Shock desde el punto de vista QUIRURGICO

Dr. Joel Castel Mercado

General Evaluation and differential diagnosis of shock in adults

David Gaieski MD, Scott Manaker , MD, PhD Hospital of the University of Pennsylvania Shock es un estado fisiolgico caracterizado por una significativa hipoperfusin tisular resultado de un aporte disminuido de oxgeno. Los efectos de inadecuada perfusin tisular son inicialmente reversible, prolongada deprivacin de oxgeno lleva a una generalizada hipoxia celular y dao de procesos bioqumicos que incluyen: Disfuncin de la bomba inica a nivel de la membrana celular .
Edema intracelular Leak del contenido intracelular dentro del espacio extracelular

Inadecuada relgulacin del PH intracelular

2008 UpToDate

Shock

Perfusin tisular inadecuada, incapaz de mantener una adecuada funcin y estructura celular

Shock no es sinnimo de hipotensin arterial

TA normal NO excluye la presencia de hipoperfusin

CLASES DE HEMORRAGIA

PERDIDA HEMATICA % de VOLEMIA < 15 % 15 - 30 % 30 - 40 % FRECUENCIA < 100 100 - 120 120 - 140 CARDIACA T. ARTERIAL NORMAL NORMAL DISMINUIDA (mmHg) PRESION DEL NORMAL O DISMINUIDA DISMINUIDA PULSO AUMENTADA FRECUENCIA 14 - 20 20 - 30 30 - 40 RESPIRATORIA DIURESIS (ml/hr) > 30 20 - 30 5 - 15 ESTADO LEVEMENTE MODERAD. ANSIEDAD, MENTAL ANSIOSO ANSIOSO CONFUSION FLUIDOTERAPIA CRISTALOIDES CRISTALOIDES CRISTALOIDES (Regla 3 :1) Y SANGRE

CLASE I < 750 ml

CLASE II 750 - 1500 ml

CLASE III 1500 - 2000 ml

CLASE IV > 2000 ml > 40 % > 140 MUY DISMINUIDA MUY DISMINUIDA > 35 ANURIA CONFUSION, ESTUPOR CRISTALOIDES Y SANGRE

Shock
Diagnstico Signos Clnicos

Taquicardia Taquipnea Hipoperfusin Vasoconstriccin Piloereccin Palidez Alt. Relleno Capilar Alt. Conciencia Hipotensin Arterial
(Tarda, > 30% volemia)

Ritmo Diurtico:
Tardo

Ideal para monitorear la respuesta al Tto Adultos: 0,5 - 1 ml/k/h Nios: 1 ml/k/h

SHOCK
A-B-C
Cardiognico
IAM

Distributivo Hipovolmico Obstructivo

Sepsis Politrauma TEP

Tratamiento definitivo
Angioplastia ATB y/o ciruga Fludos y/o ciruga Trombolticos

Shock
Hipovolmico Distributivo

TA

FC

Yugulares Pulmn
No ingurgitacin
No rales

Piel
Fra

No ingurgitacin No rales

Caliente

Cardiognico Obstructivo

SI ingurgitacin
Si ingurgitacin

Si rales

Fra

No rales

Fra

Signos de hipoperfusin ?
Inpacidad de valoracin del estado de volumen considerar ecocardiograma y catter en PA

Valoracin del estado volumtrico perifrico fro o caliente ?

Va area, ventilacin, acceso venoso, ECG , Laboratorio y Rx torax

Hipovolemia + periferia fra ( sospecha de prdida oculta o evidente)

Hipovolemia + periferia caliente, signos de infeccin ?

Hipervolemia + historia subgestiva de un problema de bomba

Shock Hipovolmico
Reemplazo de volumen Transfusin de sangre
Control de la prdida Ciruga o reoperacin

Shock Hiperdinmico
Reeemplazo de volumen vasopresores , ATB, drenaje del foco infeccioso, corticoides, vasopresina, considerar proteina C activada.

A-ShockCardiognico B-Shock obstructivo

A-Inotrpicos, baln de contrapulsacin, trombolticos revascularizacin B- Puncin evacuadora

Intinsive Care Medicine 2004 P.M.Veiga C.

El manejo del shock requiere temprano y agresiva intervencin terapeutica en ordenar la correccin de la hipoperfusin tisular, evitando o minimizando la magnitud de la respuesta inflamatoria gatillado por el insulto inicial y revirtiendo la disoxia celular que lleva a la falla de rgano y muerte.

