UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR INSTITUTO DE CINCIAS DA SADE

HIPERTIROIDISMO
Ana Carolina Souza
Belm-PA 2013

FISIOLOGIA TIROIDIANA

Hormnios tiroidianos (HT): T3 e T4

1 etapa da biossntese:
PEROXIDASE TIROIDIANA

Captao de iodeto plasmtico

oxidado em iodo

FISIOLOGIA TIROIDIANA

2 etapa da biossntese: Ligao a resduos tirosil da tireoglobulina MIT: monoiodotirosina DIT: diiodotirosina 2 DIT MIT + DIT T4 T3

MIT e DIT

FISIOLOGIA TIROIDIANA

Tireoglobulina

Glicoprotena: Longa cadeia e alto peso molecular Onde os HT se acoplam Gene no cromossomo 8 q Usada como marcador tumoral

FISIOLOGIA TIROIDIANA

100% T4 circulante e 20% T3 circulantes so produzidos na tireoide 80 % de T3 circulante provm da desiodinao perifrica do T4
DESIODINASE TIPO 1 e 2 DESIODINASE TIPO 3

T4

T3

T4

T3 reverso

Atividade biolgica T3 T4 e T3 pobremente solveis: ligam a globulina ligadora da tiroxina (TBG), transtirretina e a albumina.

Endotext, 2013

Endotext, 2013

DEFINIO

Hipertiroidismo Hiperfuno da glndula tireide (aumento na produo, secreo e concentrao srica de HT) Tireotoxicose: quadro clnico decorrente do excesso da ao dos HT. Tireotoxicose sem hipertiroidismo:
Tireotoxicose factcia Tireodites destrutivas

ETIOLOGIA

Bcio Difuso Txico (Doena de Basedow-Graves) Bcio Nodular Txico (Doena de Plummer) Causas raras:
Adenoma hipofisrio produtor de TSH Doena trofoblstica gestacional Mutao congnita do receptor do TSH Struma ovarii

DOENA DE BASEDOW-GRAVES

Etiologia mais comum Incidncia de 23 casos para cada 100.000 habitantes 7 : 1 Jovens 3 e 4 dcadas de vida menos comum na raa negra Associada a distrbios auto-imunes

PATOGNESE

Doena auto-imune: autoantgenos self X no self Antgenos diferenciao de clulas CD4: Th1 e Th2
Th1:

Secretam gama-interferon, TNF alfa, IL-2

Regulam imunidade celular

Th2:

secretam IL-4,5,6,10 e 8
ativa LB, induz secreo de Ig especficas

APC : processar e apresentar Ag aos receptores em LT

PATOGNESE

Superfcie da APC: MHC I e II codificados por grupos de genes responsveis por rejeitar ou aprovar Ag

PATOGNESE

Protenas co-estimuladoras: famlia B7 B7-1: ativa Th1 B7-2: ativa Th2 Interagem com CD28 e CTLA-4
B7 + CD28: sinal positivo B7+CTLA-4: regulao negativa:

ativa LT anergia

Doenas tiroidianas auto-imunes so resultado da quebra da autotolerncia

PATOGNESE

Na DG clulas Th2 imunidade humoral , linfcitos B anticorpo anti-receptor do TSH (TRAb) ocupa e ativa o TSH-R, estimulando a tireide. Embora inicialmente consideradas como doenas distintas, em uma viso mais moderna e atual, DG e TH representariam lados opostos ou desfechos diferentes de um mesmo processo

FATORES PREDISPONENTES

GENTICOS:
Ntida predisposio familiar Nenhum gene identificado

AMBIENTAIS
Gravidez, ingesto excessiva de iodo, infeces virais Contrastes iodados Yersinia enterocoltica

DIAGNSTICO

Clnico Trade:
Hipertiroidismo c/ bcio Oftalmopatia Dermopatia

Raros:
Inflamao subperistea em falanges de mos e ps Crise tireotxica

DIAGNSTICO

Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2013, vol.57, n.3, pp. 205-232

DIAGNSTICO

OFTALMOPATIA DE GRAVES
Receptor tiroidiano tem caractersticas antignicas semelhante aos fibroblastos. Infiltrao linfocitria no tecido orbitrio processo inflamatrio no tecido conjuntivo e musc ocular extrnseca Aumento de molculas hidroflicas na rbita (fibroblastos, cel adiposas, glicosaminoglicanos) proptose 50% dos pacientes com DG. O fumo o maior fator de risco

