UNIVERSIDAD NACIONAL DEL CALLAO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

ESQUIZOFRENIA
Y TRANSTORNOS
RELACIONADOS
Lic. Rosario Gutirrez Campos

Esquizofrenia

Mente Dividida" divisin entre la persona y la realidad.

Imagen por resonancia magntica funcional de un cerebro, una de las tcnicas usadas para el estudio de la patogenia de la esquizofrenia.

La idea de locura data del ao 2000 a.C..

Kraepelin, 1887
Luego de largas observaciones entre sus Pacientes, distingui una forma de demencia que apareca en los jvenes, subrayando su curso deteriorante y su precocidad. Le dio mayor importancia a los sntomas como debilitamiento de la voluntad y la falta de un desarrollo personal.

Bleuler 1908
Sugiri que el nombre era inadecuado, porque el trastorno no era una demencia. Propuso entonces la Palabra esquizofrenia (del griego mente dividida) para referirse a una falta de integracin de diversos procesos psquicos (percepcin, memoria, personalidad, pensamiento lgico).

1973
OMS public el reporte del estudio sobre esquizofrenia en donde se vio que el tipo ms frecuente es el paranoide, seguido por el esquizo- afectivo y el hebefrnico. La edad de presentacin : 15 a 25 aos siendo infrecuente despus de los 40 aos, siendo las tasas de prevalencia entre hombres y mujeres similares. En cuanto al estado civil, las personas con el diagnstico de esquizofrenia estn constituidos en un alto porcentaje por solteros, separados, divorciados o viudos. En cuanto a la condicin socio-econmica, la esquizofrenia se presenta con ms frecuencia en miembros de las clases socioeconmicas bajas.

Aun no se ha descubierto ningn marcador gentico fiable. El anlisis estadstico revela lo siguiente:

La incidencia en la poblacin general es de 1%. Los nios cuyos dos padres tienen ese trastorno presentan una incidencia entre el 35 y el 45%. Los hermanos de personas con trastornos esquizofrnicos tienen una incidencia entre el 9 y el 12%. Hay elevada incidencia en los gemelos si uno de ellos tiene el trastorno (9- 35%), incluso cuando tales gemelos son criados por padres diferentes en localidades distintas. La incidencia no es mayor en nios adoptados por familias con antecedentes de esquizofrenia.

Diversas pruebas indican que los sntomas de la esquizofrenia estn relacionados con anomalas neuroqumicas y/o estructurales cerebrales. La explicacin mas aceptada sobre la fisiopatologa de la enfermedad es la hiptesis dopaminrgica, que sugiere que los sntomas de la esquizofrenia se deben principalmente a una hiperactividad del sistema dopaminrgico, o con la falta de enzima responsable de su catabolismo. Se ha comprobado que aquellas sustancias que producen estimulacin de los receptores dopaminrgicos centrales (ejemplo: L- Dopa, anfetamina) pueden producir sntomas similares a los descritos en la esquizofrenia. La evidencia mas importante de esta hiptesis ha sido la correlacin entre la eficacia clnica de los frmacos anti psicticos y su capacidad de bloquear los receptores dopaminrgicos.

La importancia de los factores medioambientales en la gnesis de la esquizofrenia se deduce de aspectos como la falta de concordancia al 100% en gemelos monocigotos y la incidencia incrementada de complicaciones perinatales en estos enfermos. Las teoras infecciosas han surgido de la asociacin entra la estacionalidad del nacimiento y al incidencia de esquizofrenia. Las fechas de nacimiento de los pacientes esquizofrnicos tienden a agruparse en los meses de invierno; este hecho pudiera ser debido a un incremento de la probabilidad de sufrir dao perinatal debido a la existencia de infecciones vricas.

Los pacientes esquizofrnicos presentan un estado anmalo de soledad que se ha relacionado con el aislamiento social. Tambin se han descrito alteraciones en las relaciones familiares y en la comunicacin (teoras de doble vinculo, basada en la incapacidad de responder a mensajes contradictorios por parte de la familia), aunque probablemente sean consecuencia de la enfermedad mas que de la causa misma. Desde el punto de vista familiar, la expresividad emocional aumentada tambin ha sido implicada en el desarrollo de la esquizofrenia, aunque la relacin parece ser mas clara con las recadas.

Autorretrato de un paciente con esquizofrenia, en el acto de su tratamiento.

