ASFIXIA NEONATAL

INTERNADO PEDIATRIA MI Hernandez

Existe asfixia perinatal cuando un evento preparto, el trabajo de parto o un proceso del nacimiento disminuyen el aporte de oxgeno al feto y provoca una disminucin de la FCF y neonatal que lleva a un deterioro del intercambio de gases respiratorios, y una perfusin insuficiente de los tejidos y rganos mayores

Asfixia Perinatal: es la que se produce en el perodo perinatal. Puede ocurrir antes del parto en un 20%, durante el trabajo de parto y el parto en un 70% y en un 10% luego del nacimiento.

EPIDEMIOLOGIA
La asfixia perinatal es responsable de cerca de un milln de muertes (19%) cada ao alrededor del mundo.

Aproximadamente un 70% de los recin nacidos con signos de asfixia responden con xito a la reanimacin y sobreviven.
En Amrica Latina, la asfixia est entre las 3 principales causas de muerte neonatal

ETIOPATOGENIA

Los mecanismos por los cuales se produce la asfixia perinatal son:

1. Interrupcin del flujo sanguneo a nivel del cordn o placenta.

2. Alteracin del intercambio de oxgeno a travs de la placenta

3. Inadecuada perfusin de la cara placentaria materna.

4. Fracaso en la expansin pulmonar al nacer o en el incremento del flujo pulmonar o ambos.

FISIOPATOLOGIA
Eventos fisiopatolgicos que siguen a la asfixia perinatal: Metabolismo alterado de carbohidratos y energa

Perdida de autorregulacin vascular

Efecto toxico de los aminocidos excitatorios liberados en la sinapsis.

EVNETOS CLINICOS

Respuesta inicial: hipertensin e hipercapnia 1. Hipoxia no resuelta: conduce a apnea secundaria 2. Flujo sanguneos cerebral disminuido 3. Lesin cerebrovascular 4. Hemorragia cerebrovascular

CLASIFICACION
1.- Asfixia Perinatal Moderada
Criterios utilizados por la Academia Americana de Pediatra (AAP) y

Puntaje de Apgar menor o igual a 6 a los 5 minutos pH de cordn 7.0 - 7.18

2.- Asfixia Perinatal Severa

La Asociacin Americana de Ginecologa y Obstetricia (ACOG) para definir Asfixia Perinatal.

Puntaje de Apgar 0-3 a los 5 minutos. pH de cordn menor 7.0 Algn grado de afectacin sistmica (Neurolgico, Renal, Pulmonar, Cardiovascular, Gastrointestinal, Metablico y Hematolgico).

Puntaje de Apgar a los 5 minutos de 0-3: Asfixia Severa. Puntaje de Apgar a los 5 minutos de 4-6: Asfixia Moderada.
Antecedentes de sufrimiento fetal agudo. Puntaje de Apgar menor de 6 al minuto y mayor o igual de 7 a los 5 minutos. pH de cordn mayor 7.18.

DEPRESIN PERINATAL LEVE

FACTORES DE RIESGO PARA HIPOXIA NEONATAL

FACTORES DE RIESGO ANTE-PARTO
Edad materna: menor de 16 y mayor de 35 aos Enfermedad hipertensiva inducida por elembarazo: Preeclampsia- eclampsia Enfermedad materna crnica: renal, tiroidea, diabetes Mellitus, Uso de drogas (tabaquismo, alcohol, cocana, otras) Infeccin materna: pielonefritis, cistitis, vaginitis.

FACTORES DE RIESGO INTRA-PARTO

Ruptura de membranas de ms de 18 horas. Trabajo de parto prolongado (ms de 24 hrs). Uso de narcticos por la madre en las ltimas 4 horas antes del parto. Parto Pretermino Parto precipitado Alteracin de la frecuencia cardiaca fetal: Desprendimiento de placenta Placenta previa Prolapso de cordn Circulares de cordn Induccin y conduccin del parto. Restriccin del crecimiento intrauterino. Lquido amnitico teido de meconio Macrosoma Corioamnionitis.

COMPLICACIONES DE LA ASFIXIA PERINATAL

Neurolgicas Edema e infarto cerebral. Hemorragia cerebral. Perdida de la autorregulacin vascular. Convulsiones Coma Secuelas neurolgicas a largo plazo (parlisis cerebral infantil). Sndrome de Distres respiratorio (consumo de surfactante). Hipertensin pulmonar persistente Hemorragia pulmonar Neumonitis por aspiracin de meconio Insuficiencia tricuspdea Necrosis miocrdica Oliguria Insuficiencia renal aguda Necrosis tubular y medular renal Enterocolitis Necrozante Hemorragia digestiva Trombocitopenia Trastornos electrolticos: Hipoglucemia Acidosis metablica.

Cardiopulmonares

Renales Gastrointestinales Hematolgicas/ Hepticas Metablicas

ENCEFALOPATA HIPXICA ISQUMICA

La encefalopata hipxica isqumica es un sndrome neurolgico secundario a las alteraciones estructurales y bioqumica que provoca la asfixia (hipoxia- isquemia) en el tejido cerebral. El cerebro es el rgano ms vulnerable y susceptible al dao permanente por asfixia y que estos mecanismos pueden conducir a encefalopata hipxico isqumica.

las manifestaciones clnicas dependen del dao neurolgico y es recomendable usar los estadios clnicos de Sarnat para estimar la severidad del compromiso neurolgico.

