ESTUDIO DELOS ACCIDENTES ACCIDENTOLOGIA

QUE EL PARTICIPANTE RECONOZCA LOS FUNDAMENTOS DE LA ACCIDENTOLOGIA Anlisis de Accidentes Fuentes y causas de accidentes El anlisis ergonmico El error humano La Investigacin de Accidentes

MOSTRAR AL PARTICIPANTE DOS METODOLOGIAS DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES Mtodos basados de ergonoma de sistemas Mtodos basados en anlisis de cadenas causales MOSTRAR A LOS PARTICIPANTES EL ANLISIS SISTMICO DE ACCIDENTES Y FALLAS SISTMICAS.

EL OBJETIVO FUNDAMENTAL DE ESTE MDULO ES QUE LO PRESENTADO EL DA DE HOY PUEDA SERVIRLES DE COMPLEMENTO A LOS PROCEDIMIENTOS DE INVESTIGACIN DE ACCIDENTES DE SU ORGANIZACIN

Accidentologa: La Accidentologa es el estudio cientfico de los accidentes. El estudio cientfico Implica la aplicacin de una metodologa La materia de estudio de esta especialidad son los accidentes, que son hechos no planeado ni controlados., no hay experimentacin, sino datos a posteriori de los hechos. Su campo es interdisciplinario.

En relacin con los accidentes del trabajo se ha enfocado el estudio de los accidentes a travs de listas de chequeo, formatos de investigacin, protocolos, procedimientos, etc. Todo lo anterior fue un invento americano, son la reduccin del mtodo cientfico a su mnima expresin, es por esto que se nos presenta a nosotros tantas dificultades en el desarrollo de una investigacin de accidentes y llegar a conclusiones reales y medidas correctivas eficaces y eficientes.
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Se distinguen en accidentologa del trabajo dos mtodos principales: a) El anlisis de accidente, mtodo para uso estadstico, prcticamente una lista de chequeo. b) Las investigaciones de accidentes, con uso de todos los recursos de la investigacin cientfica.

Entre las metodologas se distinguen algunas fundamentales: a) Las metodologas basadas en cadenas causales. b) Las metodologas basadas en el anlisis por cambios. c) Las metodologas basadas en el anlisis de sistemas sociotcnicos.

El Anlisis de Accidentes
Se entiende por anlisis a la distincin o separacin de las partes de un todo hasta llegar a conocer sus principios o elementos (Diccionario Manual de la Real Academia). Dado un hecho, que es el accidente, se buscarn todas sus partes o componentes.

Fuentes y Causas de Accidentes Se toma por principio que los accidentes no suceden porque s, sino que tienen diferentes causas definidas. Fuentes de accidentes es cualquier actividad humana. En ella se encontrarn cuatro factores elementales de los accidentes: el hombre, el material, la mquina y ambiente.

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Ejemplo prctico: En el esmerilado de una pieza un hombre sufre una lesin en los Ojos; los tres factores elementales aqu presentes son: a) El hombre. b) La pieza. c) El esmeril.

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Se estudiarn dos tipos de normas para el anlisis de accidentes: la correspondiente a la OIT, y la norma americana ANSI Z 16.2. Normas de la Organizacin Internacional del Trabajo y Normas Americanas Las normas de la OIT clasifican los accidentes de acuerdo con cuatro factores: Forma del accidente Agente material Naturaleza de la lesin Ubicacin de la lesin
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Estos cuatro factores permiten analizar a los accidentes y extraer conclusiones. La forma del accidente se refiere a las caractersticas del acontecimiento que ha tenido como resultado directo la lesin, es decir, la manera en que el objeto o sustancia en cuestin ha entrado en contacto con la persona afectada.

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El agente material clasifica los accidentes de trabajo ya sea segn el agente material relacionado con la lesin o segn el agente material relacionado con el accidente. La naturaleza de la lesin clasifica lesiones provocadas por accidentes de trabajo o los accidentes en el trayecto, exceptuando la enfermedad profesional.

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La ubicacin de la lesin. Indicar la parte del cuerpo donde se encuentra la lesin. Antes de clasificar como lesiones mltiples, debe tratarse de identificar la lesin ms grave.

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La norma Americana ANSI Z 16 .2 Provee un mtodo de computar hechos bsicos relacionados con lesiones experimentadas en el trabajo y con los accidentes que producen esas lesiones; Se ejecuta slo en casos de lesin Se define al accidente como un evento que resulta en dao fsico a una persona.

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El dao fsico involucra lesin traumtica y enfermedad, as como otros efectos adversos, ya sean psicolgico, neurolgicos o sistmicos resultantes de una Exposicin o circunstancia. Se reconoce que la ocurrencia de una lesin frecuentemente es la culminacin de una secuencia de eventos relacionados y que una variedad de condiciones o circunstancias pueden contribuir a la ocurrencia de un accidente.