Pueden tipificarse mediante las cuatro Aes de Breuler:

a) AUTISMO.- El cliente se retira y no interacta con el mundo real, retrocediendo hasta el mundo interno de fantasa. El autismo crea confusin entre lo que se origina en el yo interior y los estmulos del mundo exterior. b) TRASTORNO DE LA AFECTIVIDAD.- Sentimientos inadecuados a la situacin. El afecto puede ser plano o estar embotado o ser inadecuado a lo que sera de esperar en una situacin dada. c) AMBIVALENCIA.- Emociones conflictivas y opuestas que suceden al mismo tiempo y conducen a incapacidad para tomar decisiones o hacer elecciones a causa de estos sentimientos enfrentados simultneos (es decir amor y odio, alegra y tristeza). d) TRASTORNO DE LAS ASOCIACIONES.- Llamado tambin asociaciones laxas: falta de relacin lgica entre los pensamientos y las ideas que hace que el lenguaje y el pensamiento resulten inexactos, vagos, difusos y sin centrar.

TRASTORNO
NEOLOGISMOS ENSALADA DE PALABRAS

EJEMPLO
Creacin de nuevas palabras (ejemplo: zurulo, tagogo) Palabras aparentemente conectadas en una frase; sin embargo, no conforman ningn pensamiento coherente (ejemplo: el azul no es tonto al comerse el tiempo hacia arriba) Pensamientos con silogismos que desafan toda lgica (ejemplo: Mara Santsima es virgen; yo soy Mara Santsima) Repeticin sin sentido de las palabras de los dems. Copia sin sentido del comportamiento o acciones de los dems. Se juntan palabras que riman independientemente de que formen un pensamiento coherente (ejemplo: el cielo y el pelo para el celo y el suelo.

PENSAMIENTO ILGICO, PARALGICO ECOLALIA ECOPRAXIA ASOCIACIONES FONTICAS

Delirio

SINTOMAS POSITIVOS (psicticos)

Conviccin errnea de origen patolgico que se manifiesta a pesar de razones contrarias y sensatas.

Alucinaciones

Son engaos de los sentidos, percepciones interiores que se producen sin un estmulo. Las alucinaciones auditivas son las + frecuentes.

Trastornos del Pensamiento

Afecta la capacidad de pensar no se puede concentrar en un tema y se distrae fcilmente.

SINTOMAS NEGATIVOS

Pobreza afectiva Empobrecimiento de la expresin de emociones y sentimientos.

Abulia Apata Falta de energa y de inters .

Alogia Empobrecimiento del pensamiento y de la cognicin.

Anhedonia Insociabilidad Dificultad para experimentar inters o placer.

Problemas cognitivos de la atencin Problemas en la concentracin y en la atencin .

Esquizofrenia sntomas y funcionalidad

Apenas puede concentrarse Le cuesta mantener la atencin cuando se le habla

S. Cognitivos

S. Afectivos
Est triste Se siente angustiado

S. Negativos
No disfruta con nada No habla con nadie

S. Positivos
Delirios Alucinaciones

S. Extrapiramidales
Tiene temblores y se siente inquieto constantemente No quiere tomar su medicacin

Prdida de funcionalidad

Prdida de funcionalidad

Personal
Falta de cuidado y aseo personal

Social No se relaciona con nadie Trato distante con la familia

Laboral
Imposibilidad para estudiar o ejercer un oficio

Riesgo de suicidio

FACTORES DE RIESGO
Factores Hereditarios

Factores psicolgicos sociales Estrs, depresin, etc.

: 10% y : 40%

Factores prenatales Infecciones virales, complicaciones perinatales, etc.

1. TIPO PARANOIDE .Predominan ideas delirantes Sistematizadas o alucinaciones Auditivas.

El individuo puede estar suspicaz, discutidor, hostil y agresivo. Tambin sobrevalorado y desafiante Se presentan menos conductas regresivas, menos deterioro social y mejor pronstico que los otros tipos. Inicio tardo (30 a 40 aos)

Tipo persecutorio Tipo grandioso Tipo somtico Tipo religioso-mstico Tipo sexual Tipo nihilista

2. TIPO DESORGANIZADA Predomina lenguaje y comportamiento desorganizado, junto con afecto plano o inadecuado; son frecuentes los trastornos asociativos.