ESTADIOS CLINICOS DE SARNAT

PARAMETRO ESTADIO I (leve) Hiperalerta irritable Normal Ligera flexin distal Hiperreactivo Dbil Simptica Midriasis Ausentes Normal Menor o igual a 24 horas ESTADIO (moderada) e Letargia II ESTADIO III (severa) Estupor o coma Nivel de conciencia

Tono muscular Postura Reflejo de moro Reflejo de succin Funcin anatmica Pupilas Convulsiones EEG Duracin

Hipotona Fuerte flexin distal Dbil, incompleto Dbil o ausente Parasimptica Miosis Frecuentes Alterado De 2 a 14 das

Flacidez Descerebracin Ausente Ausente Disminuida Posicin media Raras Anormal Horas o semanas

MANEJO

Recin nacido con Depresin Perinatal Leve:

se deber enviar en alojamiento conjunto con su madre, despus de descartar complicaciones en el neonato, con vigilancia y orientacin a la madre en la identificacin de signos de peligro.

MANEJO
Recin nacido con Asfixia Perinatal Moderada debe indicar el manejo hospitalario:
Hospitalizacin por 24 48 horas despus de descartar complicaciones post- asfixia: Ingreso a sala de recin nacidos o cuidados intermedios segn la condicin del neonato

Cabeza lnea media

Posicin semifowler mas rossiere.

Nada por boca por 24 horas Iniciar va oral a las 24 horas de vida con leche materna si la condicin clnica del neonato lo permite y vigilar estrechamente su tolerancia. Sonda orogstrica abierta si est en ayuno.

Manipulacin mnima y cuidadosa

Control de la temperatura (36.5 -37.5C). Monitoreo de signos vitales: FC, FR, T y saturacin de O2 cada hora hasta estabilizarse y luego cada 4 horas segn evolucin. Canalizar vena umbilical para toma de gases sanguneos, aplicar medicamentos, lquidos endovenosos u otros.

MANEJO
3. Soporte Ventilatorio:

4. Soporte hemodinmico:

5. Manejo de lquidos y electrolitos:

6. Soporte metablico:

7. Uso de antibiticos solo si presenta factores de riesgo para Sepsis.

8. Exmenes de laboratorio y gabinete:

Hemograma, Glucemia, Gases sanguneos, si hay disponible. Electrolitos plasmticos: sodio, potasio, calcio, Pruebas de funcin heptica: TSGO, TSGP, CPK (creatinfosfoquinasa) y DHL.

Recin nacido con Asfixia Perinatal Severa debe indicar el manejo hospitalario:
Manejo en caso de convulsiones:

Indicar Fenobarbital a 20 mg/kg/dosis en 20 minutos.

Si vuelve a convulsionar, continuar con 10 mg/kg/dosis, hasta un total de 40 mg/kg/dosis en 24 horas dosis de impregnacin, y despus da 3 a 5 mg/kg/da, dividido en dos dosis como dosis de mantenimiento.

Si contina convulsionando: indicar Difenilhidantoina (fenitona) a iguales dosis que las referidas para el fenobarbital.

Si contina convulsionando: indicar Midazolam en bolos a 0.050.15 mg/kg/dosis IV lento en al menos 5 minutos cada 2-4 horas segn

Requerimientos, si continua convulsionando puede continuarse Midazolam en

Infusin continua a 0.01- 0.06 mg/kg/hora IV y requerir apoyo ventilatorio por depresin respiratoria (ventilacin mecnica).

En caso de edema cerebral:

Evitar sobrecarga de lquidos. No usar agentes para tratar edema cerebral (esteroides, manitol). Realizar por lo menos ultrasonido transfontanelar. TAC cerebral a la semana de vida (de ser posible).

Uso de antibiticos si presenta factores de riesgo para sepsis. Exmenes de laboratorio y gabinete:
Hemograma Glucemia Gases sanguneos. Electrolitos plasmticos: sodio, potasio, calcio Pruebas de funcin heptica: TSGO, TSGP, CPK (creatinfosfoquinasa) y DHL. Tiempos de coagulacin Radiografa de trax EEG Otros exmenes segn evolucin clnica.

INDICADORES DE MAL PRONSTICO

Asfixia severa y prolongada: Test de Apgar menor de 3 a los 10 minutos de reanimacin. Estadio III de la Clasificacin de Sarnat.

Muerte cerebral

TAC con anormalidades sugerentes de encefalomalacia.

Convulsiones difciles de tratar y prolongadas.

Persistencia de hipodensidades extensas en la ecografa al mes de edad.

Signos de anormalidades neurolgicas a las 2 semanas de vida.

CRITERIOS DE ALTA
Se indicar el alta cuando:

El recin nacido este en condicin estable (sin signos de peligro). Con buena succin y alimentndose exitosamente al seno materno. Madre con informacin y conocimiento de signos de peligro y con accesibilidad a la unidad de salud para su seguimiento.

SEGUMIENTO DEL RECIEN NACIDO ASFIXIADO

Previo al alta o egreso, dar las recomendaciones a la madre del neonato manejado por asfixia para su seguimiento:

Referencia preferiblemente en el Hospital o al Centro de Salud en 48-72 horas.

Realizacin de exmenes especiales segn condicin del neonato:

Ultrasonido transfontanelar

Electroencefalograma

TAC cerebral (de ser posible)

3. Educacin a la madre sobre cuando llevar inmediatamente al recin nacido a la US si presenta un signo de peligro.

4. Valoracin por:

neurlogo pediatra, oftalmlogo, terapista fsico para recibir terapia de estimulacin del desarrollo (estimulacin temprana) u otras si el neonato lo amerita.

GRACIAS POR SU ATENCION