DIAGNSTICO

OFTALMOPATIA DE GRAVES

Quadro clnico:

Sensao de areia nos olhos, fotofobia, viso borrada, lacrimejamento

Proptose uni ou bilateral, alterao na motilidade

extrnseca ocular, atraso palpebral no olhar para baixo (lid-lag), retrao palpebral, ceratite de exposio, hiperemia conjuntival

Exoftalmmetro de Hertel: anormal 20 mm em brancos e 22 mm negros

DIAGNSTICO

OFTALMOPATIA DE GRAVES
Curso natural

Fase ativa ou inflamatrio Fase inativa

DIAGNSTICO

Clinical activity score (CAS):

Edema palpebral. Eritema palpebral Eritema conjuntival Quemose

OG considerada ativa : 3 de 7 itens Avaliao de gravidade:

Edema de carncula, Dor ocular espontnea e Dor ocular movimentao.

alteraes de tecidos moles, proptose, envolvimento da musculatura ocular extrnseca e de nervo ptico ou acometimento corneano

DIAGNSTICO

OFTALMOPATIA DE GRAVES: Avaliao:

RNM e USG cido hialurnico srico Glicosaminoglicanos na urina

DIAGNSTICO

DERMOPATIA DE GRAVES (MIXEDEMA PR-TIBIAL)

5-10 % dos pacientes Associado OG e ttulos elevados de TRAb Quadro clnico: Espessamento da pele por acmulo de glicosaminoglicanos

Casca de laranja

DIAGNSTICO
DERMOPATIA DE GRAVES Unhas de Plummer

DIAGNSTICO LABORATORIAL

Hipertiroidismo: TSH suprimido e elevao de T3 e T4

T3 tireotoxicose: apenas T3 elevado Hipertiroidismo subclnico: TSH < 0.4 mU/L, T4 L normal

DIAGNSTICO LABORATORIAL

TRAb

Diagnstico de DG eutiridea

Diagnstico de hipertiroidismo apattico

Distino entre DG x Tiroidites Avaliar risco de reicidiva

DIAGNSTICO COMPLEMENTAR

Captao com Iodo Radioativo

Elevada em 100% dos casos Achados:

Glndula difusamente aumentada

Hipercaptante Distribuio uniforme do traador

FORMAS ATPICAS

Atrofia muscular Hipertiroidismo apattico em idosos Amenorria ou infertilidade Paralisia peridica tireotxica

TRATAMENTO DA DG

Clnico Radioterpico Cirrgico

Arq Bras Endocrinol Metab vol.45 no.6 So Paulo Dec. 2001

TRATAMENTO CLNICO DA DG

Drogas anti-tiroidianas (DAT) derivadas de tiurias Metimazol (MMI) e Propiltiouracil (PTU) MMI:
Bloqueio glandular por 24 h Dose nica Inicia-se com 20-40 mg/ dia Manuteno com 10 mg/ dia

TRATAMENTO CLNICO DA DG

PTU:
200- 400 mg ( 2-3 tomadas/ dia) Manuteno: 100 200 mg/dia

Compensao clnica: 4-8 semanas

Mecanismo de ao:

Inibem organificao e acoplamento, impedindo incorporao tirosina

TRATAMENTO CLNICO DA DG
Principais efeitos colaterais:

Arq Bras Endocrinol Metab vol.45 no.6 So Paulo Dec. 2001

TRATAMENTO CLNICO DA DG

Beta-bloqueadores Remisso ocorre com 18 a 24 meses (50%) Remisso: eutiroidismo por 6 meses sem DAT

TRATAMENTO COM IODO RADIOATIVO

Efeito teraputico se deve a radiao beta Meta teraputica: tireoidite actnica com destruio do tecido Prtico e seguro. Depende:
Dose Massa glandular Tempo de permanncia do 131I Sensibilidade do tecido tiroidiano

TRATAMENTO COM IODO RADIOATIVO

No existe consenso em relao a dose: 10, 15 e 20 mCi Vantagem : resultado rpido (4- 6 semanas) Principais indicaes:
Idade > 50 anos Dificuldade de controle com DAT Ausncia de remisso com DAT Recorrncia ps tiroidectomia Co-morbidades

