MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL

REPBLICA DE COLOMBIA

DIRECCION GENERAL DE PLANEACION Y ANALISIS DE POLITICA

GRUPO DE SISTEMAS DE INFORMACIN

ASISTENCIA TCNICA PARA LA GESTIN DEL SUBSISTEMA DE INFORMACIN DE PRESTACIONES DE SALUD, EN LOS ENTES TERRITORIALES.

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DIRECCION GENERAL DE PLANEACION Y ANALISIS DE POLITICA

GRUPO DE SISTEMAS DE INFORMACIN

OBJETIVOS
ALINEAR OBJETIVOS UNIFICAR CRITERIOS, PRIORIDADES, ESTRATEGIAS PREPARACION PARA LOS CAMBIOS DEL SUBSISTEMA DE INFORMACIN MEJORAMIENTO EFECTIVO DEL REPORTE CON CALIDAD

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HORA 8:30 9:00 9:00 9:45

TEMA Saludo y presentacin de participantes

RESPONSABLE DDS - participantes Mariela Barrera MPS DDS

AGENDA

Contexto general del Subsistema de Informacin de Prestaciones de Salud: el Proyecto de Mejoramiento 9:45 -10:30 Visin y situacin actual del Subsistema en el mbito departamental 10:30 11.00 CAFE 11:00 12:00 El Subsistema de Informacin de Prestaciones de Salud en las IPS: procesos, responsabilidades, relacin con Pagadores. 12:00 2:00 ALMUERZO LIBRE 2:00 3:00 El Subsistema de Informacin de Prestaciones de Salud en las EPS: procesos, responsabilidades, relacin con Prestadores Rol de las DDS en la Direccin y Vigilancia del subsistema de Informacin de Prestaciones de Salud y estrategias de mejoramiento en IPS y EPS. Cierre primera sesin

Mariela Barrera MPS

Mariela Barrera MPS

3:00 5:00

Mariela Barrera MPS

5:00 5:15

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EL REGISTRO INDIVIDUAL PIEZA CLAVE DEL SISTEMA DE PRESTACIONES DE SALUD

Registro de las atenciones que se prestan a un usuario en cada demanda de servicios.

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RAZN DE SER DEL REGISTRO DE PRESTACIONES DE SALUD

Facilitar la relacin entre prestadores y pagadores: unificando y estandarizando los datos y los soportes de los servicios efectivamente prestados a la poblacin para la cual cada EPS ha contratado.
Los datos de los registros individuales de prestaciones de salud, (RIPS), con todas sus estructuras, se constituye en un subsistema de informacin prioritario para la evaluacin y monitoreo del funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, del comportamiento de las enfermedades y los eventos de salud, los consumos de servicios y de la prctica clnica de los prestadores.

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RELACION CONTRACTUAL: Qu se espera del Registro EPS:

Que el registro refleje con exactitud la prestacin del servicio

contratado, incluido el valor.

Los datos permitan auditar la prestacin de servicios, verificar el cumplimiento de los compromisos contractuales, alimentar la nota tcnica y generar la informacin para la actualizacin del Modelo de Riesgo.

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RELACION CONTRACTUAL: Qu se espera del Registro

IPS
Ventaja para el prestador de soportar sus facturas slo con el registro en medio magntico : si registra cada atencin prestada, ingresa correctamente los datos en el sistema automatizado, garantiza que todas las atenciones prestadas y registradas en la historia clnica hayan sido cargadas al sistema; factura las atenciones y los servicios segn los precios (tarifas) que hayan sido convenidos y genera la facturacin en forma eficiente y consistente.

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SGSSS
Puede contar con informacin suficiente para: Monitorear el cumplimiento de los Planes de Beneficios por las Entidades Administradoras

Vigilar la cobertura de atencin de la poblacin afiliada y pobre no asegurada, identificar inaccesibilidad e inequidades.
Identificar distorsiones del modelo esperado de aseguramiento, que pongan en riesgo la sostenibilidad financiera de las EPS y del Sistema.

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SGSSS
Hacer seguimiento a la nota tcnica del aseguramiento en cada rgimen Soportar los estudios de actualizacin del POS y de clculo del ajuste a la UPC Obtener los indicadores de: cobertura, frecuencia de uso, calidad, resultados de salud.

