Enfermedades Pulmonares y Embarazo

Dr. Julio Lau de la Vega

Ginecologa y Obstetricia Hospital General San Juan de Dios

CAMBIOS FISIOLGICOS
Tracto respiratorio superior
Mucosa de nasofaringe hipermica y edematosa, hiperproduccin de moco.
Taponamiento nasal Epistaxis Tos crnica

Cambios mecnicos
Angulo subcostal aumenta de 68o a 103o. Dimetro transverso trax aumenta 2cm. Circunferencia torcica aumenta 5 a 7 cm. Nivel del diafragma aumenta 4 cm.

CAMBIOS FISIOLGICOS
Volumen y funcin pulmonar
Elevacin del diafragma disminuye el volumen de los pulmones en reposo.
Capacidad pulmonar total en 5%. Capacidad residual funcional en 20%.

Capacidad residual funcional

Volumen residual y volumen de reserva espiratoria estn disminuidos.

Capacidad inspiratoria aumenta 5 a 10%. Capacidad vital no cambia.

CAMBIOS FISIOLGICOS
FEV1 y relacin FEV1 con capacidad vital no cambia.
Hiperventilacin crnica debido a la progesterona.
Aumento del 30 a 40% en volumen corriente en la ventilacin por minuto. FR no cambia.

CAMBIOS FISIOLGICOS
Intercambio de Gases
Aumento de 50 a 70% en ventilacin alveolar. Aumento de PAO2 y disminucin PACO2. PaCO2 disminuye por la hiperventilacin.
Aumenta gradiente de CO2 entre feto y madre. Facilita transferencia de CO2 de feto a madre. Alcalosis respiratoria. Compensacin renal parcial con excrecin de bicarbonato.

Aumenta PaO2. Gradiente alveolo arterial [P(A-a)O2] aumenta ligeramente. Aumenta captacin y consumo de oxgeno.

ASMA
Inflamacin crnica de la va area, con sensibilidad creciente de la misma a estmulos variados y una obstruccin total o parcialmente reversible de la va area.
Complica 4-8% de los embarazos.

Diagnstico
Sntomas persistentes de dificultad respiratoria, tos y produccin de esputo.
Historia de sntomas y espirometra. Mejora el FEV1 despus de administrar 2 agonistas inhalados. No se utiliza prueba con metacolina en el embarazo.

Clasificacin de Severidad del Asma

Asma Leve Intermitente
Sntomas dos veces por semana o menos. Sntomas nocturnos dos veces por mes o menos. PEFR o FEV1 80% o ms de lo esperado, variabilidad menos del 20%.

Asma Leve Persistente

Sntomas ms de dos por semana pero no diario. Sntomas nocturnos ms de dos veces por mes. PEFR o FEV1 80% o ms de los esperado, variabilidad de 20 a 30%.

Clasificacin de Severidad del Asma

Asma Moderada Persistente
Sntomas diarios. Sntomas nocturnos ms de una vez por semana. PEFR o FEV1 > 60% pero < 80% de lo esperado, variabilidad ms de 30%. Se requiere medicacin regular para controlar los sntomas.

Asma Severa
Sntomas continuos y frecuentes crisis que limitan los niveles de actividad. PEFR o FEV1 60% o menos de lo esperado, variabilidad ms de 30%. Uso regular de corticosteroides orales para controlar los sntomas.

Efectos del Asma

Aumento Materno:
Preeclampsia Cesrea Crisis asmticas RPMO

Aumento perinatal:
Mortalidad Prematuridad Bajo peso al nacer Hipoxia, asfixia Hipoadrenalismo Toxicidad por teofilina

TRATAMIENTO
Adecuada oxigenacin del feto previniendo los episodios de hipoxia maternos.
Manejo eficaz se fundamenta en 4 parmetros.

