ABDOMEN AGUDO EN NIOS

GERMAN AQUINO DIAZ CIRUJANO PEDIATRA Ciruga Peditrica HNAAA -EsSalud

Julio 2013

Dolor abdominal agudo

Sntoma inespecfico de muchos procesos, de causa intraabdominal, o extraabdominal o enfermedades sistmicas. Importante diferenciar Abdomen agudo de cuadro de dolor abdominal. DAA, aplica a pacientes que presentan dolor abdominal de comienzo gradual o sbito, sin causa conocida al evaluar. Arbritariamente, evolucin <7 das Abdomen agudo: sndrome caracterizado por dolor abdominal de inicio brusco con repercusin en estado general. Es esencial el dx sindrmico de AA porque tratamiento suele ser qx(va final comn: peritonitis, shock, IRA, acidosis, insuficiencia respiratoria, sepsis y alta mortalidad.

Existen dificultades de establecer dx etiolgico correcto ante DAA. Slo 60% de casos son diagnosticados correctamente. DAA: autntico desafo clnico.
Una correcta evaluacin, requiere conocimiento bsico de siguientes aspectos: Mecanismos responsables del dolor. Entidades clnicas implicadas en su etiopatogenia. Patrones tpicos de presentacin. Causas inusuales y/o factores que con frecuencia conducen a error.

Dolor visceral Transmitido por fibras ubicadas en pared de rganos huecos y cpsula de rganos slidos. Causa: distensin, inflamacin, isquemia o afeccin directa. Mal delimitado, puede percibirse en lnea media por inervacin bilateral. Comienzo gradual, sordo, urente o clico. Con frecuencia: sntomas vegetativos: inquietud, sudoracin, palidez, nuseas y vmitos. No hay reas de hiperalgesia ni de contractura muscular.

Dolor referido Se percibe en localizacin distante al estmulo mximo. Aparece cuando el estmulo visceral es ms intenso o el umbral del dolor est disminuido. El patrn de irradiacin ayuda al diagnstico.

Dolor parietal Localizado exactamente en zona estimulada, debido a distribucin unilateral de inervacin somtica. Es dolor somtico o secundario, se origina en estmulos de musculatura, ligamentos, huesos, nervios y vasos sanguneos por el proceso patolgico. Aumenta con tos, deambulacin y palpacin de zona afectada. Se acompaa de hiperalgesia y defensa muscular.

Estmulos desencadenantes Mecnicos: traccin, distensin y estiramiento sobre capas musculares de vsceras huecas, peritoneo y cpsula de vsceras slidas. Importante se de modo brusco pues instauracin progresiva puede no ocasionar dolor. Inflamatorias e isqumicos: Liberacin de sustancias implicadas en proceso inflamatorio fsico(cese de riego sanguneo) como infeccioso, es poderoso estmulo doloroso, as como cambios de temperatura y PH (asociados al metabolismo anaerobio en el caso de isquemia) (Hutsey F, 2005; Daz M, 2007).

ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO (AAQ)

Afectacin Aguda de una vscera intraabdominal que necesita, en la mayora de casos , decisiones quirrgicas urgentes. Sigue siendo la Clnica el ms importante medio diagnstico del Abdomen Agudo.

IMPORTANCIA DE UNA CORRECTA VALORACION DEL DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Dolor Abdominal Agudo Abdomen Agudo Quirrgico Abdomen Agudo Mdico

Se opera urgente

No se opera urgente

Se opera

Tratamiento mdico

Solucin

Muerte

Operacin Innecesaria

Solucin

Qu hacer ante un abdomen agudo?

1. 2. 3. 4. Historia Clnica completa. No indicar medicamentos sin tener el diagnstico. Ante la duda, examinar cada 3 - 4 horas. En traumatismos abdominales cerrados, sin manifestaciones iniciales de AAQ vigilar 24 - 48 hrs. 5. Realizar exmenes y procedimientos urgentes necesarios para Dx. 6. Reanimacin pre - operatoria. 7. Programacin y planeamiento de la Ciruga.

