BRONQUIOLITIS

FEDERICO ARROYAVE OSSA ELIANA GOMEZ CADAVID

RESIDENTES DE PEDIATRIA CES - UPB

DEFINICION

Primer episodio de dificultad respiratoria con sibilancias.

Precedido de un cuadro catarral de vas altas que afecta a nios menores de 2 aos.

Aunque preferentemente se da en el primer ao de vida.

McConnochie KM. Bronchiolitis. Whats in the name? Am J Dis Child. 1983;137:113

DEFINICION

Sndrome clnico caracterizado por respiracin rpida dificultad respiratoria y sibilancias, viral , con patrn estacional en cuya fase inicial se presenta fiebre, rinorrea y tos seca y posteriormente aparecen manifestaciones de compromiso de tracto respiratorio bajo por inflamacin de los bronquiolos.

Wohl MEB. Bronchiolitis. In: Chernick V, Boat TF, Wilmot RW, Bush A, eds. Kendig's Disorders of the Respiratory Tract in Children. Philadelphia: Saunders, Elsevier, 2006: 423-432

DEFINICION

Enfermedad TRI causada usualmente por un agente viral que conlleva a morbilidad y mortalidad en los lactantes. Se caracteriza por inflamacin aguda, edema y necrosis de las clulas epiteliales en las vas areas pequeas, incrementando la produccin de moco y el broncoespasmo.

(AAP) Subcommittee on Diagnosis and Management of Bronchiolitis.. Pediatrics 2010 ;125;34 .

DEFINICION
Se reconocen 2 grupos principales de bronquiolitis
UK

Predomina el edema y las secreciones de la va area, con auscultacin de crepitos como signo gua y en lactantes <12 de meses (Reino Unido, Oceana).

USA

Predomina el broncoespasmo, con auscultacin de sibilancias en lactantes < de 24 meses (NA y en parte de Europa).

Smyth RL, Openshaw PJ. Bronchiolitis. Lancet. 2006;368: 31222 Calogero C, Sly PD. Acute viral bronchiolitis: to treat or not to treat-that is the question. J Pediatr. 2007;151:2357.

DEFINICION
Inflamacin aguda de los bronquiolos causada por un virus Estacional VAS VAI

Menor de 24 meses

Oski's Pediatrics. Principles and Practice, 4th ed, McMillan, JA, Feigin, RD, DeAngelis, C, Jones, MD (Eds), Lippincott, Williams & Wilkins, Philadelphia 2006. p.1391c. S. E. Coffin, Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1047 1057.

EPIDEMIOLOGA
Infeccin del TRI ms comn en nios menores de 2 aos

12 casos/100 nios/ao
A los 2 aos el 90% de los nios ya ha estado infectado por
el VSR y el 40% de estos ha tenido bronquiolitis

Ms de 90.000 hospitalizaciones anuales Menos de 500 muertes al ao en EUA

Ms de $700 millones de dlares anuales

AAP. Pediatrics 2006;118;1774 Tamara Wagner. Pediatr. Rev. 2009;30;386-395

EPIDEMIOLOGA
Prevalencia hombre : mujer 1.7:1

Formas endmica y epidmica (abril junio)

Pico etreo en reas urbanas: 2 6 meses Pico etreo en reas rurales: < 1 ao Factores riesgo contagio:

Bajo nivel socioeconmico Hacinamiento Exposicin pasiva a humo de cigarrillo No alimentacin al pecho

Susan E. Coffin. Pediatr Clin N Am 52 2005; 1047 1057

EPIDEMIOLOGA
Epidemias de predominio en:
Pases con estaciones: Octubre Diciembre
Abril Mayo pocas lluviosas pocas muy secas Endmico

Pases tropicales:

BMJ, 2007;335:1037-1041

ETIOLOGIA
El virus respiratorio sincitial es el agente causal
dominante

Otros virus
Bocavirus.