TRATAMENTO COM IODO RADIOATIVO

Contra-indicaes:

Gravidez

Amamentao
Amiodarona

Contrastes iodados

TRATAMENTO COM IODO RADIOATIVO

Uso de DAT :
Sem intercorrncias: sem necessidade de compensao prvia, uso de beta- bloqueadores DAT suspensas 3- 5 dias antes Se tireotoxicose prvia reiniciar aps 1 semana

Tempo p/ efetividade: 6 meses

TRATAMENTO COM IODO RADIOATIVO

Relao entre a dose teraputica e piora da oftamopatia.

Fator importante o hipotireoidismo Nveis elevados de TSH podem estimular proliferao de fibroblastos na rbita

TRATAMENTO CIRRGICO

Total ou quase total Necessidade de compensao prvia Incovenientes:

Leso do nervo recorrente Hipoparatiroidismo

Indicaes
Bcios muito grandes Ausncia de aderncia a DAT Recusa ao iodo radioativo

TRATAMENTO DA OFTALMOPATIA DE GRAVES

Fase inflamatria:

Corticides via oral:

Prednisona 0,75-1 mg/kg/ dia Efetividade: 60%

Pulsoterapia:
Metilprednisolona Efetividade: 60 % Resposta limitada na proptose e envolvimento muscular

TRATAMENTO DA OFTALMOPATIA DE GRAVES

Fase inflamatria:

Colchicina: 0, 5 a 1,5 mg/ dia, 3-6 meses

Efeito anti-inflamatrio

Radioterapia externa: dose cumulativa de 2000 cGy

Melhora subjetiva em 60 % dos casos

Outras opes:

Ciclosporina, ciclofosfamida, pentoxifilina, octreotide, plasmafrese, ablao tiroidiana, cirurgia

TRATAMENTO DA OFTALMOPATIA DE GRAVES

Fase crnica:

Cirurgia descompressiva:
Neuropatia ptica Proptose com leso de crnea Diplopia Retardo palpebral importante Esttica (blefaroplastia)

Pentoxifilina: 400 mg 3 x dia 3- 6 meses

Ao anti-citocina, anti-fibrose, produo de glicosaminoglicanos

BCIO NODULAR TXICO

Descrito pela 1 vez por Henri Plummer em 1913 Funcionamento autnomo em uma parte do tecido glandular Mutaes adquiridas no receptor de TSH

Ativao constante da protena G, adenilciclase e AMPc

BCIO NODULAR TXICO

Quadro Clnico:

Bcios de longa durao inicialmente atxicos Adenoma ou Hiperplasia folicular Sintomas semelhantes a DG Mais insidioso, pouco intenso Manifestaes cardiovasculares Ausncia de oftalmopatia e mixedema pr-tibial

BCIO NODULAR TXICO

Diagnstico:

Laboratorial: TSH suprimido e T4 elevado Cintilografia:

Captao da regio autnoma

Teste de supresso tiroidiana

Casos de TSH suprimido com T4 normal

BCIO NODULAR TXICO

Tratamento:
Fase inicial: DAT se necessrio Definitivo : cirurgia ou iodo radioativo Cirurgia:

Bcios maiores

Iodo radioativo: 20 a 30 mCi

> 50 anos Alto risco cirrgico

Injeo percutnea com etanol

AMIODARONA

37 mg de iodo estvel em cada 100 mg Acumula-se no tecido adiposo: reservatrio Interferir na tireide:

Hipotiroidismo Interferir na converso de T4 em T3 Tireotoxicose

New England, 2007

TIREOTOXICOSE POR STRUMA OVARII

Forma rara de teratoma ovariano composto inteira ou predominantemente por tecido tireoidiano Diagnstico diferencial: baixa captao de iodo radioativo e imagem do tumor ovariano O tratamento consiste no uso de DAT para atingir o eutireoidismo e resseco cirrgica Tratamento ps-cirrgico c/ iodo radioativo permite a eliminao de clulas malignas residuais tanto tireoidianas quanto ovarianas.
Radiographics, 2009

TIREOTOXICOSE POR TIREOTROPINOMA

< de 1% de todos os tumores hipofisrios

Bcio difuso e tireotoxicose clnica TSH elevado ou inapropriadamente normais para os nveis sricos de HT Tratamento: remoo cirrgica preferencialmente com o paciente em eutireoidismo aps uso de DAT.