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El procedimiento registra un solo hecho pertinente acerca de cada accidente en cada una de las categoras de anlisis. Como se ve, el anlisis de accidentes desde este punto de vista es limitado, y la misma norma especifica que no intenta idear un mtodo ptimo de investigar accidentes.

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Las categoras son las siguientes: 1. Naturaleza de la lesin 2. Parte del cuerpo afectado 3. Fuente de la lesin 4. Tipo de accidente 5. Condicin insegura o sub estndar 6. Agente del accidente 7. Parte del agente 8. Acto inseguro o sub estndar

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Categoras analticas. Definiciones y reglas para la seleccin. 1. Naturaleza de la lesin

Identifica la lesin en trminos de sus caractersticas fsicas principales. Como regla bsica principal, nombrar la lesin bsica antes de su secuela. Cuando una lesin es obviamente ms severa que otra, seleccionar a la misma; en el caso de haber varias de igual importancia, clasificar como lesiones mltiples.

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2.

Parte del cuerpo afectado

Indica la parte del cuerpo afectada por la previamente identificada. lesin

3.

Fuente de la lesin
Identifica el objeto, sustancia, exposicin, movimiento corporal que directamente produce o influye la lesin previamente identificada.

4.

Tipo de accidente
Identifica el evento que directamente result en lesin.

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5.

Condicin insegura o sub estndar

Identifica la condicin fsica insegura o circunstancia que permite u ocasiona la ocurrencia de este tipo de accidente.

6.

Agente del accidente

Identifica el objeto, sustancia o lugar en el cual exista la condicin peligrosa.

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7.

Parte del agente

Identifica la parte particular del agente del accidente alrededor de la cual existe la condicin peligrosa.

8.

Accin insegura o sub estndar

Identifica la violacin de un procedimiento seguro que directamente permite u ocasiona la ocurrencia del tipo de accidente ya mencionado.

Para un anlisis de accidente, de acuerdo con la norma ANSI Z 16.2, es conveniente usar una serie de preguntas.

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Factor a) Naturaleza de la lesin

Preguntas Cul es la lesin?

b) Parte del cuerpo afectado

c) Fuente de la lesin d) Tipo de accidente

Qu parte del cuerpo fue afectada por la lesin nombrada en a)?

Qu objeto o sustancia infligi la lesin nombrada en a)? Cmo entr en contacto la persona lesionada con el objeto o sustancia nombrado en c)? Qu condicin peligrosa (fsica o ambiental) o circunstancia caus o permiti la ocurrencia del evento nombrado en d)?

e) Condicin insegura

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f) Agente del accidente

g) Parte del agente

h) Acto inseguro

De qu objeto o sustancia es una caracterstica la condicin insegura fsico o ambiente nombrada en d)? A qu parte especfica del objeto o sustancia nombrado en f) se plic la condicin insegura nombrada en e)? Qu acto inseguro caus o permiti la ocurrencia del evento Nombrado en d)?

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El anlisis ergonmico Sistema Hombre Mquina

Se considera sistema a un conjunto de elementos que tienen por objeto cumplir una funcin. Sistema puede ser un conjunto de hombres (grupo humano), un conjunto de mquinas y hombres (sistema sociotcnico), una maquinaria, etc. Es de inters, en nuestro caso, el estudio de los sistemas hombre mquina. Estos sistemas pueden ser representados a travs del siguiente esquema:

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27

La mquina suministra seales que indican su comportamiento y el hombre las interpreta y da las respuestas. Un investigador de apellido Montmollin, introduce el concepto de sistemas Hombres Mquinas, constituidos por un conjunto de Hombres y Mquinas que interactan.

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Fundamentalmente, un sistema Hombres Mquinas es un conjunto de puestos de trabajo. Es conveniente introducir un perfeccionamiento e esta concepcin e introducir la idea del Sistema Hombre(s) Mquina(s) abiertos, es decir, que intercambian materia, energa e informacin con el medio.

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Esto permite considerar un sistema Hombre Mquina y su vinculacin con el medio industrial interno y externo del establecimiento y los disfuncionamientos que aporta dicho medio, fundamentalmente como: a) Deficiencias en las condiciones de trabajo (ruido, calor, contaminantes, etc.) b) Perturbaciones al funcionamiento de la maquinaria (hardware) como variaciones de tensin elctrica, humedad, contaminacin, etc.

