ACIDOSIS TUBULAR RENAL

JUAN DE JESUS QUENZA RESIDENTE PEDIATRIA UNIVERSIDAD DEL ROSARIO

PRE-TEST
Paciente de 4 meses con historia de sndrome emtico diagnosticado desde hace 3 meses, postprandial, manejo con metoclopramida sin obtener mayor mejora. Estudio de vias dijestivas pendiente. Peso al nacer 2600 gramos. Talla de 5 cm. Consulta por excerbacin de los sntomas . Se hospitaliza por encontrar peso de 3780 gramos. Talla de 54 cm. posible malatrato infantil. Desnutricin crnica Laboratorios. CH HB de 12.8 Hto de 36 7600GB 56%l 34%N

PRE-TEST
Parcial de orina:
Ph 7.0 DU 1005 Leucocitos 0-2 Hematies 0-2 Gases venosos: Ph 7.25 HC03 12 Delta de C02 menor de 20

PRE-TEST
DX :
A. Acidosis Tubular Tipo II (Porque el ph esta alcalino y el delta de C02 esta aumentado B. Acidosis tubular tipo I (Porque el PH est alcalino y el delta de CO esta disminuido. C. Ninguna de la anteriores.

PRE-TEST
SI ESCOG AL TIPO II :
Debo esperar que los niveles de citrato estn:
Bajos Altos.

SI ESCOG LA TIPO I:
Debo esperar que curse con Hipercalciuria Debo esperar que curse sin Hipercalciuria

PRE-TEST
SI ESCOG LA TIPO II
Debo esperar que el anion gap urinario sea Positivo Debo esperar que el anion gap urinario sea negativo

SI ESCOGI LA TIPO I
Debo tratar con bicarbonato Debo tratar con citrato y suplemento de potasio.Solucin de Sohl

DEFINICION

Sndrome clnico de acidosis metablica causado por un defecto en la reabsorcin tubular de bicarbonato Y/0 excrecin urinaria de hidrogeniones

Funcin glomerular normal o menos afectada que la funcin tubular . Causas endgenas y exgenas.

CONCEPTOS FISIOLOGICOS BASICOS

REABORCION
Na
HC03 Cloro Glucosa

Calcio
Mg Fosfatos Lactato Luz Tbulo P Clula Tbulo P Arteriola Aferente Citrato

CONCEPTOS FISIOLOGICOS BASICOS

SECRECION.

cidos orgnicos
Bases orgnicas Potasio Arteriola Aferente

Luz Tbulo

Clula tubular

CONCEPTOS FISIOLOGICOS BASICOS: REGULACION DEL EQUILIBRIO RENAL ACIDO-BASICO

FUNCION DE LOS RIONES :

REABSORCION DEL BICARBONATO FILTRADO:
99.9% Se reabsorbe.

Tasa de filtracin glomerular TFG (180l/da) concentracin plasmtica de bicarbonato es de 24 meq/litro

Carga filtrada total = 180L/da X 24meq/L= 4320meq/da Tasa de excrecin media es de 2 meq/da .(tasa de reabsorcin es de 4318 meq/da)

CONCEPTOS FISIOLOGICOS BASICOS: REGULACION DEL EQUILIBRIO RENAL ACIDO-BASICO

La reabsorcin proximal de bicarbonato esta influenciada por las concentraciones intraluminal y peritubular del mismo, la PCO2, las concentraciones plasmticas de cloro fosfato potasio, calcio hormona paratiroidea y glucocorticoides, y secrecion de angiotensina II.

CONCEPTOS FISIOLOGICOS BASICOS: REGULACION DEL EQUILIBRIO RENAL ACIDO-BASICO

85% se reabsorbe en el tbulo proximal. 15% en el Asa de Henle, Tbulo distal y tbulo colector.

CONCEPTOS FISIOLOGICOS BASICOS: TUBULO PROXIMAL (INICIAL)

Luz Na ATP
K+

Na+
Glucosa

Glucosa
Na

Aminoacidos
Aminoacidos Na

Fosfato latato citrato

Na

Fosfato lactato y citrato

HCO3

H+

-4mV

0mV

CONCEPTOS FISIOLOGICOS BASICOS: TUBULO PROXIMAL( INICIAL)

Sangre
Na
3HCO3-

Luz tubular
Na+
HCO3H+

Clula Tbulo proximal

NHE-3 H2C03 NBC1

H2CO3
CAIV

CAII

ATP

3Na+

2 K+
H2O CO2

CO2

H20

K+

NaCL

H20

CONCEPTOS FISIOLOGICOS BASICOS: TUBULO PROXIMAL( TERMINAL)

