Avaliacao Pre-Operatoria 16.05

AVALIAO PR-OPERATRIA
Objetivo: visa otimizar a condio clnica e funcional do candidato cirurgia, para reduzir a morbimortalidade ps-operatria
Garca-Miguel FJ et al. Preoperative assessment. Lancet 2003; 362:1749-57. Velanovich V. The value of routine preoperative laboratory testing In predicting postoperative complications: a multivariate analysis. Surgery 1991; 109:236-43.
Complicao ps-operatria: exacerbao de doena pr-existente ou aparecimento de afeco imprevisvel at 30 dias aps a operao, exigindo interveno teraputica Incidncia: 17%
Khuri SF et al. The National Veterans Administration Surgical Risk Study: risk adjustment for the comparative assessment of the quality of surgical care. J Am Coll Surg 1995; 180:519-31.
Etapas da avaliao pr-operatria: Histria clnica minuciosa Exame fsico pormenorizado Se necessrio: exames complementares, orientados pelos dados clnicos
Pasternak LR. Preoperative screening for ambulatory patients. Anesthesiol Clin North America 2003; 21:229-42.
Exames de rotina pr-operatria: realizados com finalidade de identificar doena no detectada pelo exame clnico, em pacientes assintomticos e aparentemente saudveis
Fernandes EO et al. Avaliao pr-operatria e cuidados em cirurgia eletiva: recomendaes baseadas em evidncias. Rev AMRIGS 2010; 54 : 240-58
Os exames de rotina pr-operatria so efetivamente checados?
Arvidsson S. Preparation of adult patients for anesthesia and surgery. Acta Anaesthesiol Scand 1996; 40: 962-70 Melo CML et al. Rev Col Bras Cir 1987; 14: 63-8
Exames de rotina pr-operatria: Inconvenientes: Falsa sensao de segurana Abordagem clnica negligenciada Baixos valores preditivos dos laboratoriais
testes
Exames de rotinapr-operatria: Baixa acurcia: ECG pr-operatrio de rotina
O ECG rotineiro na avaliao de pacientes sem fatores de risco tem baixo valor preditivo de complicaes perioperatrias
Tait AR et al. Evaluation of the efficacy of routine preoperative electrocardiograms J Cardiothorac Vasc Anesth 1997;11:752-5
Exames de rotina pr-operatria: Baixa acurcia: Cintigrafia pr-operatria com Tlio-201 de rotina (pacientes assintomticos): Sensibilidade: 38%; Especificidade: 63% Valores preditivos positivo (14%) e negativo (87%)
Roghi A et al. Preoperative assessment of cardiac risk in noncardiac major vascular surgery. Am J Cardiol 1999; 83: 169-74
Exames de rotina pr-operatria: Custos Espirometria pr-operatria e laparotomia
Estados Unidos da Amrica: 3,5 milhes de laparotomias eletivas/ano Execuo da espirometria em 69% dos casos Custo: US$ 25-45 milhes
De Nino LA et al. Preoperative spirometry and laparotomy: blowing away dollars. . Chest 1997;111(6):1536-41
Exames de rotina pr-operatria: Custos
Custo dos testes pr-operatrios na Blgica: 563.485 operaes Possibilidade de reduo do custo em 60%
France FH et al. Cost-effectiveness of preoperative examinations. Acta Clin Belg 1997;52: . 275-86
Exames de rotina pr-operatria: Baixa acurcia:
Incidncia de exames laboratoriais alterados em populao saudvel: 5%
Narr BJ et al. Preoperative Laboratory Screeningi n healthy Mayo patients: cost effective elimination of tests and unchanged outcomes. Mayo Clin Proc. 1991; 66:155-9.
Exames de rotina pr-operatria:
Reviso de pronturios de 2000 pacientes de procedimentos eletivos 60% sem justificativa aparente 0,22% anormais, influenciando na conduta
Kaplan EB et al. The usefulness of preoperative laboratory screening. JAMA 1985; 53: 3576-81.
Exames de rotina pr-operatria:
Candidatos a operao eletiva sem doena sistmica aguda ou crnica Exames desnecessrios em 95%
Preoperative Evaluation. Sixth Edition September 2003 Institute for Clinical Systems Improvement. www.icsi.org., apud Fernandes EO et al.
Escore ASA Classe I: Ausncia de alteraes sistmicas (funcionais, bioqumicas e psiquitricas) Classe II: Alterao sistmica leve Classe III: Alterao sistmica grave Classe IV: Alterao sistmica grave, com insuficincia funcional instalada Classe V: Doente moribundo Classe VI: Doador de rgos
Escore ASA Estudo prospectivo; n = 6301 doentes Hospital universitrio Objetivo: avaliao do escore ASA no risco perioperatrio e evoluo ps-operatria Escore ASA correlaciona-se com incidentes perioperatrios e mortalidade ps-operatria
Wolters U et al. ASA classification and perioperative variables as predictors of postoperative outcome. Br J Anaesth 1996:77:217-22
Validade dos exames complementares:
Exame radiolgico: seis meses ECG e anlises laboratoriais: trs meses
Guidelines & Protocols Advisory Committee (GPAC), Medical Services Commission, and British Columbia Medical Association. Guideline for Pre-operative Testing, Reviewed 2003. Victoria BC.Ministry of Health, 2003., apud Fernandes EO et al.