Suele comenzar antes de los 25 aos de edad y su curso puede ser crnico. Los pacientes son pueriles, con una conducta que parece desinhibida o desajustada, y con retraimiento social extremo. Tienen alteraciones significativas del curso del pensamiento ms que del contenido y rpidamente llegan a disgregarse. El aspecto general frecuentemente es bizarro, desgarbados y francamente sucios y desaseados. En estos pacientes son ms predominantes los sntomas negativo y el comportamiento es regresivo.

3. TIPO CATATNICO Marcado trastorno psicomotor que va desde el estupor hasta la excitacin catatnica

Estupor catatnico: Inmovilidad absoluta del sujeto Catalepsia: Inmovilidad temporal del sujeto Obediencia automtica: acepta sin oposicin alguna, todas las rdenes Conductas en eco o de imitacin: la ecolalia y la ecopraxia Negativismo en la conducta: resistencia a cuanto se le solicite que haga. Estereotipias: movimientos repetitivos Hiperkinesia psicomotora: agitacin psicomotora

4. TIPO INDIFERENCIADO

Hay sntomas psicticos, pero no cumplen criterios para los tipos paranoide, desorganizado catatnico. No se puede adscribir el cuadro clnico a ninguno de los subtipos descritos, ya que presenta una mezcla mayor o menor de los diferentes tipos de esquizofrenia.

Inicio precoz Distimias Es deteriorante Desorganizacin de pensamiento y conducta Ideas delirantes mal sistematizadas Afectacin de la voluntad y el afecto Comportamiento pueril, extravagante e insulso

5. TIPO RESIDUAL

Donde los sntomas positivos estn presentes tan slo a baja Intensidad; pero en el momento actual no hay sntomas psicticos importantes Es la fase en la que los sntomas negativos son ms evidentes.

PRONSTICO

Mal pronstico Formas hebefrnica y catatnica; sntomas negativos Inicio temprano Bajo caudal intelectual previo Falta de estimulacin socio familiar Tto. inadecuado Episodios depresivos

Mejor Pronstico Forma Paranoide Sntomas Positivos Menor nmero de brotes Contencin del ncleo sociofamiliar Menor nmero de internaciones Tto. con atpicos

Cuando los sntomas de una esquizofrenia se presentan por primera vez en la vida de una persona y desaparecen por completo despus de poco tiempo, se habla de un episodio esquizofrnico o psictico, en general despus de estos episodios no quedan sntomas negativos. Se puede hablar de una esquizofrenia cuando ya en la primera ocasin que se presenta las manifestaciones de la enfermedad se mantienen durante un tiempo ms o menos largo, cuando los sntomas vuelven a aparecer al cabo de algn tiempo y cuando la enfermedad desemboca en sintomatologa negativa. Se pueden distinguir 3 fases:

1 Fase prodrmica:
Es la fase en la vida de la persona que se produce antes del desencadenaMiento de la enfermedad. Se puede constatar que en algunas personas que sufren la enfermedad ya haban sido diferentes en la niez y en la juventud, por lo tanto hay una serie de sntomas que nos pueden ayudar a detectarlas: tensin y nerviosismo prdida del apetito o desorganizacin en las comidas dificultad para concentrarse, no recuerda con precisin dificultad en dormir disfruta menos de las cosas prdida de inters en las cosas depresin y tristeza ve menos a sus amistades piensa que se ren o hablan mal de l, se siente mal sin motivo claro se siente muy agitado o emocionado, o intil.

2 Fase activa:

Es la fase donde se desencadena la enfermedad, son los llamados brotes o crisis, los sntomas que se producen son los positivos, alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento... Estas crisis pueden brotar repentinamente y desarrollar el cuadro completo en unos das. En otros casos el comienzo de la enfermedad puede producirse muy lentamente y de forma desapercibida. La duracin de los brotes vara segn la persona y puede extenderse desde unas semanas hasta un ao. Un mismo enfermo suele tener brotes de duraciones parecidas.

3 Fase residual:
No la sufren todos los enfermos, en esta fase los sntomas negativos llegan a su cumbre y el deterioro personal, social y laboral es grave.

Teora de los tres tercios:

1/3 se recupera, 1/3 sigue teniendo ciertas limitaciones despus de un brote, 1/3 curso grave de la enfermedad y no pueden vivir de forma autnoma.