Luz tubular
Clula Tbulo proximal Sangre

Na ATP H+

3 Na

2 K+

No Glucosa No aa Poco HC03 Cloro alto

ClFormato

Cl-

Na+ Cl-

0 mV

+ 4 mV

CONCEPTOS FISIOLOGICOS BASICOS: REGULACION DEL EQUILIBRIO RENAL ACIDO-BASICO

FUNCIONES DEL RION:

EXCRECION DE H+ : Como cido titulable: (amortiguado por fosfato urinario HPO4-). Excrecin como Amoniaco NH3-

La excrecin de H+ se acompaa de la sntesis o reabsorcin neta de HC03

85% del fosfato filtrado se reabsorbe, 15% se excreta como cido titulable.

CONCEPTOS FISIOLOGICOS BASICOS: REGULACION DEL EQUILIBRIO RENAL ACIDO-BASICO

ACIDIFICACION URINARIA DISTAL.

1. Reclamo de la pequea cantidad de bicarbonato que se filtra o se ha escapado de su reabsorcin en zonas mas proximales 2. Titulacin cida de Fosfato divalente HPO4= que es convertido en fosfato monovalente H2P04 o acidez titulable. 3. Acumulacin de amoniaco NH3 en la luz tubular que tampona ion H+ para formar in amonio NH4+

CONCEPTOS FISIOLOGICOS BASICOS: REGULACION DEL EQUILIBRIO RENAL ACIDO-BASICO

Tbulo Colector Cortical

H +ATPasa
H+ ATP

(H+HCO3-) H2C03

AE1

HC03-

ClH2P04=
Filtrado

NH3 H+ ATP K+

CAII

3Na ATP H20 2K+

CO2

H2P04Acido titulable excretado

NH4 K+

Clula intercalada Alfa

CLASIFICACION
1.ATR PROXIMAL O TIPO II: Trastorno en la absorcin de bicarbonato por el tbulo proximal. 2.ATR TUBULAR DISTAL CLASICA O TIPO I : Incapacidad para intercambiar iones Hidrogeno por sodio en el tbulo distal. 3.ATR TIPO III O HIBRIDA: Combinacin de ambas. 4.ATR TIPO IV: Por defecto de accin de los mineralocorticoides sobre los mecanismos de acidificacin en los tbulos colectores.

ATR PROXIMAL TIPO II

Defecto en la reabsorcin proximal tubular de bicarbonato , produciendo prdida por orina coexistiendo acidosis metablica.

1.ATR PROXIMAL PRIMARIA O IDIOPATICA A. ESPORADICA:(Transitoria en lactantes). B. HEREDITARIA: Autosmica dominante. Autosmica recesiva asociada a retraso mental anomalas oculares

ATR PROXIMAL TIPO II

ASOCIADA A SINDROME DE FANCONI

ASOCIADA A FARMACOS: Acetazolamida, tetraciclina, ifosfamida, valproato, 6-mercaptopurina, metales pesados

ASOCIADA A OTRAS ENTIDADES: Deficiencia de vit D, hiperparatiroidismo, hipocapnia crnica, sndrome de Leigh, cardiopatas congnitas, enfermedad qusitica renal, S de Alport ,SN corticorresistente, transplante renal, nefrolitiasis.

ATR PROXIMAL TIPO II

Defecto en la disminucin del umbral de reabsorcin tubular proximal de bicarbonato. Perdida de bicarbonato por orina coexistiendo con acidosis metablica. Mecanismos de acidificacin distales son normales.
Hay disminucin del umbral renal de excrecin urinaria de bicarbonato que normalmente oscila en 22 mmol/l en lactantes ,20 mm/l en recin nacidosy 26 mmol /l en adultos

ATR PROXIMAL TIPO II

GENETICA. Autosmica recesiva: asociada a retraso mental y anomalas oculares. Asociada a mutaciones homocigotas del gen SLC4A4 localizada en 4p21 que se codifica en el transportador NBC-1

ATR PROXIMAL TIPO II

MANIFESTACIONES CLINICAS.
PRIMARIA TRANSITORIA:
Lactantes . Carcter espordico no hereditario. Retraso en el crecimiento. Vomito persistentes, que responden bien a la terapia con alcali. Desaparicin espontnea por meses o aos.

ATR PROXIMAL TIPO II

PRIMARIA PERMANENTE:
Carcter familiar. Herencia autosmica dominante o autosmica recesiva. Autosmica recesiva : Talla baja con retraso mental y anomalas oculares diversas (nistagmus, catarata, galucoma y queratopata en banda.