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Funcionamiento de los sistemas Hombre(s) Mquina(s) Las funciones de un sistema dependen de una estructura causal. Parte de la estructura causal de un sistema industrial est relacionado con el flujo de materia y energa. Otra parte de las conexiones causales dependen del flujo de informacin que interconecta el equipo fsico y que quita grados de libertad del sistema de acuerdo al propsito de la operacin.

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Las restricciones a los estados del sistema a ser introducidos por la red de control dependen del propsito inmediato y del modo de operacin y servirn para mantener un estado del sistema, cambiarlo, o coordinar o sincronizar estados de varios subsistemas y obtener nuevas reconfiguraciones del sistema.

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Anlisis de Interfaces de Sistemas Se ha dicho que entre las interfaces de un sistema hay intercambio de materia, energa e informacin. De acuerdo con la teora de Leplat, un accidente es un sntoma de disfuncionamiento de un sistema. En las interfaces entre sistemas o subsistemas es donde se producen la mayor cantidad de accidentes, por lo tanto resulta conveniente hacer un estudio de las distintas interfaces en el mbito organizativo, sea departamental, grupo de trabajo o individual.
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Para realizar un trabajo es necesario, por lo menos, un trabajador y un determinado equipo (tiles, materias primas, mquinas, etc.) Cuando comienza un trabajo se inicia la relacin entre el individuo y los equipos. Esta interrelacin es la tarea; es la interface entre el trabajador y los equipos. Esta tarea se desarrolla en etapas, relacionadas con el tiempo f (t).

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A su vez, esta tarea se desarrolla en un medio ambiente M de determinadas caractersticas. Este constituye el puesto de trabajo.

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Esta tarea puede realizarse mediante dos o ms trabajadores; se tendr una interfase de relacin L.

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Pero un puesto de trabajo no es totalmente independiente, dado que puede ser influenciado por otros puestos de trabajo. Es decir, hay una interface entre puestos de trabajo IPT.

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Estos puestos de trabajo pueden estar influenciados por otros puestos de trabajo, no necesariamente en la proximidad, sino mediante una interaccin organizativa. Un ejemplo podran ser obreros que realizan trabajos de reparacin en un componente (lugar de trabajo LT1) y tienen una interaccin de tipo organizativo IO con la sala de control (lugar de trabajo LT2).

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Concluyendo, un estudio de interfaces o interrelaciones del trabajo tendr que estudiar los siguientes puntos:
T: Tareas M: Medio Ambiente L: Relacin entre los trabajadores en el puesto de trabajo IPT: Interacciones por proximidad entre distintos puestos de trabajo IO: Interaccin organizativa entre puestos de trabajo
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Finalmente, y de acuerdo a lo indicado anteriormente, es conveniente usar el concepto de sistema abierto y estudiar las influencias del medio sobre los trabajadores y el equipo. El estudio de interfaces entre subsistemas puede hacerse en el mbito organizativo; sea, por ejemplo, el caso de un departamento de mantenimiento que interacta a su vez con los departamentos de operaciones y seguridad industrial.
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Para una mejor ilustracin del caso, se puede representar la situacin mediante diagramas de Venn. Sea, por ejemplo:

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El Error Humano El estudio del error humano es de fundamental importancia en accidentologa. Una distincin fundamental debe hacerse entre el error humano y las limitaciones del ser humano. Las limitaciones humanas se refieran a todas las ocasiones donde las capacidades mentales y fsicas son inferiores a las requeridas por una tarea. La clasificacin de los errores humanos que se usa en esta investigacin de ha tomado de Reason

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La idea fundamental es que las acciones planeadas pueden fallar en sus objetivos por tres razones:
1.

2.

3.

Las acciones no se realizan como fueron planeadas: el desliz o descuido (que est relacionado con la atencin) y el lapsus (que est relacionado con la memoria) El plan en s mismo era inadecuado (equivocacin, en sus dos categoras, relacionadas con el conocimiento y relacionadas con las reglas) Desviaciones del plan original (violaciones)

A continuacin se presenta una tabla aclaratoria de estos conceptos.

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Condiciones que provocan errores Existen condiciones que favorecen al error (o las violaciones) que estn en la base de los actos inseguros las condiciones que provocan errores (o violaciones) presentes desde antes de la iniciacin del acto inseguro estn dadas en la siguiente tabla.

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Condiciones que Favorecen Violaciones o Desviaciones

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La Investigacin de Accidentes Se entiende por investigacin de accidentes a la accin de indagar y buscar con el propsito de descubrir relaciones causas-efecto (rbol de causas). Una investigacin no est limitada a la aplicacin de una norma de tipo estadstico sino que trata de encontrar todos los factores del accidente con el objeto de prevenir hechos similares, delimitar responsabilidades, evaluar la naturaleza y magnitud del hecho, e informar a las autoridades y al pblico.
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La labor del investigador o investigadores concluir en un informe a ser elevado a aquella organizacin que orden la investigacin. Los pasos a seguir en un proceso de investigacin son los siguientes: a) Recoleccin de informacin. b) Anlisis de los datos. c) Conclusiones. d) Medidas correctivas (seguimiento). Cada paso de este proceso puede constituir un captulo del informe de la investigacin.
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Etapas de la investigacin a) Recoleccin de informacin.