Los nios mayores de cinco aos pueden desarrollar esquizofrenia, pero es muy raro que esta enfermedad se presente antes de la adolescencia.
Algunos nios que desarrollan esquizofrenia tienen peculiaridades de personalidad o comportamiento que preceden la enfermedad. Los sntomas comunes en los adultos, las alucinaciones y los delirios, son extremamente raros antes de la adolescencia.

Como en todos los trastornos mentales, el diagnstico de la esquizofrenia se basa en la observacin del comportamiento de la persona evaluada. Los criterios diagnsticos dependen de la presencia y duracin de ciertos signos y sntomas. Actualmente existen dos manuales de criterios de diagnstico muy similares, sin embargo en la prctica clnica las personas esquizofrnicas tienen una riqueza sintomtica que excede largamente el contenido de los manuales, y hay una gran variedad de cuadros que pueden estar a medio camino de las categoras nosolgicas contenidas en ellos. Estos manuales son: el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos Mentales de la Asociacin Americana de Psiquiatra (American Psychiatric Association), y la Clasificacin internacional de las enfermedades (CIE) de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

Notamos lo siguiente:

Muestran poco inters por la entrevista y a veces se oponen rotundamente a ella, lucen distrados, con la mirada vaga o a veces evitan el contacto visual con el entrevistador, descuidados de su aspecto personal, gesticulando o rindose sin motivo, hablando por seas, pueden mostrar una conducta muy suspicaz, pueden estar agitados e inquietos, mutistas o inmviles. Pueden encontrarse las clsicas disgregaciones que son el resultado de incoherencias en las ideas, llegando hasta la ensalada de palabras (lenguaje cantinflesco). La memoria es buena. La capacidad de abstraccin (anlisis de proverbios) es mala. La informacin general es buena y de acuerdo a su nivel educativo. Hay pobre capacidad de juicio crtico hacia la realidad. Generalmente no hay consciencia de enfermedad o existe en forma parcial ya que se cree enfermo de algo fsico.

Es poco relevante. Generalmente se aprecian alteraciones secundarias a hiperactividad del sistema simptico como taquicardia, HTA, pupilas dilatadas, palidez generalizada. Pueden existir alteraciones motoras propias del catatnico o gesticulaciones propias del hebefrnico.

No se van a encontrar alteraciones groseras en este sentido pero si se deben buscar los llamados signos neurolgicos suaves (que no tienen ubicacin especifica en el cerebro), y que son:

Presencia de movimientos en espejo Dificultad para decir trabalenguas Confusin derecha-izquierda Movimientos musculares anormales en reposo Dificultad para oponer los dedos Dificultad para realizar movimientos repetitivos Dificultad en la pronacin-supinacin alterna repetititva

El tratamiento de la esquizofrenia se basa fundamentalmente en frmacos llamados antipsicticos

Persona deje de alucinar, de delirar, pero tambin que recupere sus hbitos de vida, que este durante todo el da ocupado, que tenga su grupo de amigos, es decir, la integracin en la sociedad, la normalizacin.

controlan los sntomas activos

tratamiento psicosocial (psicolgico, ocupacional y social)

Psicofarmacologa (Tratamiento con medicamentos)

Es el tratamiento que se realiza mediante la consulta con un Psiquiatra quien administrar a la persona medicamentos llamados neurolpticos o antipsicticos, los cuales tienen la funcin de corregir el desequilibrio qumico que se presenta en el cerebro, mejorando la comunicacin entre las neuronas y evitando la ocurrencia de delirios, alucinaciones y desrdenes del pensamiento.

GRUPO FARMACOLGICO Fenotiazinas

FRMACO

EFECTOS SECUNDARIOS MS CARACTERSTICOS Sedacin, hipotensin, Anticolinrgicos, reacciones alrgicas.

Clorpromazina

Tioridazina

Sedacin, hipotensin, y efectos anticolinrgicos frecuentes. Reacciones alrgicas. Retinitis pigmentaria.

Marcada sedacin e hipotensin. Extrapiramidales (frecuentes).

Levopromazina Butirofenonas Haloperidol

GRUPO FARMACOLGICO Tioxantenos

FRMACO

EFECTOS SECUNDARIOS MS CARACTERSTICOS Sedacin.

Zuclopentixol

Dibenzodiazepina

Clozapina

Agranulocitosis. Crisis convulsivas. Escasos. Sedacin.