HIPERTIROIDISMO NA GESTAO

Fisiologia Tireoidiana na Gravidez

Necessidade de secreo hormonal pela tireide desde as 1s semanas aps concepo. Elevadas concentraes de estrgenos determinam TBG:

Estmulo de sntese. Produo de isoforma sializada

de 30 a 40% do volume plasmtico determina T3 e T4 plat c/ 12-14 semana de gestao.

Alexander e cols, 2004

Fisiologia Tireoidiana na Gravidez

Homologia estrutural entre sub-unidade do TSH e da gonadotrofina corinica humana (hCG). hCG tem reatividade cruzada c/ receptor TSH e um efeito intrnseco em estimular tiride. Pico hCG : 8 14 sem transitria do T4 L e supresso parcial do TSH em 20% no final do 1 trimestre. TSH tende a retornar a faixa normal.
Glinoer, 1999; Wier e Farley, 2006

Fisiologia Tireoidiana na Gravidez

Homologia estrutural entre sub-unidade do TSH e da gonadotrofina corinica humana (hCG). hCG tem reatividade cruzada c/ receptor TSH e um efeito intrnseco em estimular tiride. Pico hCG : 8 14 sem transitria do T4 L e supresso parcial do TSH em 20% no final do 1 trimestre. TSH tende a retornar a faixa normal.
Glinoer, 1999; Wier e Farley, 2006

Fisiologia Tireoidiana na Gravidez

Homologia estrutural entre sub-unidade do TSH e da gonadotrofina corinica humana (hCG). hCG tem reatividade cruzada c/ receptor TSH e um efeito intrnseco em estimular tiride. Pico hCG : 8 14 sem transitria do T4 L e supresso parcial do TSH em 20% no final do 1 trimestre. TSH tende a retornar a faixa normal.
Glinoer, 1999; Wier e Farley, 2006

Fisiologia Tireoidiana na Gravidez

Homologia estrutural entre sub-unidade do TSH e da gonadotrofina corinica humana (hCG). hCG tem reatividade cruzada c/ receptor TSH Pico hCG : 8 14 sem transitria do T4 L e supresso parcial do TSH em 20% no final do 1 trimestre. TSH tende a retornar a faixa normal.
Glinoer, 1999; Wier e Farley, 2006

Sieiro Netto, 2004

Fisiologia Tiroidiana na Gravidez

Na gestante existe alterao significativa do metabolismo de iodo. Aumento da excreo renal de iodo por:

Maior fluxo sanguneo. Maior taxa de filtrao glomerular.

Transferncia de iodo da me para o feto.

Wier e Farley, 2006

Funo Tiroidiana fetal

Tireide fetal comea acumular iodo a partir da 10 sem de gestao. Produo hormonal efetiva ocorre apenas na 2 metade. Secreo de T4 inicia 12 sem e nveis de T4L se elevam progressivamente. contnuo de TSH entre 12 sem e trmino da gravidez Glinoer, 1999

Hipertiroidismo e Gravidez

Prevalncia de 0,2% Hipertiroidismo clnico parece ocorrer em apenas 1% de neonatos de mes com Doena de Graves . Outras causas: Bcio nodular, multinodular, tireoidite subaguda e mola hidatiforme.

Diagnstico precoce para prevenir morte e injria neurolgica permanente.

Luton, 2005

Hipertiroidismo e Gravidez- causas

Doena de Graves e Tirotoxicose Gestacional Transitria (TGT) so as mais freqentes. Doena de Graves: 2/ 1000

Etiologia auto-imune Ao estimuladora do TRAb

Abalovich e cols, 2005

Hipertiroidismo e Gravidez- causas

TGT: 2-4%
No tem origem auto-imune Nveis persistentemente elevados de hCH (> 100.000 U/L) 1 e parte do 2 trimestre Existncia de molculas anmalas de hCG Mutao no receptor do TSH

Abalovich e cols, 2005

Hipertiroidismo e Gravidez Manifestaes clnicas

Diagnstico clnico difcil.