ATR PROXIMAL TIPO II

RETRASO DEL CRECIMIENTO: Por inhibicin de la hormona del crecimiento secundaria a la acidosis. Reversible al tratar la acidosis. Muy raro raquitismo, hipercalciuria, litiasis, o nefrocalcinosis. (si en la distal) Balance neto de cidos equilibrado (PH < 5.5).A diferencia de la acidosis tubular distal. Citraturia normal.( a pesar de acidosis sistmica por efecto inhibitorio sobre su reabsorcin por el ph intraluminal elevado, en el tbulo proximal). En todos acidosis hiperclormica

ATR PROXIMAL TIPO II

PATOGENESIS
Cuando se corrige la acidosis metablica mediante la administracin exgena de alcalinos la cantidad de bicarbonato excretado en la orina es muy elevado pudiendo exceder el 15 % del filtrado con concentraciones de bicarbonato normales .

ALTERACION DEL COTRANSPORTADOR NBC1 EN LA FORMA AUTOSOMICA RECESIVA.

MODELO ESTRUCTURAL DEL COTRANSPORTADOR NBC 1 Se Activa en Acidosis Metablica..Se inhibe en Alcalosis Metablica

ATR PROXIMAL TIPO II

Considerar siempre otras entidades que producen alteracin en la reabsorcin tubular de bicarbonato como:
Hipocapnia. Hiperpotasemia. Insuficiencia renal. Hiperparatiroidismo Deplecin de fosfato.

ATR PROXIMAL TIPO II

TRATAMIENTO:
Bicarbonato: Dosis elevadas de bicarbonato hasta 15 meq por Kg/ da. Se inicia 1-2 meq por Kg por da. Control de gases para encontrar dosis adecuada. Los trastornos de crecimiento se mejoran corrigiendo el bicarbonato. Tomar gases antes de la dosis de bicarbonato.

ATR DISTAL TIPO I

Trastorno en el transporte de iones hidrgeno a nivel del tbulo distal que impide su intercambio con el sodio , produciendo incapacidad de acidificar la orina y acidosis metablica sistmica.

Casi siempre de naturaleza primaria. Carcter espordico o hereditario.

Asociado a oras enfermedades renales o sistmicas.

Asociada a frmacos. Perdida de bicarbonato no supera el 3-5%

ATR PROXIMAL TIPO II

ACIDOSIS TUBULAR DISTAL PRIMARIA O IDIOPATICA :

1. PERSISTENTE :Forma clsica con herencia Autosmica dominante y recesiva. Con sordera nerviosa (Autosmica recesiva) Asociada a prdida de bicarbonato en lactantes y nios pequeos. Formas incompletas 2. TRANSITORIA. ( En lactantes ?)

ATR DISTAL TIPO I

ACIDOSIS TUBULAR RENAL DISTAL SECUNDARIA A ENFERMEDADES GENETICAS O ADQUIRIDAS: Trastornos del metabolismo mineral: Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo, intoxicacin por VIT D , raquitismo hipofosfatemico, hipercalciuria idioptice familiarcon nefrocalcinosis. Enfermedades Autoinmunes: LES, S de Sjogren, AR, Tiroididtis. Frmacos : Anfotericina B, sales de litio, Tolueno. Enfermedades renales : Transplante, rin en esponja, uropata obstructiva, RVU. Enfermedades genticas : Ostopetrosis. Sid de Ehlers Danlos, ovalocitosis herediaria,Enf de Wilson, intolerancia a la fructosa, hiperoxaluria primaria. Enfermedades Endocrinas : Hipotiroidismo, hiperplasia suprarrenal congnita.

ATR DISTAL TIPO I

GENETICA.
AUTOSMICA DOMINANTE: Mutacin en el gen SLCaA1 localizado en 17q21-22 que codifica el recambiador Cl- HCO3- AE1. AUTOSOMICA RECESIVA: No asociada a sordera neurosensorial, causada pro mutaciones en el gen ATP6NIB localizada en 7q33-34 que codifica la ATPasa vacuolar transportadora de Hidrgenos. AUTOSOMICA RECESIVA :Asociada a sordera neurosensorial, causada por mutacin en del gen ATP6B1, localizado en 2p 13 que codifica la subunidad B1 de la H+ ATPasa

MODELO ESTRUCTURAL DEL RECAMBUADOR DE ANIONES AE1

ATR DISTAL TIPO I

CUADRO CLINICO:
Todos los trastornos giran alrededor de la acidosis metablica, producindose elevacin compensatoria de los niveles plasmticos de cloro configurando uno de los ejemplos mas clsicos de acidosis metablica hiperclormica.