Rinovirus

Adenovirus

Enterovirus

Metapneumovirus

Parainuenza

Inuenza

Consensus conference on acute bronchiolitis (II): epidemiology of acute bronchiolitis. Review of the scientific evidence. An Pediatr (Barc). 2010 Mar;72(3):222.e1-222.e26. Epub 2010 Feb 13

FACTORES DE RIESGO
Factores de riesgo

Madre fumadora Masculino Lactancia menor a 1 mes Hermanos mayores escolarizados 1,7 1,23 3,28 1,86

Factores de riesgo de enfermedad severa

Bajo peso al nacer Edad menor a 3 meses Apgar menor a 5 Uso de tabaco durante el embarazo 5,4 2,2 1,8 2,0

An Pediatr (Barc). 2010;72(3):222.e1222.e26

Virus Respiratorio Sincitial

RNA Familia Paramixovirus,
gnero neumovirus

Dos cepas: A y B Incubacin 2-8 das Fmites

Bronchiolitis, Lancet 2006

Boletn de la Sociedad Canaria de Pediatra, Can Ped 2004; 28 - n 2 y 3

Virus Respiratorio Sincitial

Partculas de saliva
contaminada. Fmites Duracin del germen:

Contagiosidad:
1 sem (1-21 das) Inmunosuprimidos hasta
por 6 semanas

manos 25 min batas 30 min guantes 1 hora superficies 6 horas

Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1047 1057

FISIOPATOLOGIA
Ingresa el virus por contacto con secreciones al TRS Entrada del virus a la clula Formacin de sincitio Replicacin del virus

Inflamacin y edema, de la mucosa necrosis epitelial y perdida de cilios

Basic epidemiology and inmunopathology of RSV in children. Pediatrics Respiratory Rev 2000; 1:210-14.

Va area normal
Glndula mucosa Msculo liso

Va area obstruida
Broncoconstriccin

Edema submucoso
Clulas epiteliales Prdida de clulas ciliadas Desechos mucosos y necrticos
Basic epidemiology and inmunopathology of RSV in children. Pediatrics Respiratory Rev 2000; 1:210-14.

Lumen despejado

Edema de la mucosa Tapones (moco,fibrina,detritus) Broncoespasmo Disfuncion ciliar

OBSTRUCCIN

TRASTORNO V/Q

Parcial

Total

Hipoxemia

Atrapamiento Aereo

Atelectasias

VR y CRF Resistencias Flujos espiratorios Compliance

Trabajo respiratorio

Consumo de O2 Produccion de CO2 Hipoventilacion

FISIOPATOLOGIA
La historia natural de la enfermedad es la recuperacin
de las clulas epiteliales

Ocurre luego de 3 4 das

Pero las cilias no se regeneran hasta luego de 2

semanas

Basic epidemiology and inmunopathology of RSV in children. Pediatrics Respiratory Rev 2000; 1:210-14.

CLINICA
Al inicio con sntomas de infx TRS: fiebre, congestin nasal, rinorrea hialina y tos Luego de 2 a 3 das aparece tos, disnea, taquipnea, retracciones intercostales y sibilancias a la auscultacin

Tos e inapetencia 4 a 6 das luego del inicio de los sntomas.

Fiebre < 39C (VSR) Fiebre > 39C ( Influenza, adenovirus).

Puede presentarse apnea en el 21% de los pacientes principalmente en nios nacidos prematuramente y menores de 2 meses.
Pediatr Clin N Am 56 (2009) 119133 Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1047 1057

EXAMEN FISICO
Taquipnea. Retracciones subcostales, intercostales, supraclaviculares Dimetro AP aumentado Espiracin prolongada Sibilancias espiratorias Crpitos Hipoxemia leve (Sat O2 <95%) incluso sin signos clnicos de
desaturacin

Pediatr Clin N Am 56 (2009) 119133 Pediatr Clin N Am 52 (2005) 1047 1057

DIAGNOSTICO

Eminentemente clnico!
Requiere una buena historia clnica y un examen
fsico detallado

Confirmacin microbiolgica para vigilancia

epidemiologica y el aislamiento del paciente

Pediatrics in Review Vol.30 No.10 October 2009

EVALUACIN DE LA GRAVEDAD
PTOS Sibilancias Tiraje Murmullo vesicular Cianosis FR FC

0
1 2 3

Ausentes
Final de la espiracin Espiratorias Bifsicas

No
Subcostales

Conservado
Disminuido simtrico

No
Si

< 30
32 - 45 46 - 60 > 60

< 120
> 120

Supraclaviculares Muy , aleteo nasal disminuido Intercostales, supraesternales Trax silente

