Presentado por: Cielo Cedeo Rocha Laura Fernndez Prez

DEFINICIN
"Una pausa momentnea en el acto de morir, caracterizada por un pulso perifrico imperceptible o filiforme y un sudor fro y pegajoso". (John Collins Wanen, 1895).
"Un estado en el que una profunda y generalizada reduccin de la perfusin tisular efectiva lleva primero a una lesin celular reversible, y luego, si se prolonga, produce lesin celular irreversible" (Kumar y Parrillo, 1995)

"Es un sndrome clnico agudo, iniciado por una perfusin inefectiva que resulta en disfuncin severa de rganos vitales para la supervivencia" (Jimnez, 1999)

DEFINICIN
Alteracin de la perfusin tisular, causada por disminucin del flujo o una disminucin de la presin o por una alteracin de la distribucin perifrica del flujo.

EPIDEMIOLOGIA
De los diferentes tipos de shock que existen, las de mayor frecuencia son los choques hipovolmico, cardiognico y sptico. Los casos de septicemia y choque sptico ha aumentado en los ltimos 20 aos y hoy en da asciende a >700000 casos cada ao (Alrededor de 3 por 1000 habitantes). Mortalidad de 46 % por choque sptico.

FISIOPATOLOGA
HIPOXIA CELULAR
Metabolismo Anaerobio Aumento de la produccin de cido lctico Acidosis Metablica Produccin de ATP

HIPOTENSIN prolongada Disfuncin heptica Isquemia intestinal Necrosis hemorragica

Barorreceptores carotdeos y articos

Aumento de Actividad Simptica

Vasoconstriccin

Taquicardia Secrecin de Catecolaminas

GC elevado

FISIOPATOLOGA
HIPOVOLEMIA
Disminucin de la presin inter raauricular Vasoconstriccin renal Disminucin del Retorno venoso (precarga) Disminucin del estmulo Disminuye la actividad eferente de receptores.

Retencin Na y H2O

Activacin del eje RA

Secrecin de hormona antidiurtica Si se prolonga Desarrollar disfuncin ventricular izquierda irreversible.

DEPRESIN DEL GASTO CARDACO

Disfuncin cardiaca primaria. Liberacin del el factor natriuretico cerebral, si hay un gran aumento de la P.Diastlica por disminucin de la distensibilidad cardiaca.

FISIOPATOLOGA
OLIGURIA Flujo renal deprimido Incremento del tono vascular Debido a Incremento de la actividad simptica y el sistema R-A TFG disminuida Disminucin perfusion renal cortical + Aumento perfusion renal medular

CRNICA
IRA

HIPERGLICEMIA

por estimulacin simptica

Glucogenolisis

DISMINUCION PERFUSION DEL TEJIDO ADIPOSO

Limitacin del uso de cidos grasos libres como fuente de energa

FISIOPATOLOGA
SINDROME DE DISTRESS RESPIRATORIO acumulacin pulmonar de agua extravascular
1. Alcalosis Respiratoria. 2. Oxigenacin. Insuficiente oxigenacin debido a factores como: Aumento de la presin de llenado en el ventrculo izquierdo. Aumento en la permeabilidad capilar pulmonar. Neumona aspirativa. Trombo embolismo pulmonar (TEP), etc. 3. Acidosis Respiratoria

(Sepsis, fracturas mltiples, transfusiones mltiples, coagulacin intravascular diseminada y aspiracin.)

ES LA MS SERIA COMPLICACIN PULMONAR DEL SHOCK, CON UNA MORTALIDAD MAYOR DEL 50%.
Presin Arterial media (PAM) supera los 60 mm Hg Isquemia Cerebral

CLASIFICACIN
Hipovolmico Cardiognico

Obstructivo

Distributivo

HIPOVOLMICO
Disminucin del retorno venoso, originado en una disminucin del intravascular efectivo. -Hipovolemia leve: < o igual a 20% de la volemia. -Hipovolemia moderada: 20-40% de la volemia. -Hipovolemia intensa: 40% o mas de la volemia. volumen

SIGNOS CLASICOS -Disminucin de la PA -Inestabilidad en decbito dorsal -Taquicardia -Oliguria -Agitacin -Confusin acentuada

HIPOVOLMICO
El estudio hemodinmico revela un patrn caracterstico en la hipovolemia: disminucin de las presiones de llenado, disminucin del ndice cardaco y aumento de las resistencias perifricas.