Efeitos da avaliao pr-operatria ambulatorial: Reduo da permanncia hospitalar Reduo do perodo de internao properatrio Aumento do nmero de operaes ambulatoriais
Foss JF et al. Economics of preoperative evaluation clinics. Curr. Opin. Anaesthesiol 2001; 14:559-62 Pollard JB. Economic aspects of an anesthesia preoperative evaluation clinic. Curr. Opin. Anaesthesiol 2002; 15:257-61.
Efeitos da avaliao pr-operatria ambulatorial: Reduo da permanncia hospitalar Reduo em 30% das operaes suspensas Aumento das internaes no mesmo dia do procedimento
Kley V W et al. The effect of outpatient preoperative evaluation of hospital inpatients on cancellation of surgery and length of hospital stay. Anesth. Analg 2002; 94:644-9
Antes da realizao de qualquer anestesia indispensvel conhecer, com a devida antecedncia, as condies clnicas do paciente aser submetido mesma, cabendo ao anestesista decidir daconvenincia ou no da prtica do ato anestsico, de modo soberano e intransfervel. Resoluo 1.363/93 do Conselho Federal de Medicina, artigo 1., inciso 1
Anamnese da consulta pr-operatria: Histria da doena atual e de seu tratamento. Tolerncia ao exerccio. ltima visita ao clnico. Medicaes em uso e histria de alergia. Histria social (incluindo drogas ilcitas, lcool e tabaco uso e cessao). Qualquer condio de doena crnica, particularmente os aspectos cardiovasculares, pulmonares, hepticos, renais, endcrinos e neurolgicos.
Anamnese da consulta pr-operatria:
Antecedentes anestsicos e cirrgicos (importando: complicaes,dor, nuseas e vmitos, sangramentos, transfuso, febre, reaes adversas, tempo de internao, terapia intensiva). Sangramentos e cicatrizao. Via area Condies de intubao. Histria anestsica familiar complicaes. Acesso venoso, pulsos, local das punes. Exames laboratoriais. Necessidade de consultoria.
Questionrio pr-operatrio Voc alguma vez j sentiu dor ou desconforto no peito? Voc alguma vez j teve dor intensa no peito que tenha durado mais de trinta minutos? Voc frequentemente apresenta inchao nos ps ou tornozelos? Voc tem dificuldades respiratrias quando: Sobe uma rampa ou escadas? Dorme noite? Voc costuma ter dor na panturrilha quando caminha? Voc tem chiado no peito? Voc frequentemente tem resfriado, bronquite ou outra infeco respiratria? Voc apresentou um resfriado, bronquite ou outra infeco respiratria nas ltimas duas semanas?
Questionrio pr-operatrio Voc costuma tossir frequentemente? Voc ou algum da sua famlia apresenta problema grave de sangramento tal como sangramento que demora a parar aps cirurgia ou ferimentos? Voc fez uso de aspirina/AAS (ou produtos contendo aspirina) nas duas ltimas semanas? Voc tem problema de anemia ou toma medicao contendo ferro (sulfato ferroso)? Voc alguma vez apresentou sangramento anormal, como, por exemplo, fezes pretas, ou com sangue, vmito com sangue e/ou sangramento vaginal anormal?
Questionrio pr-operatrio
Voc ou algum dos seus parentes teve problemas com anestesia? Qual? H alguma chance de voc estar grvida? Quando voc ficou menstruada pela ltima vez? Voc tem alguma alergia? Quais? Voc fumante? Quantos cigarros por dia? H quanto tempo? Voc usa lcool ou outras drogas? Quais os medicamentos de uso regular?
Fatores de risco de complicaes pulmonares ps-operatrias ligados ao paciente Idade avanada (acima 60 anos) (A). Doena pulmonar obstrutiva crnica (B). Estado fsico (condies clnicas: classificao ASA (A) Hbito de fumar (B). Morbidade cardaca. ICC (A). Hipoalbuminemia < 3,5g/dL (A). Dependncia funcional (A) . Hipercapnia: PCO2 > 45 mmHg (B).
Fatores de risco de complicaes pulmonares psoperatrias ligados ao procedimento
Local da cirurgia: especialmente abdominal (B), torcica (B), neurocirurgia, cabea e pescoo,vascular e emergncia (A). Tcnica anestsica: Anestesia geral, uso de relaxante muscular de longa durao (A). Durao da cirurgia: acima de 3 a 4 horas (B).
Fatores de risco de complicaes pulmonares ps-operatrias e a classificao ASA Escore ASA I II III IV V VI % complicaes 1,2 5,4 11,4 10,9 No se aplica
Estratificao do risco cardiovascular* para cirurgias no cardacas Risco elevado > 5% Cirurgia de emergncia especialmente idoso Cirurgias da aorta e vasculares perifricas extensas Operaes prolongadas com perdas hdricas volumosas
Estratificao do risco cardiovascular* para cirurgias no cardacas Risco intermedirio < 5% Cirurgia de cabea e pescoo Cirurgias intraperitoneais Operaes ortopdicas e sobre a prstata Endarterectomia da cartida
Estratificao do risco cardiovascular* para cirurgias no cardacas Risco baixo < 1% Procedimento endoscpico Operaes sobre a mama Cirurgia de catarata Operaes intratorcicas
Concluses A execuo de procedimentos cirrgicos implica em riscos relativamente altos de complicaes A judiciosa avaliao pr-operatria, com nfase nos dados clnicos, pode minimizar os riscos O anestesiologista deve fazer parte da equipe de avaliao pr-operatria A avaliao apropriada reduz os custos do tratamento, a taxa de permanncia hospitalar e o nmero de operaes suspensas A avaliao aumenta a opo pela execuo ambulatorial dos procedimentos

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