ATR DISTAL TIPO I

ALTERACION DEL METABOLISMO FOSFOCALCICO: Salido de calcio del hueso para neutralizar el exceso de ines hidrgeno en el lquido extracelular.

OSTEOPOROSIS

RAQUITISMO

ATR DISTAL TIPO I

HIPERCALCIURIA:
Producida por la acidosis metablica. Disminucin de la reabsorcin tubular de calcio.
VALORES SUPERIORES A 4 MG POR Kg por DIA

ATR DISTAL TIPO I

HIPOCITRATURIA:
En acidosis tubular distal , la acidosis dificulta la salida de citrato a la orina provocando la hipocitraturia. La solubilidad del calcio disminuye con el dficit de citrato produciendo formacin de clculos. Esta asociacin mas nefrocalcinosis puede llevar a IRC.

ATR DISTAL TIPO I

HIPERPARATIROIDISMO: Compensatorio en respuesta a la hipercalciuria e hipocalcemia.

ATR DISTAL TIPO I

HIPERFOSFATURIA:
Por ausencia de su combinacin con hidrogeniones. Se forman cristales de fosfato de calcio de muy baja solubilidad que agravan la nefrolitiasis

ATR DISTAL TIPO I

VITAMINA D:

Disminucin de la absorcin de calcio

PROBLEMAS OSEOS SEVEROS

ATR DISTAL TIPO I

METABOLISMO DEL COLAGENO:
La acidosis metablica crnica produce aumento de la sntesis de la molcula del colgeno por estmulos de la enzima Lisil oxidasa. (aumento de la actividad de la enzima 7 a 10 veces. )

SOMATOTROFINA:
Disminucin de la actividad de la hormona en nios con acidosis tubular renal distal.

ATR DISTAL TIPO I

METABOLISMO DEL POTASIO:
Deficiencia de potasio: Es la responsable de graves alteraciones.
La imposibilidad de cambiar H+ por Na hace que este se intercambie por potasio produciendo perdidas de potasio. Debilidad , trastornos musculares, cuadriparesia flcida. Trastornos cardiacos. (depresin de onda T contractilidad cardiaca reducida ). Ileo, constipacin. A nivel renal la hipocalemia produce la nefropata por hipokalemia, con alteraciones tbulo intersticiales, hipostenuria. Puede asociarse al cuadro perdida de bicarbonato no mayor al 5 % lo que lleva a retencin de Na y cloro y hiperaldosteronismo secundario.

ATR DISTAL TIPO I

CUADRO CLINICO:
FORMA PRIMARIA (ENFERMEDAD DE BUTLERALBRIGHT):
Sintomatologa florida desde los 2 aos de vida:
Vmitos Poliuria. Deshidratacin. Falta ganancia pondoestatural. Raquitismo no se evidencia en las primeras etapas de la vida. Es tardo sin tratamiento. Nefrocalcinosis precoz: Dx por Eco. Urolitiasis mas frecuente en adultos que en nios.

ATR DISTAL TIPO I

DIAGNOSTICO:
Cuadro clnico tpico mas alteraciones metablicas descritas:
PRUEBAS FUCIONALES: PRUEBA DEL CLORURO DE AMONIO: Administrar 100 meq por /m2 de Cl NH4 y recogida de una muestra de orina dos horas despus. Ver respuesta normal.

RESPUESTA RENAL A LA ADMINISTRACION DE CLORURO DE AMONIO

ATR DISTAL TIPO I

ANION GAP URINARIO:
Valor normal negativo.
Si Ph <6.5 (Na + K)- Cl. Se descartan calcio mg y otros aniones por que se excretan en poca cantidad. Si Ph >6.5 (Na +K)-(Cl+Bicarbonato)
SI ES POSITIVO SE CONFIRMA INCAPACIDAD DE EXCRECION DE HIDROGENIONES.

En Acidosis Tubular renal Proximal es negativo

ATR DISTAL TIPO I

PRUEBA CON FUROSEMIDA :
Administracin de 1 mg por Kg por va IV o por va oral. Recoleccin de orina en las 3 horas siguientes determinndose electrolitos plasmticos, estado cido-base, Fena Na y K+ Evitar la contraccin de volumen con una solucin que contenga 90 meq por L de sodio. El efecto sobre la natriuria y calciuria empieza a los 30 minutos ,el efecto sobre acidificacin so ve a los 180 minutos.