Intensive Care Medicine 2004 P.M.Veiga C

SHOCK
Prctico

Shock
Hipovolmico Distributivo

TA

FC

Yugulares Pulmn
No ingurgitacin
No rales

Piel
Fra

No ingurgitacin No rales

Caliente

Cardiognico Obstructivo

SI ingurgitacin
Si ingurgitacin

Si rales

Fra

No rales

Fra

Shock
Hipovolmico
Hemorrgico
Trauma Sangrado digestivo alto y bajo Ruptura de arta Ruptura de aneurisma ventricular

Prdida de fludos
Diarrea y Vmitos

Golpe de calor
Quemados 3 er espacios (obstruccin intestinal , pancreatitis o cirrosis)

Pancreatitis hemorrgica
Fracturas

Examen fsico dirigido

(inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin)

En el Examen 1: descarte entre la B y la C

Sangre en el Trax ? (B)

Sangrado Externo o inestabilidad de la plvis (C)

NO
Hemorragia Abdominal

Hematoma Abdominal

Hematoma subcapsular heptico

Hemotrax Izquierdo

Fractura de pelvis y shock

Shock
Cardiognico
Miocrdica
Infarto del ventrculo izquierdo Infarto del ventrculo derecho

Mecnica
Isquemia, infarto o ruptura de musculo papilar o cuerda tendinosa. Ruptura de tabique interventricular o de pared libre o aneurisma del VI Insuficiencia artica aguda por disecsin AO. Estenosis artica crtica

Cardiopata dilatada
Atontamiento miocrdico Post by pass cardiopulmonar Depresin miocrdica en sepsis Contusin miocrdica post trauma

Rx de trax : Congestion pulmonar

Shock
Cardiognico
Arritmias
Fibrilacin auricular o aleteo auricular TV /FV Bradicardia sinusal extrema Bloqueos AV de alto grado

Shock
Obstructivos
Cardacos
Trombosis protsica mitral. Tumores cardacos (mixoma) Obstruccin al tracto de salida del VI secundario gradiente intraventricular Coartacin de arta

Extra Cardacos
TEP masivo Neumotorax a tensin

Taponamiento pericrdico
Pericarditis constrictiva Severa hipetensin pulmonar (Ensenmegers) Auto PEEP (Crisis asmtica)

Ecocardiograma: Trombo embolismo pulmonar y Ventrculo derecho dilatado

Corazn

Lquido pericrdico

Ecocardiograma Taponamiento cardaco

Trombosis protsica valvula mitral

Shock
Distributivo
Sptico
Sindrome de respuesta inflmatoria (trauma, quemados, pancreatitis) Anafilaxias y reaccin anafilatoide

Shock Neurognico
Post ciruga by pass cardiopulmonar Infarto agudo de miocardio con shock cardiognico Coma mixedematoso Sindrome de shock txico por Streptococo Insuficiencia suprarrenal

Reaccin a toxinas o drogas (picaduras de insectos, reacciones transfusionales

Fractura cervical

Conclusiones
Ante los signos de hipoperfusin pensar en shock El shock de causa desconocida mas grave, es el que no diagnosticamos a tiempo. El retraso en su diagnstico se asocia a mayor morbilidad y mortalidad Extremar las medidas diagnsticas y terapeticas revirtiendo la situacin de shock en forma inmediata. Respetar el orden del ABCDE de la resucitacin El sostn respiratorio y hemodinmico son medidas transitorias y en el tiempo si no se trata la causa no salvan al paciente. Si la causa no es clara la ayuda de una imagen ecografia, ecocardiograma TT o TE al pie de la cama del paciente puede aclarar la etiologa y hacer diagnstico de patologas asociadas.

Clase de Shock
Objetivos
Diagnstico de shock Conocer los parmetos clnicos y bioqumicos del shock Diferenciar shock oculto y shock manifiesto Diferenciar los 4 tipos de shock con parmetros clnicos : hipovolmico, distributivo, cardiognico y obstructivo Concepto de la importancia del ecocardiograma/ecografa al pie de la cama en el diagnstico de shock no claro Cundo se completa el tratamiento del shock ?

Tarjeta roja
Enviar a la sala de rayos un paciente en shock Comenzar el tratamiento del Shock por la C sin pasar por la A-B Indicar inotrpicos a un shock hipovolmico Dar por finalizado el tratamiento del shock consiguiendo la estabilidad hemodinmica ante la persistencia de marcadores de oxigenacin tisular no resueltos.