Resuelto el primer dilema de si cuadro es medico o qx. Qu enfermedad es? Cul es la urgencia del tratamiento ? Importante saber el Dx. causal en caso de ciruga urgente pero no fundamental para decidir tratamiento inmediato. No hay signos patognomnicos INVARIANTE: Propiedad que permanece invariable en una transformacin de naturaleza fsica. Hay signos de alarma en AAQ: son manifestacin invariante de una interpretacin dx especfica . Su ausencia permite descartar AAQ

SINTOMAS DEL AAQ (VARIANTE)

Antecedentes previos Nuseas y Vmitos Defecacin con Sangre

No defeca ni expulsa gases

Dolor abdominal agudo

Fiebre escalofros

Trastornos de miccin

Astenia y anorexias

Alteraciones menstruales

Es necesario asociarlos a los signos de alarma (invariantes) del AAQ para darles un valor determinado.

SIGNOS DE ALARMA DEL AAQ (INVARIANTE)

Abdomen Reaccin peritoneal inmvil Contractura abdominal involuntaria

Tumorado minal agudo doloroso Percusin dolorosa del abdomen

Dolor abdominal agudo

Distensin abdominal asimtrica

Hipersensibilidad de la pared abdominal

En AAQ es necesario estn presentes 1,2,3 o ms signos de alarma o invariantes. Si no estn presentes no podemos es AAQ. Observarlo e investigar. Iimportante habilidad y experiencia.

OTROS SIGNOS QUE PUEDEN VERSE EN AAQ (NO INVARIANTE)

RHA

,
T FC

Borramiento matidez heptica

Distensin abdominal simtrica

Dolor abdominal agudo

Matidez declive

Palidez cutneo mucosa

Tacto rectal y/o vaginal con alteraciones

Pueden verse tambin en enfermedades no qx. Solos, no permiten establecer criterios; tienen que estar asociados a signos de alarma

MEDIOS DX. EN DOLOR ABDOMINAL AGUDO LABORATORIO CLINICO.

Hm, Hb, Hto, plaquetas. Examen de orina. Estudios enzimticos: amilasa en suero y orina Perfil de coagulacin. Grupo sanguneo y Factor Rh.

IMAGENOLOGIA Radiologa: - Rx. Trax y Abdomen. En decbito lateral (pacientes delicados). - Contrastados: * Hidrosolubles. * Baritados Ultrasonido TAC y RMN. OTROS METODOS DX: - LAPARASCOPIA DIAGNOSTICA (no cuando haya gran contractura abdominal o distensin abdominal).

VALORACION
HISTORIA CLINICA: Anamnesis - Cronologa precisa de sntomas y signos. Antecedentes, tratamientos recibidos, FB. Pensar en posible enfermedad QX., si 1 sntoma es: Dolor abdominal, o es persistente. Dolor Visceral: clico, generalizado. Dolor Peritoneal: focalizado, refleja aspectos 2 del proceso patolgico: exudado, inflamacin o perforacin de intestino. Nio con AAQ puede manifestar cambio claro de dolor visceral a peritoneal.

EXPLORACION: ( PRESENCIA DE FAMILIA)

Examen Fsico : COMPLETO. Presencia de padres. Ganar confianza y colaboracin del nio, respetar pudor Inspeccin : Como sube o baja de la camilla, camina, distensin adbominal, asimetra, reptacin. Percusin : Timpanismo, matidez, hipersensibilidad. Auscultacin: (3) RHA normales no descartan patologa Qx Palpacin: El mas informativo. Que nio seale sitio del dolor , evitar al inicio el rea de dolor. Distraer al nio. Maniobras sin contacto. Rara vez tacto rectal. Si consideramos: HC, edad , signos invariantes, conocimiento de enfermedades que simulan AAQ y usamos bien exmenes y procedimientos dx nos acercamos al Dx.