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CRITERIOS DE CALIDAD DE LOS DATOS

La calidad de los datos del Registro Individual, est relacionada con: La correcta comprensin del sentido y dimensin de los datos en el Sistema de Informacin. El correcto registro de los datos: cumplimiento de reglas de registro La correcta generacin del archivo plano en el cual se transportan los datos La consistencia de los datos en relacin con las reglas del negocio (EPS-Prestador)

Consistencia de los datos en relacin con las reglas del Sistema

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La correcta comprensin del sentido y dimensin de los datos en el Sistema de Informacin. El sentido y dimensin de los datos en la IPS tiene que ver: La garanta de la prestacin de los servicios de salud

Con la utilidad del dato para la evaluacin de la gestin institucional

Con la utilidad del dato para el cobro de la atencin y el cumplimiento de las obligaciones contractuales. Con la utilidad del dato para fines epidemiolgicos (notificacin obligatoria, cobertura de P y P, incidencia y prevalencia de patologas)

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El correcto registro de los datos: cumplimiento de reglas de registro Las reglas del registro de los datos de prestaciones de salud, son de tres tipos: ESTRUCTURA: Tipo de dato Obligatoriedad Longitud Separador de campos CONTENIDO: Valor permitido Referencia cruzada (pertenencia a una tabla, correspondencia en una tabla, consistencia de datos en dos archivos) CONSISTENCIA Duplicados

RELACION PAGADOR PRESTADOR: Fase de contratacin

ESTRUCTURA DEMOGRFICA PERFIL EPIDEMIOLGICO

PAGADOR POBLACION AFILIADA

REGULADOR
PAQUETE DE BENEFICIOS

POS POSS

DEMANDA ESPERADA

PRESTADORES HABILITADOS
PRESTADORES SELECCIONADOS
POBLAC

MODELO DE CONTRATACIN

RED DE SERVICIOS
POBLAC POBLAC

IPS 1

IPS 2

IPS 3

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La concepcin plasmada en la norma, es: RIPS = equivalente a factura Segn la DIAN factura solo hay una; no existe concepto de cuenta de cobro; el nico instrumento para cobrar/pagar bienes o servicios es la factura de cobro.

IPS XXXX NIT XXXX CDIGO HABILITACIN XXX FACTURA N YYYYYY A: EPS ZZZZ FECHAS: Perodo facturado - radicacin

DETALLE

CONCEPTO

CANTIDAD V.UNITARIO

V.TOTAL

VALOR TOTAL DESCUENTO VALOR NETO A PAGAR

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FACTURA APROBADA POR LA DIAN PARA EL SECTOR SALUD

IPS XXXX NIT XXXX CDIGO HABILITACIN XXX FACTURA N YYYYYY A: EPS ZZZZ FECHAS: Perodo facturado - radicacin Por concepto de muchas atenciones a muchos pacientes, o de muchas atenciones a un solo paciente (hospitalizacin)

ENCABEZADO

DATOS QUE CARACTERIZAN EL BIEN O SERVICIO

Causa externa
DIAGNSTICO FINALIDAD ATENDIDO POR VIA DE INGRESO

DETALLE CONCEPTO Consulta de medicina general Cuadro hemtico REGISTRO UNITARIO (Atencin por atencin)
CODIGO V.UNITARIO

VALOR TOTAL DESCUENTO VALOR NETO A PAGAR

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PRESENTACIN DE LOS RIPS ESTRUCTURA DE LOS ARCHIVOS DE 1100108925,HOSPITAL DE MEISEN,60324529,26/12/2004,008EPS,SUSALUDEPS,427,1,CC,52475441,TORRES,VER TRANSFERENCIA

GARA,LUZ,STELLA,30,1,2,12,89,1,25/12/2004,,890201,08,13,7021,,,,1,18000,2000,16000
ARCHIVO DE CONTROL TRANSACCIN USUARIO

ATENCIONES

CONSULTA

PROCEDIMIENTOS

URGENCIAS CON OBSERVACIN

HOSPITALIZACION

RECIEN NACIDO MEDICAMENTOS OTROS SERVICIOS

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LA CUENTA INDIVIDUAL ATENCIN LA CUENTA INDIVIDUAL DEL DE USUARIO

DATOS DE IDENTIFICACIN DEL USUARIO

FECHA ATENCIN
06/04/1994 21/04/1994 10/08/1996 10/08/1996 11/08/1996 . . . 14/10/2004

DX

PRESTADOR
CA ALCZARES

CONSULTA GASTRITIS CONSULTA QUMICA SANG ECG HOSPITALIZACIN . .