El primer paso de un proceso de investigacin es obtener informacin sobre lo ocurrido. Se debe llegar al lugar del hecho lo antes posible a fin de evaluar la magnitud de los daos, asegurar el lugar y ubicar testigos circunstanciales.

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Los pasos a realizar en esta etapa son los siguientes:

Asegurar el lugar mediante vigilancia, a fin de poder las evidencias, e impedir su desaparicin, ya sea intencional o fortuita. Buscar evidencias transitorias, tales como manchas de agua, huellas, derrames de lquido, etc.

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Tomar fotografas, hacer mapas y diagramas. En lo posible las fotografas debern ser tomadas por un fotgrafo que tenga en cuenta la posibilidad de ubicar el lugar donde fueron tomadas. Esto se logra mediante anotaciones sobre la fotografa o mejor an, haciendo entrar en la misma algn punto de referencia. Esto es de vital importancia en el caso de evidencias transitorias; es comn fotografiar indicaciones de instrumentos.

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La sealizacin en mapas permite ubicar la zona del accidente y el uso de diagramas sirve para indicar la zona afectada, localizar la posicin de los lesionados, etc. El objeto de estas tcnicas es ayudar al investigador a formarse una imagen visual de lo ocurrido.

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Recolectar objetos fsicos. En el lugar donde ocurri un accidente quedan por lo general, objetos tales como trozos provenientes de roturas o proyectados. Adems, en ciertos casos es necesario tomar muestras de materiales para determinar caractersticas fsicas y qumicas de los mismos (por ejemplo: material de estructuras para ser analizado, muestras de aceite, de combustible, etc.)

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Entrevistas con testigos. La informacin recolectada a travs de entrevistas con testigos constituye la parte ms importante de la etapa de recoleccin de informacin. Primeramente se tomarn las referencias del individuo como nombre, edad, cargo, etc.
Posteriormente se debe pedir al mismo una descripcin de los hechos y recin entonces hacer las preguntas pertinentes.

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Es importante no tratar de inducir respuestas en concordancia con la idea del investigador.

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Anlisis de los datos. A partir de los primeros datos recolectados se formularn hiptesis que conducirn a la bsqueda de datos para su confirmacin o rechazo. Este proceso de formulacin de hiptesis y bsqueda de datos es ayudado mediante tcnicas analticas.

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Veremos dos tcnicas analticas en particular: el anlisis secuencial y el anlisis por cambios.

Teora Secuencial y la Teora Multifactorial. La Teora Secuencial sostiene que los accidentes se originan debido a una encadenacin de hechos, constituyendo lo que se denomina una cadena causal. La Teora Multifactorial sostiene que la concurrencia simultnea de los factores origina el accidente. Esto es un caso de causalidad conjuntiva. Ambas teoras no son contradictorias sino que se complementan como se podr ver al hacer un anlisis secuencial de un accidente
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El anlisis secuencial El uso de diagramas secuenciales es muy til para organizar una investigacin, confirmando o negando la validez de los datos recogidos. Generalmente un accidente no es el resultado de una sola secuencia de eventos, sino de varias secuencias en forma simultnea.

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Existen dos formas de hacer un anlisis secuencial: a) Mediante secuencias de transferencia de energa. Este tipo de estudio no slo revela lo ocurrido, sino que tambin descubre que barreras o controles fallaron o no fueron incluidos como medida de prevencin b) Mediante secuencias de eventos y factores causales. Consiste en graficar en forma secuencial eventos y factores causales directos, contribuyentes y sistmicos. Ver tabla siguiente:

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Este tipo de anlisis incluye a las secuencias de transferencias de energa. Los criterios generalmente adoptados para graficar secuencias son los siguientes:
Colocar los eventos en cadenas de izquierda a derecha. Colocar los eventos encadenas en serie o en cadenas en

paralelo para representar secuencias simples o secuencias simultneas.

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La parte central del diagrama debe reservarse para los eventos que conducen directamente al accidente.
Los eventos supuestos por el investigador deben

distinguirse de los dems por algn tipo de anotacin.