TRATAMIENTO
Parmetros objetivos para la valoracin y el seguimiento
FEV1 es la mejor medida de la funcin pulmonar. PEFR se correlaciona con FEV1.
Fcil de realizar con flujmetros. Automonitorizacin del paciente. Ayuda a detectar signos precoces para iniciar terapia a tiempo.
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TRATAMIENTO
Prevencin o control de los factores desencadenantes.
Limitar exposiciones ambientales adversas. Irritantes y alergenos que provocan sntomas tambin aumentan inflamacin e hiperreactividad.
Usar protectores plsticas para colchn y almohadas. Lavar semanalmente la ropa de cama con agua caliente. Control del epitelio de las mascotas. Control de cucarachas. Evitar el humo del tabaco. Disminuir el crecimiento de caros y hongos reduciendo la humedad. No estar en la casa cuando se est limpiando.

TRATAMIENTO
Educacin del paciente
Importante control por el bienestar fetal. Prevencin de desencadenantes y manejo mdico del asma.

Tratamiento farmacolgico
Revertir el broncoespasmo Proteger la va area de estmulos irritantes. Prevenir la respuesta pulmonar e inflamatoria a la exposicin alergnica. Solucionar el proceso inflamatorio para mejorar el funcionamiento de una va area reducida e hiperreactiva.

FARMACOTERAPIA
Corticosteroides inhalados Agonistas Beta2 inhalados Cromoln Teofilina Moderadores de la va de Leucotrienos. Corticosteroides orales

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Terapia escalonada para tratamiento farmacolgico

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Prenatal
Historia clnica
Presencia y severidad de los sntomas. Episodios nocturnos. Nmero de das de trabajo perdidos. Tabaquismo. Medicamentos para el asma.

Visita cada 2 semanas y semanal a partir de la semana 36.

Severidad, frecuencia y asma nocturno. FEV1 o PEFR Medicamentos Ingreso al hospital y visitas a urgencia por crisis asmticas.

Prenatal
Usar mnima dosis de medicacin.
PEFR en maana y despus de comer. USG y NST
Viabilidad, anatoma, crecimiento, lquido. Conteo de movimientos fetales.

Labor y Parto
No interrumpir medicacin.
PEFR al ingreso y cada 12 horas. Hidratacin y analgesia. Si ha utilizado corticosteroides sistmicos iniciar hidrocortisona durante dilatacin y 24h post parto.

PEG2 o PEG1 pueden utilizarse. PGF2alfa, metilergonovina, indometacina y meperidina producen broncoespasmo.
Fentanil mejor analgsico que meperidina. Ketamina previene broncoespasmo.

NEUMONIA
Causa ms frecuente de muerte materna por infeccin de origen no obsttrico. Mortalidad 0% a 4%.
Aumenta el riesgo de parto prematuro, restriccin del crecimiento intrauterino y muerte perinatal.

NEUMONIA
Streptococcus pneumoniae es el ms frecuente. Haemophilus influenzae. Virus, Legionella o Mycoplasma difcil de estimar.

NEUMONIA
H. influenzae
Inicio agudo. Fiebre, escalofros, tos productiva y purulenta, y patrn lobar en la placa de trax. Consolidacin con broncograma areo, ms frecuente en lbulo superior.

Neumococo
Esputo herrumbroso, Diplococos grampositivo en gram. Consolidacin asimtrica con broncograma areo en la placa de trax.

NEUMONIA
Klebsiella pneumoniae
Bacilo gramnegativo causa extensa lesin tisular con broncograma areos, derrame pleural y cavitaciones radiolgicas.

Staphylococcus aureus
Pleuritis, dolor de pecho, esputo purulento y consolidacin sin broncograma areo.

Neumona atpicas
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae. Inicio gradual, febrcula, esputo mucoide, infiltrado irregular o parcheado.

NEUMONIA
Ingreso a hospital.
Examen fsico, gasometra arterial, placa de trax, tincin gram y cultivo de esputo, hemocultivos.

Iniciar cobertura antibitica emprica.

Administrar oxgeno. PO2 > 70mmHg.

Monitorizar saturacin de oxgeno.