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CONTINUIDAD ASISTENCIAL Y DEL ASEGURAMIENTO

ESTRUCTURAS PROCESOS - DATOS

Trazabilidad de la atencin de los ciudadanos en el SGPS:

HOY:

Entidad de Aseguramiento IPS que lo atendi De qu se enferm Qu atenciones recibi

AYER

Registro de cada momento de atencin en el Sistema

CONTINUIDAD DE LA ATENCION

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La correcta generacin del archivo plano en el cual se transportan los datos: Correcta identificacin del archivo Contenga datos Estructura del archivo: - nmero de campos - separador de campos Extensin: que sea TXT

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La consistencia de los datos en relacin con las reglas del negocio (EPS-Prestador)

Correspondencia de la poblacin con la afiliada a la EPS

Correspondencia de las atenciones reportadas con las contratadas Soporte de las atenciones prestadas en la autorizacin Cumplimiento de coberturas, concentraciones, frecuencia, Cumplimiento de tarifas pactadas

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Consistencia de los datos en relacin con las reglas del Sistema Uso de cdigos de diagnstico segn tipo de atencin Aprobacin de las validaciones establecidas por el Ministerio Consistencia de datos del total de atenciones almacenadas en el nivel central.

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SITUACION DEL SUBSISTEMA DE INFORMACION DE PRESTACIONES DE SALUD

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EN LAS EAPB
Las EAPB envan muy irregularmente los datos al Ministerio, y los que envan son de mala calidad. Las EAPB no hacen suficiente exigibilidad del reporte a las IPS porque creen que no tienen las herramientas legales (pese a que la norma es clara en la responsabilidad de las IPS). Las EAPB no tienen un proceso controlado y reconocido como parte de su gestin (hay excepciones)

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EN LAS IPSs
Las IPS no reportan oportunamente y con calidad los registros a las EAPB, porque no son condicin para el pago. Las IPS no cuentan con los aplicativos adecuados Las IPS no tienen procesos controlados y reconocidos de registro de datos y gestin del RIPS (hay excepciones) Falta competencias del recurso humano sobre el registro.

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EN EL MINISTERIO
El equipo tcnico de la gestin de datos insuficiente. Proceso de control a la entrega de datos por las EAPB dbil e incompleto No asistencia tcnica a reportantes

No articulacin en el proceso entre Usuarios Funcionales y equipo tcnico de soporte

Poca confianza de los usuarios en la disponibilidad y alcance de los datos. Se reciban en promedio ao 50 millones de registros

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NO MAS RIPS.

LA DECISION

LOS PROBLEMAS SON RELATIVOS EL CAMINO EST TRAZADO

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PLAN DE MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD,OPORTUNIDAD Y COBERTURA DE DATOS

ACADEMIA PROVEEDORES DE SOFTWARE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES DE BENEFICIOS SUPERINTENDENCIA DE SALUD MINISTERIO DE LA PROTECCION SOCIAL 2014

2013

2012

2011

2010

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COMPONENTES
PLAN DE MEJORAMIENTO 2010 2014

ASISTENCIA TECNICA, CAPACITACION, ACOMPAAMIENTO Y EXIGENCIA AL CUMPLIMIENTO DE RESPONSABILIDADES

GESTION DE DATOS

GESTION DE INFORMACION

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PRIORIDAD: CONTAR CON DATOS CONTROLADOS DEL AO 2009: 1. En el primer semestre del ao, de las EPS del rgimen contributivo y subsidiado que afilian al 80% de la poblacin, correspondientes a: 9 EPS del Contributivo 15 EPS del Subsidiado 2. En el segundo semestre contar con datos calificados del resto de EPS del contributivo y subsidiado, y DDS. 3. Mantener un proceso controlado de recepcin de datos del 2010, en las 24 EPS, que afilian el 80% de la poblacin

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GESTION DE DATOS
REGISTRO

TRANSFERENCIA - FLUJO

VALIDACION

ALMACENAMIENTO

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GESTION DEL REGISTRO DE DATOS EN LA IPS

Modelo estndar de procesos
REGISTRO

Control estadstico al ingreso de datos

Especificaciones funcionales para el software Lineamientos tcnicos para el correcto registro unificacin de codificadores Capacitacin virtual y presencial validaciones estndar y nicas

