Ecocardiografa de estrs farmacolgico

VALOR PRONSTICO

Ecocardiografa de estrs farmacolgico

VALOR DE LA ECOCARDIOGRAFA EN LA ESTRATIFICACIN DE RIESGO EN LA C ISQUMICA EVIDENCIA CIENTFICA NUESTRA EXPERIENCIA

Ecocardiografa de estrs farmacolgico

pronstico de la enf coronaria y la estratificacin de riesgo de los SCA

FUNCION SISTOLICA DE VI AA VV Cantidad y distribucin de M.Hibernado % de M necrtico (escara)

ISQUEMIA RESIDUAL

Dao Miocardico

Eco-dobutamina:Tcnica de 1 eleccin para el diagnostico de viabilidad

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 88 72 73 77

talio eco-dob

Deteccin de reserva contrctil

% de reserva contratil por eco-dobutamina

70 60 50 40 30 20 10 0

64

48 42

22

Existen mltiples trabajos comparando la ECO de estrs con La PET,Talio de reposo y Sestamibispect.aunque si como end-point consideramos la recuperacin funcional la eco-de estrs debemos considerarla como de primara eleccin, pues aunque el talio sea mas sensible, es menos especfico.

Normal

Redistribucin Defectos mixtos Defectos irreversibles

Captacin Talio

Gold standard: recuperacin funcional postrevascularizacin

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 8782 82 90 61 93 95 92

talio Dob Dip Dip+Dob

sensibilidad

especificidad

Test de viabilidad e impacto de la revascularizacion en el pronstico en p con EAC y DVI

viable.CABG no viable.CABG viable.ttoM

100

isquemia

6%
80

17% 20%

60

10

viable.CABG

mese s

Ecocardiografa de estrs farmacolgico

pronstico de la enf coronaria y la estratificacin de riesgo de los SCA ISQUEMIA RESIDUAL

FUNCION SISTLICA DE VI AA VV Cantidad y distribucin de M. Hibernado % de M necrtico (escara)

Extensin y severidad de isquemia inducible

Eco-Estrs: valor pronstico

100
0

90 80 70 60 50 2 4 6 8 10

1VASO 2 VASOS 3 VASOS

Aos

Eco-Dobutamina: valor pronstico

100
normal

90 80 70 60 50 2 4 6 8 10

1 territorio 2 territorios 3 territorios

Aos

Ecocardiografa de estrs farmacolgico

Predictores adversos detectables con ecocardiografa de estrs Gran superficie del defecto de contractilidad (>20% de VI) FEVI en reposo<40% Defectos en ms de un territorio coronario (sug. enf. multiv) Gran nmero de defectos irreversibles Dilatacin VI fija o transitoria Extensin y severidad de isquemia inducida

Ecocardiografa de estrs farmacolgico

Estratificacin no invasiva en p con sospecha de dolor torcico isqumico Hipoquinesia a baja dosis (<20 Gammas) , precoz (6 min) o a baja FC (<120 ppm) Evidencia de isquemia extensa ALTO RIESGO: Mortalidad >3%/ao

Hipoquinesia limitada , slo a altas dosis de dobutamina involucrando a 2 o < segmentos RIESGO INTERMEDIO: Mortalidad 1-3%/ao EE normal o sin cambos respecto al basal BAJO RIESGO: Mortalidad <1%/ao

Ecocardiografa de estrs farmacolgico

EVIDENCIA

Eco-dobutamina: valor pronstico

La deteccin de isquemia en la AI,IAM Q y noQ,se relaciona con peor pronstico e incidencia de eventos,guardando igualmente un excelente VPN para mortalidad,IAM y CABG.

p=0,003

80

100

Sin isquemia Con isquemia

20

40

60

1.4 aos

2.7

4.1

Ecocardiografa de estrs farmacolgico: pronstico

vpp 0.7

Prob.pretest

Ecocardiografa de estrs farmacolgico: pronstico

INDICACIONES DE ECO DE ESTRS PRONSTICO EN P CON PROBABILIDAD INTERMEDIA O ALTA DE ENF. CORONARIA

EVALUACION INICIAL POR POSIBLE ANGINA

TRAS CAMBIOS CLINICOS SIGNIFICATIVOS

PACIENTES CON ECG BASAL NO INTERPRETABLE

PACIENTES INCAPACES DE REALIZAR EJERCICIO

ACC/AHA 2007 Guidelines (writing committee to revise the 2002 guidelines) Circulation 2007;116:e418

Ecocardiografa de estrs farmacolgico

VALOR DE LA ECOCARDIOGRAFA EN LA ESTRATIFICACIN DE RIESGO EN LA C ISQUMICA EVIDENCIA EXPERIENCIA

Ecocardiografa de estrs farmacolgico: Pronstico OBJETIVO

Conocer el valor pronstico de la ecocardiografa de estrs en pacientes con SCASET, a los que se les indic un eco de estrs como test de induccin de isquemia con indicacin clase I de la ACC/AHA. Estudiar el valor pronstico adicional a las variables clnicas.

Algoritmo (n=1.000)
SCASET Coronariografia Test induccin isquemia Ergometria
(ECG no interpretable/PE impracticable)

Eco estrs (I) Positivo Negativo Coronariografia ACTP mdico Ciruga

SEGUIMIENTO

T.