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Los criterios de descripcin de eventos son los siguientes:

Describir en forma simple el hecho ocurrido, no estados, condiciones o circunstancias. Basarse solamente en hechos comprobados. Cuantificar los eventos en la medida de lo posible. La descripcin debe hacerse de modo que provengan del evento precedente. En el caso que una condicin combinada con un evento, produzca otro evento, es preferible usar para la misma algn smbolo distinto .

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Ejemplo de aplicacin: se analiza un accidente descripto en la revista Seguridad Industrial YPF El accidente se produjo cuando el trabajador se dispona a realizar una soldadura en un tambor de 200 litros. Al comenzar la operacin se produjo una explosin, desprendindose el fondo del tambor que golpe al operario en la cara y atraves el techo de fibrocemento del galpn.

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El trabajador, que muri como consecuencia de las heridas, realizaba tareas de soldadura desde haca seis aos. El tambor no haba sido inertizado ni se le haban retirado los tapones

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Construccin del diagrama secuencial: dado que el obrero tena seis aos de experiencia en la funcin, se lo considera como causante directo del accidente, aunque como causas contribuyentes se consideran la falta de inertizacin y el hecho que no se destaparan los recipientes al llegar al taller.

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Adems, es probable, (por eso se incluye en un valo) que el sistema de supervisin y control no funcionara en forma aceptable. La secuencia se desarrolla hasta que se produce la lesin en el trabajador y se contina hasta que la tapa llega al techo para tener una secuencia meticulosa de las transferencias de energa

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En el caso analizado permite identificar factores sistmicos (supuesto como: falta de supervisin y control, factores indirectos como: falta de inertizacin y retiro de tapones, y factores directos, trabajador descuidado). De este modo se puede determinar dnde deben dirigirse los esfuerzos para prevenir hechos similares.

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El anlisis por cambios La experiencia indica que uno de los factores ms importantes en la generacin de accidentes son los cambios que se generan en un sistema, en un proceso o en una tarea. Intuitivamente se dice, cuando ocurre un accidente: qu pas?, es decir, qu cambios ocurrieron?

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En toda investigacin de accidentes debe establecerse un marco de referencia de condiciones en las que no ocurren accidentes y luego comparar con la situacin accidental.

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El proceso de anlisis por cambios se ha derivado de una metodologa de anlisis de problemas ideado por Kepner y Tregoe. Estos autores definen como problema a toda desviacin de una norma o de algo establecido. En este caso como ya hemos sealado, un accidente es un hecho que no debiera ocurrir y que no est planeado.

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El proceso de anlisis por cambio involucra seis pasos:

1.

2.
3. 4. 5. 6.

7.

Considerar la situacin accidental. Establecer una situacin similar pero sin accidentes. Comparar las situaciones 1) y 2). Establecer todas las diferencias, aunque parezcan irrelevantes. Analizar las diferencias para encontrar relaciones entre ambas situaciones. Integrar la informacin en el proceso investigado. En la figura 4 se presentan en forma esquemtica los seis pasos anteriores.
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Ejemplo: se analizar el mismo caso.

Para realizar este tipo de anlisis es conveniente utilizar una planificacin estndar que se muestra en la figura 4. Del examen de la misma surge que los principales cambios son: la falta de cumplimiento de procedimientos correctos y la falta de controles de direccin, referidos a una situacin normal, es decir, la situacin en que se debern realizar tareas.

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Ambas tcnicas analticas son complementarias, ya que su aplicacin simultnea permite detectar distintos aspectos caractersticos de un accidente. As, por ejemplo, en el caso precedente analizado, el anlisis secuencial determin como causante principal del accidente el error del trabajador, mientras que el anlisis por cambios producidos en la ejecucin de la tarea descripta, demuestra diferencias con respecto al procedimiento operativo habitual.
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En sntesis, la aplicacin de metodologas sistemticas en el anlisis de accidentes de trabajo, permite evaluar ciertas causales de los mismos que de otra forma podran pasar inobservadas

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Conclusin o sntesis La sntesis es la recomposicin de lo separado por el anlisis, es decir la integracin de los factores en un conjunto coherente. La sntesis o conclusin es el resultado que engloba dentro de s al cmulo de apreciaciones que se hicieron a lo largo del proceso de investigacin. Es evidente que no hay una sola causa del accidente, sino un conjunto de causas. La incorporacin de causas probables en una conclusin es legtima, y no debe desdearse su uso.
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Acciones correctivas Son todos aquellos cambios que deben realizarse para evitar la repeticin del accidente; deben ser medidas de orden prctico. Si se llevan a cabo, el paso del tiempo constituir la mejor prueba de su efectividad.

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Metodologas de Investigacin de Accidentes Mtodos basados en la Ergonoma del Sistema. Un disfuncionamiento es un hecho no habitual o una modificacin ocurrida en una situacin de trabajo. Este disfuncionamiento perturba la actividad del Sistema Hombre-Mquina y lo aparta temporaria o definitivamente de su objetivo pudiendo producirse incidentes o accidentes.