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FLUJO Y TRANSFERENCIA DE LOS DATOS DESDE LAS IPS

TRANSFERENCIA DE DATOS
REPOSITORIO DE SEGURIDAD

DDS

HOSPITAL SIEMPRE LISTO

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RELACION CONTRACTUAL PRESTADOR - PAGADOR

RIPS

ENTIDAD ADMINISTRADORA DE PLANES DE BENEFICIOS

RIPS

RIPS

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1. Especificaciones tcnicas para la identificacin de medios de envo

Cdigo de la entidad que enva los datos Nombre de la entidad que enva los datos Nmero de remisin de los datos Fecha de la remisin de los datos Nmero del volumen enviado Nombre del responsable del envo Telfono del responsable del envo

Estndar del archivo plano Se aceptarn los archivos planos de datos que cumplan el estndar TXT. Medios magnticos utilizados - Disquete X de 3.5, alta densidad -Disquete XZIP, 120 MB

- CD-ROM, 74 min., 650 MB

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RECEPCIN Y VALIDACION DE DATOS EN LAS EAPB

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PROCESOS
UNIFICACION DEL PROCESO DE RECEPCION: designacin de un responsable de todo el proceso

UTILIZACIN DEL VALIDADOR NICO

IMPLEMENTACIN DEL MDULO DE CONTROL AUTOMTICO DEL PROCESO DE RECEPCIN RETROALIMENTACIN Y ASISTENCIA TCNICA VERIFICACIN DEL CUMPLIMIENTO DEL PROCESO EN LAS IPS: Comunicacin al Ministerio y la Superintendencia.

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RECEPCION DE DATOS POR EL PAGADOR

RIPS IPS
RETROALIMENTACION

VERIFICACIN Identificacin externa

VALIDACIN CALIDAD

CARGUE

Estructura Contenido Consistencia Cobertura Variabilidad intermensual

CONTROL

Oportunidad Consistencia con factura

RANKING DE CUMPLIMIENTO Y CALIDAD

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CONTROL
Estructura: cumplimiento de las especificaciones de los datos en cuanto a longitud, formato, tipo de dato Contenido: valores de las variables, referencia cruzada, consistencia, control de registros duplicados. Coincidencia: entre las atenciones facturadas y las atenciones registradas y reportadas en el archivo plano. Cobertura: verificacin del volumen de registros por tipo de atencin frente a los registros esperados de acuerdo con: estructura de poblacin y frecuencia de uso; modalidad de contratacin. Variabilidad intermensual: comportamiento de los registros (demanda de a poblacin) dentro de rangos de referencia.

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RECEPCION DE DATOS EN EL MINISTERIO

RIPS EAPB
RETROALIMENTACION

VERIFICACIN Identificacin externa

MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL Grupo SI

VALIDACIN CALIDAD

CARGUE

Estructura Contenido Consistencia Cobertura Variabilidad intermensual

CONTROL

Oportunidad Consistencia con factura

RANKING DE CUMPLIMIENTO Y CALIDAD

PUBLICACION

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ALMACENAMIENTO DE DATOS

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GESTION DE INFORMACION

Riesgo Epidemiolgico vs riesgo del aseguramiento??

VERIFICACIN
MINISTERIO DE PROTECCION SOCIAL Grupo SI

ALMACENAMIENTO

Requerimientos de usuarios

INFORMACION

Bodega de datos
SISPRO

PRESTACIONES DE SALUD EN EL SGSSS

RGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO
R. CONTRIBUTIVO

% USUARIOS = N personas atendidas N personas afiliadas % de USUARIOS

R.SUBSIDIADO

% de USUARIOS

% USUARIOS = N personas atendidas N personas afiliadas

REGIMEN CONTRIBUTIVO FRECUENCIA ATENCION DE USO CONSULTAS PROCEDIMIENTOS A. DE URGENCIAS HOSPITALIZACIN

REGIMEN SUBSIDIADO FRECUENCIA ATENCION DE USO CONSULTAS PROCEDIMIENTOS A. DE URGENCIAS HOSPITALIZACIN

R.CONTRIBUTIVO COBERTURA DE ATENCION SEGN TIPO

R. SUBSIDIADO

PyP %
RESOLUTIVO %

PyP %
RESOLUTIVO %