METODO: Pacientes Estudio prospectivo

Pacientes Edad Sexo MODO ESTRES FEVI 113 consecutivos 62,49,19 aos 67 varones/46 mujeres 63 Dob 50Dip 62,7 12,2% (27-80)

Riesgo (score TIMI) SCASET 2,47 1.3

Mtodo: Ecocardiograma estrs

Segmentacin del ventrculo izquierdo (ASE) Criterios de positividad 1. Aparicin de hipo y/o aquinesia o empeoramiento de la contractilidad en ms de dos segmentos consecutivos 2. Respuesta bifsica en la zona del infarto Tipo de estrs 1. Dobutamina (63 pacientes): 5-40 mcg/kg/min 2. Dipiridamol (50 pacientes): 0,84 mg/kg+10 mg en 6 minutos

Mtodo: Anlisis estadstico

Comparacin entre variables cuantitativas
(mediaDS): t-test Comparacin entre variables cualitativas :Chi2 Se estim la magnitud de la asociacin mediante el Riesgo Relativo (RR) y se calcularon los IC, utilizando el modelo de regresin de Cox proporcional. Se construyeron curvas de supervivencia por el mtodo de Kaplan Meier y se compararon mediante el test de LogRank Para controlar por variables confundentes se construy un modelo multivariado de Cox.

Resultados: Eventos

Seguimiento medio: 1,6 6m (30 das-24meses)

Los pacientes revascularizados en funcin del resultado del eco de estrs fueron censurados (21) en dicha fecha

Eventos: 29 p (25,7%)

Muerte 2 paciente (1,8%) IAM no fatal 4 pacientes (3,5%) Reingreso por angina 23 pacientes (20,4%) No eventos 84 pacientes (74,3%)

Resultados : Ecocardiograma estrs

113 PACIENTES
EE positivo 37%

39

74
EE negativo 63%

Resultados : Score TIMI y eventos

4 3,5 3,8

P:0.004
2,7

Score TIMI

3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Eventos

No eventos

Kaplan-Meier (TIMI)
Funciones de supervivencia
1.1 1.0 .9 .8 .7 .6 .5 .4 .3 0 200 400 600 800 1000

RECTIMI
2 2-censurado 1 1-censurado 0 0-censurado

Supervivencia acum

DIAEVENT

Log Rank:10.9 P:0.004

DF:2

RESULTADOS : Eco de estrs y eventos

% eventos.
100 80 60 40 20 0 EE positivo 12 84

P:0.005

EE negativo

Kaplan-Meier (EcoEstrs) Funciones de supervivencia

1.1 1.0 .9 .8 .7

Supervivencia acum

resultado eco estres

.6 positivo .5 .4 .3 0 200 400 600 800 1000 positivo-censurado negativo negativo-censurado

DIAEVENT

Log Rank 8.25, DF:1 0.004

P=

Anlisis univariado
VARIABLE EE+ TIMI EDAD SEXO IAM PREVIO Revascu/previa FEVI EAC EE (tipo) RR 7.15 1.84 0.9 0.5 3.46 1.20 0.97 2.07 0.95 IC 95% 2.91 - 17.5 1.19 - 3.10 0.94 - 1.02 0.20 - 1.30 0.40 - 3.20 0.94 - 0.99 1.22 - 3.48 0.42 - 2.17 P 0.001 0.005 0.4 0.2 0.7 0.03 0.006 0.9

1.00 - 12.33 0.05

Anlisis multivariado
VARIABLE RR IC 95% P

Eco-Estrs + Score TIMI FEVI IAM previo EAC

0.95 (

2.25 ( 0.8 1.6 ( 3.00 0.99 1.03 ) 2.2 )

6.37

18.05 )

0.005 0.2 0.8 0.9

0.4 1.01 ( 0.8 2.0 ( 5.00

0.1

RESULTADOS: combinacin TIMI/EE)

Valor incremental del EE al Score TIMI en la prediccin de eventos. GRUPO I GRUPO II GRUPO III GRUPO IV

TIMI<3,EE-

TIMI>3,EE-

TIMI<3,EE+

TIMI>3,EE+

%EVENTOS

6%*

10%*

37%

47%

Anova Test.

RESULTADOS :Valor incremental del EE - TIMI

50 40 30 20 10 0 Grupo Grupo Grupo Grupo I II III IV
Eventos%

47% 37%
EE(-)TIMI<3 EE(-)TIMI>3 EE(+)TIMI<3

6%

10%
EE(+)TIMI>3

CONCLUSIONES I
En

base a la evidencia, este test puede ser considerado una eleccin razonable,para el diagnostico ejercicio independiente de la enfermedad arterial coronaria. No slo en la identificacin del grado de disminucin de la reserva coronaria, severidad y extensin de la enfermedad coronaria, sino de la localizacin del rea en riesgo y del pronstico.

CONCLUSIONES II:
En pacientes con sndrome coronario agudo y riesgo TIMI intermedio-bajo, la ecocardiografa de estrs aporta informacin pronstica adicional a las variables clnicas, identificando subgrupos de alto y bajo riesgo.

CONCLUSIONES III:
Los pacientes de riesgo TIMI intermedio-bajo pero con isquemia documentada mediante EE farmaclogico tienen un pronstico mas desfavorable que aquellos inicialmente de mayor riesgo pero con EE negativo.