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Pueden darse los siguientes casos (Leplat) 1. Un disfuncionamiento origina un accidente

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2.

Un disfuncionamiento origina accidentes e incidentes

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3.

Un disfuncionamiento origina incidentes que a su vez causan accidentes, este tercer caso es el ms comn.

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La Tarea Se ha visto que la interaccin entre el hombre y la mquina ( incluyendo materiales e insumos) constituye la tarea. Las tareas son secuenciales y se componen de diversas operaciones. Esquemticamente una tarea puede describirse a travs del siguiente esquema:

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Las tareas pueden estar perfectamente programadas, como ocurre en el trabajo en serie, o dejar cierto margen de decisin al trabajador, como en el mantenimiento.

Tareas normales Una tarea normal puede representarse simblicamente por una lnea que une el origen de la operacin con el objetivo

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Esta lnea resume el conjunto de secuencias para llegar al objetivo.

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Perturbacin de la tarea normal: Tareas substitutas Los incidentes sobrevienen an en las tareas ms planificadas y en ese caso el trabajador debe idear tareas apropiadas, es decir otra secuencia de operaciones. Cuando la secuencia principal T de una operacin tcnica deja lugar a una secuencia secundaria T1 no programada, el sistema no est controlado en un sentido estricto y se est frente a una situacin riesgosa.
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Hay tres tipos de comportamiento en estos casos. Tipo I: Recuperacin total del incidente. El trabajador interrumpe la tarea y busca resolver el incidente con los mismos medios y tiles que los asignados originalmente.

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Tipo II: En muchos casos, el trabajador reemplaza en el momento del incidente la tarea programada por otra menos formalizada que debe idear para lograr el objetivo.

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Esta tarea nueva T, compuesto de una secuencia de operaciones que se denomina tarea substituta o vicaria. Esta tarea substituta puede a su vez ser interrumpida por un nuevo incidente que d origen a otra tarea substituta T2, y as sucesivamente.

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Tipo III: En los casos anteriores y a pesar de la perturbacin de la tarea normal, ha podido llegarse al objetivo; en cambio, hay situaciones en que se interrumpe la tarea sea porque el trabajador no puede idear una tarea substituta o porque se altera la integridad del Sistema Hombre-Mquina. Esto ya constituye un accidente Los accidentes pueden ocurrir en el curso de la tarea normal, pero se los encuentra generalmente en las tareas substitutas.
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Anlisis Sistmico de Accidentes y Fallas Sistmicas. Introduccin En este captulo se estudiarn los componentes adicionales en una investigacin de accidentes, es decir todos los elementos organizativos y de sistemas que influyen sobre el accidente.

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La investigacin de accidentes es, en primer lugar, una investigacin sobre hechos acaecidos, carece de parte experimental, salvo en lo relativo a equipos (hardware)

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Por otra parte, es comn que sus resultados de una investigacin sean influenciados por la organizacin; en efecto, sus resultados pueden afectar directa o indirectamente tanto a la organizacin como a sus miembros, por lo que se ejercen fuertes presiones para acomodar los resultados. En este caso, como en los estudios de Elton Mayo, donde el investigador por su sola presencia, influa en los resultados, tambin se da en las investigaciones de accidentes, pero de una manera distinta.
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El observador es observado por los directivos y la organizacin, y estos influyen en los resultados de la investigacin.

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Los componentes sistmicos de los accidentes han sido estudiados por Jop Groenenweg y otros como Leplat y Trist. Estos estudios se refieren a sistemas sociotcnicos, mas que a la organizacin en si misma. Un sistema sociotcnico es un estudio de la organizacin, los equipos o mquinas (hardware) y la gente, que estn interactuando durante el proceso de produccin.

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Esto difiere de los sistemas hombre maquina, donde solo se consideran dos factores. En los sistemas sociotcnicos se incluye la empresa o institucin, con todas sus exigencias y metas, que hace interactuar muchos hombres y muchas mquinas en un mbito para la produccin (entendiendo la produccin el cumplimiento de los objetivos de la empresa o institucin, por lo cual tambin se puede incluir a la enseanza, por ejemplo, como un sistema sociotcnico).
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Para considerar ejemplos de distintos sistemas sociotcnicos, considrese las diferencias que hay en la organizacin, la gente y la maquinaria y equipos entre, por ejemplo, un buque de guerra y un buque de transporte de pasajeros.