HIPOVOLMICO
.
NO HEMORRAGICO

SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO

Prdida de lquidos: Causados: Diarrea. Vmitos. Golpe de calor. Diuresis osmtica (Ej. hiperglicema). Quemaduras. Insuficiencia suprarrenal. Adems, el tercer espacio debido a permeabilidad capilar aumentada, causa comn de hipovolmia en pacientes con: Sepsis. Pancreatitis. Peritonitis Inflamacin sistmica de cualquier causa. hiponatremia

El trauma mayor es la causa ms comn de Shock hemorrgico. Otras causas menos comunes incluyen: Sangrado gastrointestinal. Sangrado post ciruga.

HIPOVOLMICO

DIAGNOSTICO HIPOVOLEMICO
Signos de inestabilidad hemodinmica (Disminucin de PAM, taquicardia, Taquipnea, piel fra, alteracin aguda del estado psquico y oliguria), y es evidente el origen de la disminucin de volumen. Se torna difcil cuando la hemorragia esta oculta, o cuando solo hay disminucin del volumen plasmtico. Un hematocrito inicial normal no excluye una prdida de sangre importante. La hemoconcentracin se debe a la prdida de plasma, y la Hipernatremia se debe a la prdida de agua libre.

Diagnstico diferencial: Choque Cardiogno. -El tratamiento es diferente. Distensin venosa yugular Estertores Galope S3

TRATAMIENTO SHOCK HIPOVOLEMICO

Reanimacin volemica con soluciones salinas isotnicas. O una solucion de sal equilibrada como Ringer con lactato. En promedio de 2 a 3 litros durante 20 a 30 minutos.
Sostn de la funcin respiratoria. -Oxigeno complementario -intubacin endotraqueal. (si es necesario).

Si persiste el problema y disminuyen los valores de hemoglobina por debajo de 10g/ml se debe proceder a la transfusin de sangre.

Uso de inotrpicos : dopamina , vasopresina o dobutamina (mantenimiento ventricular)

Uso de la Noradrenalina es restringido(ganar tiempo), mientras que se re expande el volumen sanguneo.

SHOCK CARDIOGENICO
Falla del corazn como bomba

SHOCK CARDIOGENICO
Falla del corazn como bomba
4 grandes grupos de compromisos Compromiso agudo de la masa ventricular compromiso crnico de la masa ventricular, compromiso mecnico del aparato cardaco

efecto de agentes depresores sobre el corazn

IAM

Cardiomiopa tas de larga data

Valvulopatas, las malformaciones Cardacas y las comunicaciones intracardacas No compensadas

Bloqueantes beta y del calcio, o agentes endgenos como El factor depresor del mioc~rdio

SHOCK CARDIOGENICO
Disminucin "primaria" del gasto cardaco - hipoperfusin. Aumento del llenado ventricular, (lo que diferencia el choque hipovolmico.) Se desarrolla una disminucin de la presin de perfusin coronaria.

Trae como consecuencia Baja perfusin coronaria

Disminucin del aporte de 02 al + desacople entre el aporte y consumo de 02 del miocardio Consecuencia
Isquemia Depresin de la contraccin cardaca

SHOCK CARDIOGENICO
Con mucha frecuencia se trata de un paciente sin enfermedad cardaca previa y que sufre un infarto agudo.