DOLOR ABDOMINAL
Traumatismo N O

si

Perf.vsc. Hemorragia Hematoma Contusin

Edad ?
<2A Agudo ?
2 a 5 aos

>5A Agudo ?

Agudo ?

No
Clico < 3 m. Int. lact. C. Falc

Si
Obstruccin peritoneal masa?

No

Si

No
EDA S. viral Toxina Fib. Q. Ext.abd

Si
Invag. Vlvulo Hern.I Ap. Ag. Tumor

Estre. Obstruc. ITU Periton. Cel. F. Masa? E.Int.I Si Otras No EDA S.Viral Ap.Ag ITU Meckel Neumon Hern. I Henoch. Vlvulo Otras Tumor

No Si D.Func. Obstruc. Estre. Peritoneal Cel. F. masa? E.Int.I Ulcera No Si C. Menst. O Interm. EDA S. Ap. Ag. Viral E. Ect. ITU
EPI Neumo Otras Otras

ENFERMEDADES QUE PRODUCEN IRRITACION PERITONEAL

APENDICITIS AGUDA

Patologa qx ms frecuente en Emergencia. Patogenia: Obstruccin de la luz, comnmente: fecalito. SINTOMAS: Guia: dolor abdominal; inicio periumbilical, gradual, constante, irradia a FID. Siguen vmitos y fiebre. Hiporexia. A veces diarrea, disuria El cambio de lugar del dolor es signo importante SIGNOS : FV: FC, FR, T(disociacin). EXAMEN COMPLETO Regional: Marcha antlgica. Cambio de posicin. Taln. Distensin abdominal. RHA Cardinal : punto hipersensibilidad. Percusin, Mc Burney, rebote, Rovsing. Masas. Hipersensibilidad generalizada : Peritonitis.

CLASIFICACION: Catarral, supurada, gangrenada, perforada. No complicada, complicada (perforada, absceso, peritonitis) Perforacin es mas probable si : a: TE > 36 h b: T alta c: Leucocitosis d: Diarrea e: Deshidratacin f: Distensin abdominal g: RHA o ausentes h: Hipersensibilidad abdominal generalizada. Apendicitis en <5 aos: (> 50% perforadas): Semeja obstruccin intestinal. Inicialmente vmitos, distensin abdominal, deshidratacin. Apendicitis en RN : descartar E Hrschprung, NEC . Dx es difcil en etapa incipiente y en < 5 aos. EVALUACIN CADA 3 HORAS

Exmenes Auxiliares
Laboratorio: Hm. Proteina C reactiva Orina completa (importante en primeras 24 h) Imgenes : Rx simple de abdomen (de pie, decbito : borramientos de psoas, coprolito (20%) asa centinela, lquido interasas, edema de pared intestinal Rx normal no descarta apendicitis Rx Torax : si se sospecha neumona. Enema de bario : apndice excludo. Ecografa : ms til en Dx absceso apendicular TAC : Abscesos residuales .

Diagnostico Diferencial
- EDA - ITU - Diverticulitis Meckel - Adenitis mesentrica - EPI - Neumona - Estreimiento - Peritonitis 1 - Infarto de epiplon - Quiste de ovario torcido - Parasitosis intestinal - Mittleschmerg - Viral

Tratamiento
Apendicitis diagnosticada, Apendicitis operada

Hidratacin, antibioticos
Abscesos apendiculares : Antibiticos + apendicectoma diferida (6 Sem.)

DIVERTICULIS DE MECKEL
D. Meckel: falta de involucin completa del conducto onfalomesentrico. Forma comn: tejido heterotpico(gstrico en 80 % de los que presentan hemorragia). Usualmente asintomtico. Hasta 2 a: + 50 % sntomaticos. Ubicacin: 60 - 90 cms. de vlvula ileocecal, borde antimesentrico.