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Estos sistemas sociotcnicos, como todas las cosas, tienen fallas. Dichas fallas se denominan Fallas de Tipo General o mejor Fallas Sistmicas , que pueden ser fallas de la Empresa, fallas de la Gente y fallas de Maquinaria y equipos

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Fallas Sistmicas de la Empresa Las fallas de Empresa o Institucin son deficiencias de la estructura de la compaa o en la forma en que desarrolla sus actividades y para el caso en estudio estn relacionadas con la cultura de seguridad que tenga la empresa. Las empresas efectivas se caracterizan por su auto evaluacin permanente y las correcciones Esto esta ntimamente vinculado con los temas de calidad

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Las fallas sistmicas relacionadas con la empresa o institucin son: Objetivos Incompatibles Fallas de la Organizacin Fallas de Comunicacin Entrenamiento Procedimientos Mantenimiento

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Fallas de la Gente Las fallas de la gente son errores que cometen las personas durante la interaccin con la maquinaria, materiales insumos y otras personas. Si bien son conocidos por todos que hay muchos accidentes provocados por errores de las personas, debe recalcarse que el error es parte de la fatiga (por poner un ejemplo), por lo tanto, la conocida excusa de la falla humana, muchas veces es una falla de la organizacin.

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La organizacin tiene una marcada preferencia en encontrar que las causas de los accidentes estn relacionadas en primer lugar con las personas, y en segundo lugar con la maquinaria y equipo y otros relacionados a la organizacin como Orden y Limpieza Insuficiente condiciones que refuerzan el error

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Fallas Sistmicas A continuacin se describen las fallas sistmicas y las principales causas de su aparicin. La Fallas Sistmicas o Fallas de un Sistema Sociotcnico son las siguientes: 1. Condiciones que refuerzan el error 2. Defensas inadecuadas (equipos) 3. Procedimientos Inadecuados 4. Diseo inadecuado 5. Defectos de los equipos
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6.
7. 8.

9.
10. 11.

Mantenimiento deficiente Orden y limpieza deficientes Entrenamiento Inadecuado Falla de comunicacin Fallas Organizacionales Objetivos Incompatibles

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1. Condiciones que refuerzan el errores Se entiende por condiciones que refuerzan los errores a condiciones relacionadas con el individuo o el lugar de trabajo, que pueden llevar a la ejecucin de actos inseguros. Los actos inseguros son de dos tipos distintos: errores y violaciones.

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Los errores surgen de problemas de informacin y se dividen en tres categoras:

a) b)

Deslices y lapsus, basados en las habilidades. Equivocaciones relacionadas con las reglas.

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c) Equivocaciones basadas en la actividad cognitiva. Las violaciones se deben a problemas de motivacin y, a su vez, se dividen en cuatro categoras:
1.

2.
3. 4.

Violaciones habituales (atajos, es decir, omisin de ciertas precauciones para ganar tiempo y evitar esfuerzos). Violaciones por optimizacin (readaptacin de procedimientos sobre la marcha). Violaciones intencionales de los procedimientos . Actos de sabotaje (ver el error humano).

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2. Defensas inadecuadas Se entiende por defensa inadecuada una defensa que no cumple con alguna de las cuatro funciones bsicas: deteccin, advertencia, recuperacin, proteccin, contencin y escape. Las fallas en una o ms de esas funciones constituyen una Falla de Tipo Sistmica

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3. Procedimientos Inadecuados o no informados. Los procedimientos comunican el conocimiento y la pericia necesaria para las tareas. Un procedimiento es deficiente cuando sus instrucciones son confusas o incorrectas, o por otras causas no son utilizables. Muchos actos inseguros tienen sus races en procedimientos deficientes.

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Los procedimientos son necesarios porque muchas tareas son demasiado complicadas para que los empleados intuyan sus pasos individuales se hagan evidentes por s solos; porque la informacin es mucha o porque hay rotacin de personal.

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Rara vez se tiene en cuenta de la existencia de procedimientos, muchas veces es ignorada por el personal.
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4. Diseo inadecuado El diseo es una falla de tipo general cuando origina accidentes o conduce a ejecucin de actos inseguros evitables. Muchas fallas de diseo se deben a la distancia fsica y profesional que media entre el diseador y el usuario final, y al hecho de que a menudo el diseador tiene con respecto al elemento diseado un modelo mental diferente del de la persona que ha de usarlo.

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Las fallas de diseo se originan en tres grupos de causas: a) Falta de conocimiento de los diseadores. b) Discrepancias entre los modelos mentales del diseador y del usuario. c) Excesiva carga mental para el usuario durante la operacin y falta de consideracin a los posibles errores humanos

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5. Defectos de los equipos La categora de equipos comprende la calidad y la disponibilidad de herramientas y equipos. No incluye deficiencias del diseo. Los problemas de los equipos pueden clasificarse en tres grandes grupos:

Antigedad del equipo, que est relacionada con el nmero de desperfectos y la necesidad de mantenimiento correctivo.