Requerimiento dosis cada vez ms altas de inotropos para mantener su funcin contrctil.
Causa: Fenmeno de "down regulation" de los receptores beta cardacos para explicar este deterioro de la efectividad de los inotropos. Sin desconocer esta anomala, es necesario evaluar la perfusin miocrdica antes de recurrir a ella, puesto que con frecuencia, en la gnesis de la insuficiencia, se encuentra una isquemia miocrdica larvada. RECUERDA: Cuando la hipoperfusin altera la funcin de membrana en la clula, la salida de lquido hacia el espacio intracelular origina una prdida del volumen intravascular, agregando un componente hipovolmico

PRESION VENOSA CENTRAL

PVC
Baja Baja, normal o alta Normal Alta

Signos
Taquicardia, PA normal, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado Taquicardia, signos de infeccin, vasodilatacin/vasoconstriccin Taquicardia, diuresis disminuida, llenado capilar prolongado Asimetra de trax, sonidos respiratorios unilaterales,torax resonante con desviacin de traquea, taquicardia Polipnea, presencia S3, espectoracin espumosa rosacea Taquicardia, sonidos cardiacos disminuidos

Dx
Hipovolemia

Sepsis hipovolemia Neumotrax a tensin

Alta Muy alta

Insuficiencia cardiaca Taponamiento cardiaco

DIAGNOSTICO CARDIOGENICO
INTRNSECO:
-ECG: Antecedente de IAM o cardiopatas. 1. inestabilidad hemodinmica 2. vasoconstriccin perifrica 3. congestin venosa / pulmonar, sistmica -Rx de trax: edema pulmonar cardiomegalia. -Ecocardiografas transtorcica y transesofgica: anomalas estructurales alteraciones funcionales de la contractilidad. -Marcadores cardacos sricos: lesin cardaca aguda. -Catter en arteria pulmonar: Disminucin del gasto cardiaco aumento de la PCWP.

COMPRESIVO: Hallazgos clnicos, Radiografa de trax y ecocardiografa.

Triada de taponamiento cardaco:

-Hipotensin -Distensin de las venas del cuello -Tonos cardiacos amortiguados Es posible detectar pulso paradjico. El diagnstico se confirma con ecocardiografa

TRATAMIENTO CARDIOGENICO
Esta entidad requiere de un rpido diagnstico y un agresivo tratamiento con dos objetivos: reperfusin precoz y estabilizacin hemodinmica temprana. Oxigeno y soporte respiratorio Drogas inotrpicas (Optimizacin hemodinmica). Optimizara a dosis optimas mediante catter en la arteria pulmonar sin pasar las dosis llamadas de "soporte mximo. - Dopamina 10 ug/kg/min - Dobutamina 10 ug/kg/min - Milrrinona 0.7 ug/kg/min - Noradrenalina para optimizar la TAM.

SHOCK DISTRIBUTIVO
El Shock Distributivo resulta de una disminucin en la resistencia vascular sistmica (SVR), con distribucin anormal del flujo sanguneo dentro de la micro-circulacin e inadecuada perfusin de los tejidos.

DISTRIBUTIVO
Aumenta la fraccin de eyeccin y el volumen sistlico, as disminuye el volumen diastlico ventricular. Estos cambios originan un patrn hemodinmico caracterizado por : Elevacin del GC. Disminucin de las presiones de llenado ventriculares . Reduccin de la resistencia vascular sistmica. "Hiperdinmico"

SHOCK DISTRIBUTIVO
Las etiologas del shock distributivo incluyen: Sepsis. Shock Sptico. Shock Anafilctico. Shock Neurognico.

SHOCK DISTRIBUTIVO POR SEPSIS

SEPSIS Temperatura >38 C o <36 C. Frecuencia respiratoria >20 respiraciones por minuto. PCO2 <32 mmHg. Pulso >90 latidos por minuto. Leucocitos >12.000/cc o <4.000/cc. Formas inmaduras >10%.

SHOCK DISTRIBUTIVO POR SHOCK SEPTICO

SHOCK SEPTICO Se diagnostica cuando se presentan las siguientes condiciones: Sepsis.

