hipocelularidad de la mdula sea. La anemia aplsica tambin puede ser constitucional: as ocurre en la forma gentica de la anemia de Fanconi, que si bien suele asociarse a anomalas fsicas.

 La mayor parte de los casos de anemia aplsica son idiopticos: la historia y pocas cosas ms distinguen a estos casos de aquellos otros en los que se supone una causa concreta, como la exposicin a un frmaco.

 La anemia aplsica puede aparecer de una forma aparentemente sbita o tener un comienzo ms gradual.

Las hemorragias suelen ser el primer sntoma; el paciente viene notando en los das o semanas anteriores un sangrado fcil con los roces, hemorragias gingivales, epistaxis, perodos menstruales abundantes y petequias.

 Pocas veces el primer sntoma de la anemia aplsica es una infeccin (a diferencia de la agranulocitosis, donde aparecen precozmente faringitis, infecciones anorrectales o una verdadera sepsis).

 En este caso se realiza un hemograma con una bioqumica bsica y reticulocitos, as como un estudio de coagulacin. Estudiaremos el tamao de los eritrocitos, que ser normoctico as como la hemoglobina corpuscular media. Se puede decir que es una anemia normoctica y normocrmica.

Hipocelularidad medular, abundante tejido graso

Los criterios para definir la Anemia Aplsica son:

1. Granulocitos <500/ mm. 2. Plaquetas <20,000/ mm.

3. Reticulocitos inferiores a 1%

La insuficiencia de la mdula sea se debe a una lesin grave del compartimiento celular hematopoytico.

En las imgenes por resonancia magntica (MRI) de la columna vertebral; hay muy pocas clulas portadoras del antgeno CD34, un marcador de las clulas hematopoyticas precoces; y en los estudios funcionales faltan prcticamente del todo las clulas progenitoras primitivas y comprometidas con la hematopoyesis (los ensayos in vitro indican que la reserva de clulas madre ha descendido a 1% de lo normal en el momento de manifestarse un caso grave).

En la anemia aplsica constitucional existe un defecto intrnseco de las clulas madre, ya que las clulas de los pacientes con anemia de Fanconi muestran lesiones cromosmicas y se destruyen al ponerlas en contacto con ciertas sustancias qumicas. La anemia aplsica no se debe aparentemente a un estroma defectuoso ni a la produccin defectuosa de un factor del crecimiento.

La anemia aplsica puede aparecer de una forma aparentemente sbita o tener un comienzo ms gradual. Las hemorragias Lasitud Debilidad Disnea Una sensacin de martilleo en los odos Pocas veces por infeccin

Suele observarse palidez de piel y mucosas, salvo en los casos ms agudos o en los que ya han sido transfundidos. Al principio son raras las infecciones, pero pueden existir si el paciente lleva ya varias semanas con sntomas. Las adenopatas y la esplenomegalia son datos muy atpicos en la anemia aplsica. Las manchas caf con leche y la estatura baja deben hacer sospechar una anemia de Fanconi, y uas caractersticas permiten pensar en una disqueratosis congnita.

Sangre perifrica
Los frotis muestran eritrocitos grandes con plaquetas y granulocitos escasos. El volumen corpuscular medio (mean corpuscular volume, MCV) suele estar aumentado. Se encuentran pocos o ningn reticulocito, y el nmero de linfocitos puede resultar normal o bajo. Cuando aparecen formas mieloides inmaduras hay que sospechar una leucemia o una MDS. Los eritrocitos nucleados sugieren una fibrosis medular o una invasin neoplsica de la mdula sea; las plaquetas anormales indican la destruccin perifrica de las mismas o una mielodisplasia.

Mdula sea
La mdula sea se obtiene fcilmente por aspiracin, pero tiene un aspecto diluido en el frotis, y las muestras de biopsia que contienen grasa a simple vista pueden tener un aspecto plido en el momento de obtenerlas; una puncin blanca sugiere fibrosis o mieloptisis. En la aplasia grave, las extensiones de la muestra aspirada ofrecen slo eritrocitos, linfocitos residuales y clulas del estroma; para estudiar la celularidad es mejor la biopsia, que debe tener >1 cm de largo, y el examen microscpico muestra que est formada principalmente por grasa, mientras que las clulas hematopoyticas ocupan <25% del espacio medular.

Hay pacientes con formas de gravedad moderada, segn los recuentos sanguneos, en los que las biopsias de la cresta ilaca muestran una mdula vaca, mientras que en casos ms graves se encuentran "focos activos" de hematopoyesis.

Estudios complementarios
En los nios y en los adultos jvenes hay que estudiar la sangre perifrica en busca de roturas cromosmicas, utilizando diepoxibutano (DEB) o mitomicina C para descartar la anemia de Fanconi.

El diagnstico de anemia aplsica suele ser fcil de establecer, y se basa en la coincidencia de una pancitopenia con una mdula sea vaca y con grasa. El diagnstico se puede sospechar por los antecedentes familiares, por los recuentos sanguneos anormales desde la niez o por la presencia de anomalas anatmicas asociadas.

La anemia aplsica adquirida grave se puede curar reponiendo las clulas hematopoyticas que han desaparecido (y restableciendo el sistema inmunitario) con un trasplante de clulas madre, o puede aliviarse inhibiendo el sistema inmunitario hasta que se recupere la funcin medular residual del paciente. Hay que interrumpir los contactos con cualquier frmaco o sustancia qumica sospechosa; pero es rara la recuperacin espontnea de un descenso profundo de los recuentos celulares sanguneos.

Trasplante de mdula sea

sta es la mejor solucin para un paciente joven que cuenta con un hermano donante completamente histocompatible. La supervivencia a largo plazo de los nios tratados con un trasplante alognico obtenido de hermanos totalmente compatibles es, aproximadamente, de 80% o ms. La morbilidad y la mortalidad del trasplante son mayores en los adultos, debido principalmente a que aumenta el riesgo de enfermedad de injerto contra hospedador y de infecciones graves. El rechazo del injerto era antiguamente un factor importante para el pronstico del trasplante de mdula sea en la anemia aplsica.

Inmunodepresores
Utilizando exclusivamente ALG o globulina antitimocito (antithymocyte globulin, ATG) se obtienen recuperaciones hematolgicas aprox. en 50% de los pacientes (con independencia de la transfusin y mientras la cifra de leucocitos sea suficiente para evitar las infecciones). Si se aade ciclosporina a la ALG o a la ATG, el porcentaje de respuestas se eleva alrededor de 70%, y mejora en particular el pronstico de los nios y de los pacientes con neutropenia intensa. En la actualidad, el tratamiento habitual de los pacientes graves consiste en la administracin simultnea de ambos frmacos. La respuesta hematolgica guarda mucha relacin con la supervivencia.