FORMAS CLINICAS

1. Hemorragia digestiva baja: 25-50 % sintomticos. Heces oscuras o rojas Mayora: cese espontneo. Ciruga electiva. 2. Obstruccin Intestinal: 35% Punto de invaginacin, vlvulo, hernia interna. 3. Dolor Abdominal(inflamacin): 25% Inicio: dolor periumbilical luego cualquier parte de abdomen. Perforacin 1/3. Peritonitis. Diagnstico: - sntomas y sospecha. Hematoquezia, HGI baja en < 5 aos es DM hasta que no demostrar lo contrario Despus de DM, duplicacin entrica es causa ms comn de gammagrafa (+). En 2 y 3 frecuente no se dx. antes de ciruga.

PERITONITIS PRIMARIA
Infeccin bacteriana de cavidad peritoneal que no tiene origen intraabdominal. V hemtica, linfa, cuerpo extrao (tenckhoff), ITU, Translocacin bacteriana. Ocurre en nefrosis, cirrosis o ascitis. C. Clinico: Fiebre, vmitos, dolor abdominal irritacin peritoneal. Agente : Neumococo, Streptococo A(S. Nefrtico), Gram (-) en cirrosis. P. PRIMARIA EN NIOS, DE OTRO MODO, SANOS : Origen no claro Via : Hematica, Linfatica, proceso ginecolgico ascendente. Agente S. Neumoniae. Algunos se asocian con cultivos simultaneos (+) de traquea, laringe, amgdalas.

PANCREATITIS AGUDA
Proceso inflamatorio agudo de pncreas que compromete tejidos y rganos vecinos e incluso desencadena disfuncin de rganos y sistemas distantes. CAUSAS Infecciones sistmicas: Rubola, Cocksackie Trauma: TAC (+ frecuente), iatrogenia. Anomalas sistema ductal pancreatobiliar: quiste coldoco; coledocolitiasis. Drogas: aziatropina, tetraciclina, inmunosupresores, cido valproico. Anormalidades metablicas: trig, ca . FQ. Idioptica.

Cuadro Clnico : dolor abdominal epigstrico, irradiacin atrs o flanco izquierdo. Confirma: amilasa en suero u orina; pico en 48 h. Si no es alta: clearance amilasa 0 x creatina = S x 100 amilasa - creatina Creatina 0 x amilasa S > 5 : sugestivo US - TAC

OBSTRUCCION INTESTINAL AGUDA

- Vmitos persistentes, biliosos, distensin y dolor abdominal ausencia de deposiciones. Irritacin peritoneal en perforacin. INVAGINACION INTESTINAL Invaginacin de una porcin del intestino en si mismo. Ileoclicas (76%<1 ao), coloclica (20%>1ao). C.Clnico: lactante robusto, sano, llanto intermitente por dolor, e/15, Vmitos. Heces jalea de grosella. Examen: RHA metlicos, masa abdominal. Deshidratacin y bacteriemia. Estudios Dx: Rx abdomen simple(asas dilatadas, niveles H.A.). US: especificidad y sensibilidad 100 %. dona seudorion. Enema con bario. Tratamiento: SNG, Lquidos IV, antibiticos. - Reduccin neumtica, hidrosttica. - Qx. Recurrencia 8-12 %.

HERNIA INGUINAL INCARCERADA

Hernia dx, Hernia operada. Riesgo: incarceracin. (70 %< 1a). Incarceracin ms en nias: ovario ms que intestino. Inicialmente reduccin manual bajo sedacin, si no Qx.
C. Clnico: irritabilidad, dolor, vmitos. Masa inguino escrotal.

MALROTACION Y VOLVULO INTESTINO MEDIO

Trastorno congnito de fijacin del mesenterio de intestino. Incidencia: 50 % 1 mes; 75 % antes del ao y 25 % despus. C. Clnico: En primer mes de vida: vmitos biliosos, dolor, en un lactante sano, es malrotacin con vlvulo hasta demoestrar lo contrario. Examen: distensin, dolor, peritonitis, deshidratacin, shock. Estudios Dx: - Rx simple abdomen: dilatacin gstrica, duodenal con gas distal o sin l. En pacientes estables serie esofagastroduodenal.