Presin arterial media menor de 90 mmHg

Disminucin de ms de 40 mmHg por debajo de la presin sistlica y que se acompaa de evidencia clnica de hipoperfusin sostenida o disfuncin orgnica.

SHOCK DISTRIBUTIVO POR SHOCK ANAFILACTICO

SHOCK ANAFILACTICO Reaccin alrgica exagerada ante un antgeno. Este cuadro est mediado inmunolgicamente, por Ig E. Potencialmente letal, que es causada por la liberacin masiva de mediadores qumicos de mastocitos, basfilos y otras clulas inflamatorias.

SHOCK DISTRIBUTIVO POR SHOCK NEUROGENICO

SHOCK NEUROGENICO
Lesin o disfuncin del sistema nervioso simptico. Bloqueo farmacolgico del SNS Lesin medular espinal a nivel o por encima de T6
Neuronas del SNS Estimulos GCcerebrales

Reflejo cardioacelerador y vasoconstrictor

Precarga RVS

Perdida del tono vascular: Vasodilatacin Disminucin de la precarga: Disminucin del retorno venoso Bradicardia: Hipotensin

TRATAMIENTO
CHOQUE DISTRIBUTIVO: El eje de la reanimacin del paciente en choque sptico es la administracin de volumen y para ello utilizamos cristaloides (infundimos 1 a 2 litros durante los primeros 20 minutos). Para el alivio de la depresin miocrdica utilizamos dopamina, como agente de primera lnea a dosis de 5 mcg/kg. Cuando la administracin de lquidos y dopamina hasta 15 o 20 mcg/kg no logra controlar el proceso de choque, se adiciona adrenalina titulndola a partir de 0,01 mcg/kg y hasta 0,1 mcg/kg.

SHOCK OBSTRUCTIVO
Se produce por falla en el llenado diastlico, producto de la compresin del corazn y las estructuras circundantes, los que pierden la distensibilidad, produciendo un llene de la bomba inadecuado.

Se puede producir por: Aumento de presin intratorcica. Embolia pulmonar. Hipertensin arterial pulmonar primaria. Por tumores intrnsecos o extrnsecos. Por estenosis mitral o rtica severa. Aneurisma disecante de la aorta.

OBSTRUCTIVO

Obstruccin al flujo ventricular y en su fase inicial no existe depresin cardiaca primaria.

Alteracin al flujo de entrada a la cmara ventricular (Taponamiento cardiaco, neumotorax a tensin, masas mediastinales, derrames pleurales)

Obstrucciones al flujo de salida (Embolismo pulmonar, hipertensin pulmonar no embolica, obstrucciones arteriales y diseccin aortica.

GC

-Restriccin: Secundario a disminucin del retorno venoso. PVC, gradiente entre Pcm - Pvc

- Obstruccin: Se origina en una reduccin de la fraccin de eyeccin por obstruccin al flujo.

Fraccin de eyeccin Vol. fn de sstole Volumen diastlico SHOCK HIPOVOLMICO

TRATAMIENTO
CHOQUE OBSTRUCTIVO: Cuando el choque se desencadena por una obstruccin a la entrada del retorno venoso, la medida teraputica de soporte ser incrementar la presin circulatoria media y para ello la herramienta principal son los lquidos.
Casos de urgencia: Trauma Drenar el pericardio
En el embolismo pulmonar, por ejemplo, la utilizacin de aminofilina puede disminuir la resistencia pulmonar y bloquear el reflejo neumotrictor. Infundir cristaloides

NOCIONES GENERALES DE MANEJO

Primordialmente en el tratamiento de shock se necesita restablecer la perfusion tisular y eliminar las condiciones que amenazan la vida inminentemente.
Frmacos vasoactivos que se utilizan en Shock: Dopamina. Noradrenalina. Dobutamina. Adrenalina.