CONCEPTOS FISIOLOGICOS BASICOS: ASA DE HENLE

RESPUESTA RENAL A LA ADMINISTRACION DE FUROSEMIDA ENDOVENOSA

ATR DISTAL TIPO I

SOBRECARGA CON BICARBONATO DE SODIO. DELTA DE C02

Valora la secrecin de hidrogeniones por el tbulo distal a partir de una llegada masiva de bicarbonato. Es practica ,no produce desequilibrios del medio interno ni del estado cido bsico. Requisito es que la orina tenga un ph superior a 7.6 Dosis de bicarbonato es de 4 gr por 1.73 m2 sc dosis aplicada nica. Los nios normales pueden establecer un gradiente d PCO2 entre orina y sangre por lo menos de 20 30mm.Hg . En nios con ATR 14+-1.5 0 menor de 20 En ATR distal no hay capacidad para elevar los niveles de PCO2 URINARIO.

VALORES NORMALES EN ATR

Recien Prematuros Bicarbonato plasm (mEq/l)
Umbral renal de bicarboNato (mEq/l) Ph urinario

Nacidos A trmino 21+-0.1

Lactantes

Nios

21.4+-0.2

21.1+-1

22

21.8+-0.2

21.1+-0.1

21+-5

21.5-22

5.4

Ac. Titulable uEq/min/1.73m2 Amonio uEq/min/1.73

24.9 (9-46) 29.3 (20-38)

32.4 (25-50) 55.8 (46-68)

62 (43-111) 57 (42-79)

52 (33-71) 73 (46-100)

ATR TIPO 1
TRATAMIENTO.
META:Evitar la hipercalciuria, hipocitraturia e hipokalemia

Administracin de citrato o bicarbonato para compensar la produccin endgena de ion hidrgeno.

Normaliza los trastornos del medio interno Mejora del metabolismo fosfoclcico. Dosis de 1-3mmol/kg de bicarbonato o citrato a la vez sodico y potsico.

ATR DISTAL O TIPO 1

Son muy tiles las soluciones que contienen citrato de sodio, y citrato de potasio, o bicarbonato de sodio 1 a 2 meq por kg por da mas 3 meq por kg por da de potasio.
SOLUCION DE SOHL: Acido citrico 140 gr

Citrato de sodio

98 gr

Diluir en 1 litro que contiene un meq de sodio por ml.

ATR DISTAL O TIPO I

Si amerita agregar potasio, se utiliza la siguiente formula
Acido ctrico
Citrato de Sodio Citrato de potasio

140 gr
50 gr 50 gr

Otra opcin es el uso de solucin de bicarbonatos :

Bicarbonato de Sodio
Bicarbonato de Potasio

43 gr
53 gr

1 meq Na por ml
1 meq de K por ml 2 meq de HCO3 por ml

Agua y jarabe de grosellas 500 ml

ATR DISTAL TIPO I

PRONOSTICO:
ATR DISTAL: primaria tiene un carcter permanente . Pronostico excelente si se diagnostica a tiempo. Si no se diagnostica el cuadro ir a IRC.

ACIDOSIS TUBULAR DISTAL COMBINADA PROXIMAL Y DISTAL O TIPO III

DEFINICION:
Combinacin de acidosis tubular distal clsica con excesiva perdida de bicarbonato. Combinacin de las dos anteriores:
Defecto en la reabsorcin del bicarbonato filtrado asociado a una incapacidad de acidificar la orina. An en presencia de acidosis metablica.

ACIDOSIS TUBULAR DISTAL COMBINADA PROXIMAL Y DISTAL O TIPO III

CUADRO CLINICO:
Igual al del paciente con acidosis tubular distal clsica con excesiva prdida de bicarbonato. Bicarbonaturia supera el 15 %. Comienzo muy precoz . Puede haber aparicin de nefrocalcinosis an al mes de nacido.

ACIDOSIS TUBULAR DISTAL COMBINADA PROXIMAL Y DISTAL O TIPO III Puede presentarse en la evolucin de una enfermedad glomerular cuando la filtracin glomerular est entre 20-30 ml/min

Suele haber PH menor a 5.5 ( mas frecuente), alterada produccin de NH3 , potasio normal y acidosis metablica hiperclormica.

ACIDOSIS TUBULAR DISTAL COMBINADA PROXIMAL Y DISTAL O TIPO III

CUADRO CLINICO:
Semejante al cuadro de acidosis tubular con:
Vmitos. Retardo pondoestatural Irritabilidad temprana.

Bicarbonaturia supera el 15 %. Comienzo muy precoz . Puede haber aparicin de nefrocalcinosis an al mes de nacido.

ACIDOSIS TUBULAR DISTAL COMBINADA PROXIMAL Y DISTAL O TIPO III

TRATAMIENTO:
Igual al propuesto para los tipos anteriores.

PRONOSTICO:
Depende de la prontitud . Pronostico de talla depende de la correccin de la acidosis