Perda peso, diarria, FC> 110 bpm, mixedema

DG

Hipermese gravdica com perda de 5% do peso, desidratao, cetose, ausncia auto-imunidade TGT Correlao positiva entre intensidade dos vmitos e gravidade do hipertiroidismo, ambas relacionadas aos nveis de hCG.
Abalovich e cols, 2005

Hipertiroidismo e Gravidez - Consequncias

Maternas:
Hipertenso Arterial Eclmpsia Crise tirotxica Abortamento Prematuridade Descolamento placentrio

Abalovich e cols, 2005

Hipertiroidismo e Gravidez - Consequncias

Fetais:

Baixo peso p/ idade gestacional. RCIU. Maior morbi-mortalidade peri-natal. Malformaes congnitas. Hipertiroidismo neonatal
Glinoer, 2006

Neonatos de mes com Doena de Graves tm risco de hiper se mes em uso de DAT ou positivas p/ TRAb.
Luton e col, 2005

Hipertiroidismo e Gravidez - Diagnstico

T4 e T3 totais no so teis devido TBG. Elevao do T4L c/ supresso do TSH. TRAb confirma DG Positividade p/ TRAb implica maior risco de tirotoxicose fetal.
Abalovich e cols, 2005

Hipertiroidismo e Gravidez - Tratamento

O mais aceito o uso de drogas anti-tiroidianas. Preferncia: propiltiouracil menor potencial teratognico. Metimazol (organognese) aplasia cutis, fstula

traqueoesofgica e atresia de coanas.

Amamentao permitida se doses no excederem

300 mg de PTU.

Hipertiroidismo e Gravidez - Tratamento

Beta-bloqueadores reservados p/ hiper grave, enquanto se espera inicio de ao de drogas anti-tiroidianas. Associao: RCIU, bradicardia fetal e > incidncia de abortos espontneos. Propranolol: 20-40 mg a cada 6 h.

Atenolol: 25- 50 mg a cada 12 h.

Hipertiroidismo e Gravidez - tratamento

Cirurgia tiroidectomia reservada para casos de

insucesso com drogas.

Se indicada deve ser realizada no 2 trimestre.

Considerar para gestantes que necessitem doses mais

elevadas de PTU e com sinais de hipotiroidismo fetal.

Hipertiroidismo e Gravidez -Seguimento

T4 livre o melhor indicador hormonal do resultado do tratamento. Manter T4L no tero superior do valor normal. TSH entre 0,1 mU/l e o limite inferior de referncia. TRAb e US fetal so recomendados p/ guiar manejo.
Abalovich e col.

Hipertiroidismo e Gravidez

Terapia com RAI so contra-indicados durante gravidez. Teste de gravidez deve ser realizado prvio administrao de 131I. Gravidez deve ser evitada por 6 meses a 1 ano em que receberam dose teraputica p/ cncer. Gravidez deve ser evitada por 4 meses aps tratamento de com RAI p/ assegurar 1 ciclo de espermatognese.
Abalovich e col, 2007

REFERNCIAS

VILAR, L.; REA, R.; JEFFCOATE, W. Diagnstico e Tratamento de Doena de Graves. Endocrinologia Clinica. 4 edio, 2010, p. 273- 291. FURLANETTO, R.P. Hipertiroidismo. Endocrinologia. 1 edio, 2007, p. 365- 376. LIMA, J. et al. Disfuno tiridea e amiodarona. Arq Bras Endocrinol Metab, Fev 2013, vol.57, no.1, p.7178. SGARBI, J. A.; MACIEL, R. M. B. Patognese das doenas tiroidianas autoimunes. Arq Bras Endocrinol Metab, Fev 2009, vol.53, no.1, p.5-14. LOPES, M. H. C. Terapia com 131I para a resoluo do hipertiroidismo doena de graves: seleo da dose. Arq Bras Endocrinol Metab, Out 2007, vol.51, no.7, p.1031-1033. ROMALDINI, J.H. Tratamento do hipertiroidismo: o que realmente h de novo?. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2001, vol.45, n.6, pp. 505-506. MAIA, Ana Luiza et al. Consenso brasileiro para o diagnstico e tratamento do hipertireoidismo: recomendaes do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2013, vol.57, n.3, pp. 205-232