Si afebril 48h y mejora clnica pasar tratamiento a PO y completar 10 a 14 das.

NEUMONIA
Virus Influenza
Virus influenza tipo A. Inicio agudo, incubacin 1 a 4 das. Fiebre alta, catarro, cefalea, malestar, tos. No complicada - auscultacin y RX trax normal. Sntomas > 5 das sospechar complicacin.
Sobreinfeccin bacteriana. Progresar a fallo respiratorio fulminante. Iniciar antibiticos contra patgenos que pueden causar sobreinfeccin (S. aureus, neumococo, H. influenza y bacterias entricas gram negativas).

Cosiderar vacunacin sistmica en 2 y 3 trimestre.

TUBERCULOSIS
Infeccin por va area por Mycobacterium tuberculosis.
90% de paciente la infeccin permanece latente por largos periodos. Tos con esputo, fiebre, hemoptisis, malestar/fatiga y prdida de peso. RX existe infiltrados, cavitaciones y linfadenopata mediastnica. Bacilos alcohol cido resistentes se encuentran en el esputo.

TUBERCULOSIS
Factores de Riesgo
Infeccin por VIH Contacto directo con personas con TB o sospecha. Factores de riesgo mdicos que aumenten el riesgo de enfermedad. Pas con alta incidencia de TB. Condiciones mdicas desfavorables. Bajo nivel socioeconmico. Alcoholismo. Adiccin a drogas va parenteral. Residencia en instituciones sociosanitarias.

TUBERCULOSIS
Diagnstico
PPD
Pacientes con muy alto riesgo, + 5mm.
VIH positivo, RX trax anormal, contacto reciente.

Pacientes con alto riesgo, + 10mm.

Nacidos en pas endmico, drogadictos VIH -, bajos ingresos, condicin mdica de riesgo.

Sin otros riesgo, + 15mm. Si BCG y PPD 10mm.

Sospechar TB

TUBERCULOSIS
Diagnstico
Si PPD positivo
Descartar TB activa
RX trax Adeopata, infiltrado multinodular, cavitaciones, prdida de volumen en los lbulos superiores, retraccin superomedial de las lneas hiliares. E/F, sintomatologa. Esputo

Descartar TB extrapulmonar

TUBERCULOSIS
Tratamiento
PPD+ asintomtico
Profilaxis con isoniacida 300mg da despus del primer trimestre, por 6 a 9 meses.

TB activa
300mg da de isoniacida + 60 mg da de rifampicina. Si resistencia agregar etambutol 2,5g da, y tratamiento por 18 meses.

RN PPD al nacimiento y 3 meses.

Si madre con TB activa iniciar isoniacida 10mg/kg/d.

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EMBOLIA PULMONAR
Disnea Taquipnea Tos Dolor torcico de tipo pleurtico Taquicardia Roce pleural Diaforesis Cianosis Hempotisis Soplo cardaco

EMBOLIA PULMONAR
Auscultacin Pulsioximetra Gases arteriales
PO2 < 85 mmHg

Placa de trax
Atelectasias, derrame pleural, elevacin hemidiafragma. D/C neumona

EKG
Taquicardia sinusal, desviacin del eje a la derecha, S1Q3T3.

EMBOLIA PULMONAR
Ecografa Doppler, pletismografa por impedancia, dplex vascular.
Descartar TVP Si positivo para TVP, tiene EP.

Negativo para TVP pero sospecha

Gammagrafa pulmonar de ventilacin perfusin. Tomografa helicoidal. Angiografa pulmonar.

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EMBOLIA PULMONAR
Tratamiento
Heparina 70U/kg IV por 10 das, TPT doble. Luego heparina SC 7,500 a 10,000 U cada 8 a 12 horas, TPT 1.5 veces. Todo el embarazo. 6 a 12 meses post parto. Post parto puede cambiar a warfarina 5mg/da, INR 2,0 a 3,0. Tambin se puede utilizar heparina de bajo peso molecular. Enoxaparina.