SINDROME ADHERENCIAL INTESTINAL

Ciruga abdominal previa y peritonitis, riesgo de obstruccin (5%) parcial o completa, inmediato mediato. C. Clnico: Antecedentes qx. Vmitos, distensin abdominal lucha intestinal. Estudio Dx: - Rx abdomen simple: asas dilatadas, niveles HA. Asas delgadas engrosadas. Laboratorio: Hm, Hb, AGA y electrolitos Manejo : - Mdico: SNG, hidratacin - Qx: si no responde.

OBSTRUCCION INTESTINAL EN EL RN
Sntoma cardinal: vmitos biliosos, o persistentes. Ocurre en lesin obstructiva debajo de ampolla de Vater. - Distensin Abdominal: relacin con nivel de obstruccin. - Edema de pared Abdominal o eritema periumbilical: Obstruccin gangrenosa, peritonitis. Demora en eliminacin de meconio: E. Hirschprung. nico examen dx: Rx. abdomen:de pie y DD y nios graves, con soporte ventilatorio:Rx decbito lateral. En obstruccin parcial o intermitente: malrotacin, leo meconial o Hirschprung requiere ms estudio Rx: Examen con bario oral es ms valioso que enema con bario en Malrotacin, mientras que en las 2 ltimas: enema por contraste.

CLASIFICACION DE OBSTRUCCION INTESTINAL R.N.

I MECANICAS A. INTRALUMINALES 1. Ileopormeconio 2. Sind. De leche espesa B. CONDICIONES QUE AFECTAN LA PARED 1. Atresia/estenosis 2. Enferm. Hirschprung. 3. Agenesia anorectal C. LESIONES QUE COMPRIMEN EL INTESTINO 1. Malrotacin y/o vlvulo 2. Duplicaciones 3. Hernia inguinal irreductible 4. Otras.

ILEO POR MECONIO

Fibrosis Quistica: trastorno gentico(autosnico recesivo)Presencia de lesiones obstructivas en mltiples sistemas, alteracin de secrecin de moco y electrolitos. Ileo por meconio: 10-15% de casos. Obstruccin es por meconio viscoso, adherente que no puede ser impulsado. 50% se complican: vlvulo, gangrena, perforacin.(perinatal o post natal). Peritonitis por meconio puede permanecer estril, si perforacin se ha sellado antes del nacimiento. C. Clnico: - Signos de obstruccin intestinal en 48 h. Post. Natal: -Distensin abdominal, reptacin, edema y/o eritema de pared abdominal, recto estrecho y vaco, o pequeos tapones -Polihidramnios 20 % -Antecedentes familiares positivos. Mayora no elimina meconio .

Estudios Dx: - Rx simple Abdomen: asas intestinales dilatadas, niveles H-A ausentes o escasos, vidrio esmerilado; calcificaciones: peritonitis por meconio. Enema contrastado para D/Obst. distal. - Laboratorio:altas concentraciones de sodio y cloro en sudor . Base: iontoforesis de pilocarpina (4sem.). Tratamiento:- Enema baritado - Qx, en caso de ileo por meconio complicado y en aquellos pacientes que no responden a tto. mdico: reseccin intestinal + anastomosos o enterostoma. - Profilaxis antibitica.

ATRESIA DUODENAL
1/3 de casos de obstruccion en el RN. Incidencia: 1/2710 NV( doble de atresia esofagica o HDC y 3 veces>E. Hirchsprung

ATRESIA Y ESTENOSIS INTESTINALES Sobrevida: 93%. refleja importancia UCI neonatal, tecnicas qx. y NPT. Obstruccion duodenal parcial puede ser causada tambin por bandas mesentricas asociadas a malrotacin de colon. Vena portal anterior(preduodenal)..Pancreas anular. Grado de obstruccin vara, pacientes no muestran sintomas hasta perodos posteriores de la vida.