TRATAMIENTO GUIA PRACTICA MANEJO DE SHOCK

FLUIDOTERAPIA
Valoracin de PVC post reto, valorar cd 10 min < 3mmHg 3 5 mmHg >5 mmHg Actitud

-Continue reto de fluidos -Detener reto y dejar infusin base, valore en 10 min -Mantener infusin basal, no reto

Situacin clnica Hipovolemia, sepsis sin evidencia clinica de cardiopatia ni congestion pulmonar Hipovolemia y sepsis con cardiopatia o evidencia de pobre reserva cardiaca Hipovolemia , sepsis con evidencia de cardiopatia y congestion pulmonar

Decisin de fluidos 300 a 500 cc

100 cc

Valore soporte ventilatorio para adecuada fluidoterapia

Protocolo de Rivers (sepsis) 500 a 1000cc en 30 min de ClNa 0.9%/ 300 a 500cc en 30 min. en coloide Si la infusin no aumenta la PAM ni GC POCA INDICACION DE MAS FLUIDO SE FOCALIZA EN INOTROPICO Si la variacin de PVC es menor de 2 mmHg se sustenta continuar con el reto de fluidos.
0BJETIVOS A ALCANZAR: PAM 65 a 70 mmHg (90 si hay problema neurologico) Reducir la taquicardia de estar presente Anular signo de hipoperfusion: mejoria de estado mental, flujo de orina >25cc/h, reducir lactato

LIMITES DE SEGURIDAD Con signos de congestion pulmonar o signos de desarrollarla retos de 100 a 200cc y evaluando variacin de la PVC Sin signos de congestion pulmonar Solucion salina 500cc bolo cd 15 a 30 min luego con CVC se identifica variacin de PVC se sugiere retar hasta PVC de 10-12 mmHg un poco mayor en VM el continuar dependera del riesgo de congestion pulmonar Si luego de reto de fluidos 1.5 a 2 lts la PAM se mantiene disminuida a menos de 65 mmHg entonces se iniciara inotropicos.

vasopreso r

Uso de inotropicos vasopresores u vasodilatadores

dosis Efecto Principal indicacion

Evento hemodinami co

Dopamin a

810ug/Kg/min

Beta adrenergico inotropico cronotropico

Alfa adrenergico vasoconstrictor sistemico

Cualquier shock

Eleva : GC,FC,PAM, RVS,PCWP

Baja GC en efecto alfa

1020ug/Kg/min 400mg/100cc ClNa0.9 8-30ug/min 38-350 ug/min 4-8 mg/100cc DW5%

Noradren alina

Alfa adrenergico potente ,beta adrenergico moderado eleva GC

En RVS muy disminuida;s eptico, neurogenico en taquicardia y shock

Efecto beta eleva GC Eleva PAM, RVS

Vasopresina

0.04 U/min 20UI/100cc ClNa0.9%

Vasoconstrictor de musc liso recptor V1 Aumenta flujo orina Reduce RVP Reduce requerimiento de otros inotropicos Alfa adrenergico vasoconstrictor sistemico Beta adrenergico inotrpico Beta adrenergico inotrpico

Shock vasodilatado de cualquier origen

Eleva RVS

Adrenalina

0.05-0.1ug/Kg/min 10mg/10cc ClNa0.9%

Shock anafilactico

Eleva RVS

dobutamina

2.5ug/Kg/min titulable a elevar GC (IC >2.5) No >20ug/Kg/min

Evidencia de bajo gasto cardiaco , Sv02 <65%

Eleva GC Si FC >120 suspenda >72 horas tolerancia En dosis 5-10 ug/Kg/min baja RVP Disminuye RVS

CARACTERISTICAS FISIOLOGICAS DE SHOCK

CARACTERSTICAS CLNICAS DE DISTINTOS TIPOS DE SHOCK

Sptico Gasto cardiaco Pulso Piel Relleno lecho capilar Aumentado Lleno Caliente Rpido

Hipovolmico Disminudo Dbil Fra Lento

Cardiognico Disminudo Dbil Fra Lento

Ruidos cardiacos

Fuertes

Dbiles

Dbiles

Ingurgitacin yugular Temperatura

No Alta/Baja

No Baja

S Baja