Escala de Woods Downes modificada por Ferrs 1-3 puntos bronquiolitis leve 4-7 puntos bronquiolitis moderada 8-14 puntos bronquiolitis grave
Wood D, Downes J, Lecks H. AJDC 1972; 123:227-228

EVALUACIN DE LA GRAVEDAD

IDENTIFICACIN AGENTE CAUSAL

Gold estndar Cultivos celulares de Desventajas: equipo, tiempo (2-5das), costos tejido Baja sensibilidad

Deteccin de antgenos

Inmunofluorescencia directa e indirecta Inmunoensayo enzimtico S y E segn la prueba utilizada Muy tiles en epidemias

Serologa

10 30% de los pacientes no seropositivizan til en estudios epidemiolgicos

Ensayos moleculares

Gold estndar S y E cercana a 100% Multianalito Rapidas 3 4 horas

Henrickson y Breeze. Pediatr Infect Dis J 2007;26: S36S40

RADIOGRAFIA DE TORAX
No debe de realizar de manera rutinaria
No existen indicaciones precisas para su empleo

Hallazgos inespecficos
Diferentes grados de atrapamiento de aire Infiltrados intersticiales peribronquiales Atelectasias segmentarias o lobulares

An Pediatr (Barc). 2010;72(4):284.e1284.e23

Pediatrics 2006;118;1774-1793

La temperatura por encima de 38 38,4 C y la SatO2 por debajo de 92 95%

RX alterada entre 2 4 veces;

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Guias de practica clinica sobre bronquiolitis aguda, Catalua 2010,

GASES ARTERIALES

Guias de practica clinica sobre bronquiolitis aguda, Catalua 2010,

A QUIENES HOSPITALIZAR?
1-2% requieren hospitalizacin

Menores de 3 meses mayor riesgo de apneas y SDR severo Mayor riesgo de complicaciones en nios prematuros o con
cardiopata congnita con hiperflujo pulmonar, patologa pulmonar crnica, anormalidades de la va area, inmunocompromiso.

Hipoxemia SDR moderado a grave Hiporexia

Rosalind Smyth y Peter Openshaw. Lancet 2006; 368: 31222 Tamara Wagner. Pediatr. Rev. 2009;30;386-395

INGRESO A LA UCIP
Requerimiento de FIO2 altas para mantener SaO2 > 92%

Deterioro del patrn respiratorio / Falla inminente

Episodios frecuentes de apnea

5% mortalidad en pacientes de riesgo!!!

Andrew Brush. BMJ 2007;335:1037-41 Susan E. Coffin. Pediatr Clin N Am 52 2005; 1047 1057

CUIDADOS EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

Higiene de manos Sustancias a base de alcohol

Prevenir diseminacin nosocomial del VSR

Antes y despus del contacto con el paciente, despus es estar en
el ambiente del paciente, despus de quitarse los guantes.

Sobrevive 6 horas en superficies No contagio si distancia de 6 pies de la persona infectada

AAP. Pediatrics 2006;118;1774 Handforth et al. Paediatric Respiratory Reviews 2000; 1, 210214

COMPLICACIONES AGUDAS
Pulmonares
Falla respiratoria Apnea (8% hospitalizados 20% UCIP) Neumotrax

Rosalind Smyth y Peter Openshaw. Lancet 2006; 368: 31222 Susan E. Coffin. Pediatr Clin N Am 52 2005; 1047 1057

COMPLICACIONES AGUDAS
Deshidratacin
Aumento de las prdidas (fiebre y taquipnea) Disminucin de la ingesta oral (SDR y vmito)

Michael Eisenhut. Critical Care 2006, 10:R107

COMPLICACIONES AGUDAS
Infeccin bacteriana: Es poco comn.
Neumona sobreagregada < 1 a 2% infeccin bacteriana seria concomitante,
principalmente si < 60 das tomar HGL, CdeO, prueba rpida VRS (-) Rx trax y considere PL.

AAP. Pediatrics 2006;118;1774 Levine et al. Pediatrics. 2004;113(6):1728 1734