TIPOS DE ATRESIA DUODENAL

Mas afectados 1a y 2da porcin En 85% : obstruccin es distal a la ampolla de Vater

MALFORMACIONES ASOCIADAS
En mitad de casos de atresia y estenosis duodenal. Asociacion con S.Down, anomalias de rotacion y enfermedades cardacas congenitas.

CUADRO CLINICO
Historia materna y dx. Prenatal. Polihidramnios US puede mostrar obstruccion al 7 -8 mes de vida intrauterina. vmitos biliosos a pocas horas de RN: sintoma ms comun y el mas temprano. Poca distensin abdominal, abdomen excavado (ausencia de gas en TGI bajo ).

DIAGNOSTICO
Rx. Simple de abdomen: doble burbuja. US puede mostrar pancreas anular asociado. Pacientes con sntomas de obstruccion parcial deben ser evaluados con Rx contrastados

PREOPERATORIO
No es emergencia. Paciente debe estar en condicin ptima. Corregir alteraciones metablicas y respiratorias. Antibiticos. SOG. Prematuros con muy bajo peso pueden ser manejados varias semanas con descompresion NG y NPT o yeyunostomia.

TRATAMIENTO QUIRUGICO
duodenoduodenostomia.

ATRESIA YEYUNO - ILEAL

Incidencia: la mayor causa de obstruccin intestinal neonatal. Atresia yeyunoileal/atresia duodenal: 2/1 Atresia Yeyunoileal y Down: atresia duodenal asociada. C.Clnico:distensin abdominal, vmitos, ausencia de meconio. Ictericia. Polihidramnios ( 15 - 38 %). Estudios Dx: Puede ser Dx. Prenatal: US. - Rx. Abdomen simple: asas dilatadas, niveles H-A. 12 % calcificaciones. Enema bario: . Distinguir obstruccin I.D. O I.G. . Determinar si ha habido pasaje (microcolon) . Determinar posicin de ciego.

MALFORMACION ANORECTAL (MAR)

Incidencia: 1/5000 NV. En varones ms frecuente fstula rectouretral; en mujeres, fstula rectovestibular Dx: clnico: distensin abdominal, ausencia de ano, meconio por pene o vagina, glteos planos. TRATAMIENTO: ARPSP c/s colostoma

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE (NEC)

Causa ms frecuente de Abdomen agudo RN,prematuros. Incidencia: 1.3/1000 NV. Etiologa multifactorial. Necrosis intestinal. Factores de riesgo: prematuridad, leche no materna precoz en prematuros, colonizacin bacteriana, isquenia intestinal.

Cuadro Clnico: M. Digestivas: residuo gstrico, vmitos: sangre oculta en heces, distensin abdominal, eritema de pared abdoominal,, dolor abdominal, masa, M. Sistmicas: letargo, apnea, inestabilidad trmica, acidosis, glicemia inestable, trastornos de coagulacin. Dx:Rx. Simple de abdomen: neumatosis(patognomnico), gas portal, asa fija, ascitis, neumoperitoneo. Puede haber perforacin sin evidencia Rx.

Tratamiento Mdico: NPO, SOG, Antibiticos,monitoreo electrolitos, gases y Trast. Coagulacin,NPT(estabilidad en manejo de lquidos.Evaluacin constante: Rx. Abdomen simple, laboratorio( C/ 6 h.) Tratamiento Qx: Indicadores absolutos: neumoperitoneo, paracemtesis(+). Indicadores relativos: eritema de pared, masa, asa fija. No se consideran: deterioro clnico, dolor persistente, ascitis, plaquetopenia. Reseccin e iIeostoma

Nuestra mejor recompensa es verlos sonreir.