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Estndares de construccin. Puede haber problemas entre las especificaciones de los equipos y las necesidades operacionales de sus usuarios, debido a diferencias de opinin en cuanto a las especificaciones, compra de marcas baratas y errores en la compra de los equipos. Disponibilidad. No se encuentran los equipos necesarios. Los problemas de los equipos se cuentan entre los ms fcilmente identificables y remediables de las Fallas Sistmicas En su mayora las acciones correctivas surgen directamente de una identificacin precisa del problema subyacente.

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Por ejemplo, los problemas del ciclo de vida pueden solucionarse mediante el reemplazo, la reparacin o el mantenimiento; los problemas de construccin pueden abordarse mejorando las especificaciones o comprando elementos de alta calidad; los problemas de disponibilidad pueden minimizarse mejorando los sistemas de pedido y registro y reforzando la vigilancia

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6. Mantenimiento deficiente Este Tipo general de Falla est ms relacionado con la administracin del mantenimiento que con la ejecucin de tareas de mantenimiento (sta corresponde a otros tipos de fallas). Muchos estudios revelan que las fallas de la administracin del mantenimiento contribuyen a provocar accidentes en forma significativa.

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La administracin del mantenimiento est relacionada con los costos operativos y una de las fallas que la gerencia trata de ocultar. La administracin del mantenimiento puede fallar por falta de un programa adecuado, exclusin de equipos del programa y existencia de sistemas, planeamiento y ordenamiento cronolgico deficientes

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Muchos problemas de mantenimiento surgen del conflicto entre los costos y la seguridad. En una situacin ideal, los recursos de mantenimiento deberan estar determinados por los objetivos del mantenimiento. En la realidad, a menudo estn limitados por factores de costo. Pero tambin hay otros factores no intencionales, por ejemplo, falta de coordinacin de las actividades , falta de planeamiento, falta de supervisin y comunicacin.

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7. Orden y limpieza deficientes La deficiencia del orden y la limpieza constituyen un Tipo General de Falla cuando ha estado presente durante largo tiempo. Constituyen un sntoma de disfuncionamiento del sistema. La deficiencia en el orden y la limpieza no pueden quedar sin correccin durante largos perodos, a menos que sean fallas de la gerencia.

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8. Entrenamiento Inadecuado Esta falla sistmica implica que el personal operativo no tiene conocimientos ni abilidades adecuadas a la tarea. El entrenamiento es una responsabilidad de la organizacin, dado que la gente que carece de entrenamiento rara vez es consciente de ello. Debera pedir ms entrenamiento o negarse a trabajar sin entrenamiento adecuado, pero ello es sumamente raro. Muchas veces la gerencia obstruye el entrenamiento del personal
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. Falla de comunicacin

Las fallas de comunicacin son un tipo de comprenden un Tipo General De Falla; se da ste cuando la informacin necesaria para el funcionamiento seguro y eficaz de la organizacin como un todo, o de alguna parte de ella, no llega a sus verdaderos destinatarios de manera clara, inequvoca o inteligible.
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10. Fallas de organizacin Las fallas de organizacin son deficiencias de la estructura de la compaa o de la forma en que desarrolla sus actividades, deficiencias que hacen confusas las responsabilidades en materia de seguridad y dan lugar a la omisin, mas comnmente al ocultamiento sistemtico de la seales de advertencia

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1 1 . Conflicto de Objetivos Este tipo general de Falla obedece al hecho de que las organizaciones y las personas actan habitualmente en procura de varias metas a la vez, y que probablemente algunas de ellas son contradictorias. Un autor, Trist, indica que el precio de la factibilidad es la suboptimizacin de los objetivos. Por lo tanto siempre hay conflictos en una organizacin. Los conflictos de metas pueden generar fallas latentes y stas, a su vez, combinarse con factores locales desencadenantes para causar ms tarde un accidente.

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Los conflictos de objetivos pueden darse en tres niveles:

Conflictos de objetivos individuales: La preocupacin por problemas domsticos o de otra ndole es causa errores Conflictos de objetivos dentro del grupo de trabajo: Los grupos de trabajo operan con dos conjuntos de normas: uno impuesto por la compaa y el otro generado informalmente por el grupo. Puede haber conflictos peligrosos entre las prcticas de seguridad formales e informales.

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Conflictos de metas organizacionales: Aunque a la larga las metas de seguridad y de productividad son compatibles, puede haber conflictos en el corto y mediano plazo. Los conflictos de metas en los ms altos niveles de la organizacin son una de las principales causas de accidentes.

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