Tienobenzodiazepina

Olanzapina

Fenilindol

Sertindol

Hipotensin. Sedacin.

Benzisoxasol

Risperidona

Extrapiramidales (menos frecuentes).

Rehabilitacin Psicosocial

De nada sirve que el paciente tome su tratamiento si su nica actividad es estar todo el da en la cama, o que tenga prescrita una medicacin y por falta de conciencia de enfermedad y de control no se la tome, estos son algunos ejemplos de los muchos que vemos lo que trabajamos en rehabilitacin de estos enfermos que tienen un diagnostico y no saben que les pasa y por que su vida no puede ser igual que antes. Padecer un trastorno psictico no puede ser el obstculo que impida el desarrollo de roles sociales valiosos, como el trabajo o al menos una ocupacin, vivienda, relaciones interpesonales y afectivas, consideracin social y utilizacin de recursos comunitarios.

Psicoterapia:

Es un tipo de terapia que puede ser realizada de manera individual o grupal en la que el trabajo consiste en abordar, revisar y modificar las conductas, emociones y valoraciones de las personas, as como sus objetivos de vida, proyectos y diversos problemas que se planteen.
Existen diversos tipos de psicoterapia y mtodos de ser efectuadas.

La rehabilitacin
Se entiende hoy como la proporcin de la ayuda que requiere la persona para el desempeo psicosocial. Los centros de rehabilitacin psicosocial se enmarcan dentro del modelo comunitario, se trabaja con el enfermo en su contexto familiar y no en una institucin. Para cada paciente se realiza un plan individualizado de rehabilitacin diferente dependiendo de su enfermedad, estado, deterioro, conductas problemas y situacin social y laboral.

Se trabajan las siguientes reas:

Proveer de una informacin actualizada y

Psicoeducacin del paciente y de la familia:

comprensible acerca de la enfermedad mental, enseando a discriminar los sntomas, prdromos, importancia de la medicacin anti psictica, tomar conciencia de enfermedad, aceptndola y aprendiendo a vivir con ella.

Los pacientes son dados de alta del hospital y quedan a cuidado de sus familias, por esta razn es importante que los familiares aprendan todo lo que puedan acerca de los desafos y problemas asociados con la enfermedad.

Qu

puede hacer la familia para ayudar a la persona que padece de esquizofrenia?

Consejos que aporta la OMS para la familia que se encuentra en la etapa de aceptacin de la enfermedad:

Tener la mxima informacin posible sobre la enfermedad . Colaborar con el o los terapeutas a fin de lograr un ambiente cordial entre terapeutas, paciente y familia. Seguir las indicaciones teraputicas al pie de la letra e informar de aquellas modificaciones que resulten sospechosas. Evitar el aislamiento, participar en actividades, reuniones, eventos y acontecimientos cotidianos. Fijarse objetivos modestos y realistas con el paciente.

Habilidades sociales:

Fomentar la salud como un bien que se puede obtener activamente. Se trabaja mediante mdulos, los cuales son: Sexualidad, alimentacin, sueo, prevencin de la ansiedad, autoestima y autoimagen, capacidades cognitivas.

Trabajar mediante actividades en grupo tcnicas gratificantes y educativas del trato social. Su escalonamiento progresivo va desde la configuracin de pequeos grupos para jugar o realizar tareas cooperativas hasta el entrenamiento en habilidades sociales especficas como pedir favores, aceptar crticas, habilidades conversacionales.

Educacin para la salud:

ORIENTACION Y TUTORIA Acerca de cualquier duda problema que presente el usuario y no pueda ser tratado desde los programas elaborados en el mbito grupal, evaluar la consecucin de los objetivos previamente marcados para usuario.

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

Provocar la adquisicin y mantenimiento de una amplia gama de habilidades necesarias para la vida cotidiana, esto se realiza mediante programas como cuidado personal, actividades domsticas y orientacin cultural

ACTIVIDADES DEPORTIVAS Estimular fsicamente al usuario mediante tcnicas deportivas al mismo tiempo que se trabajan tcnicas de coordinacin, trabajo en grupo, aseo e higiene.

DESENVOLVIMIENTO PERSONAL En su ambiente comunitario: realizar tramites de la vida diaria, favorecer su orientacin a la realidad social, cultural, deportiva, poltica, ensear recursos para buscar empleo.

DIAGNOSTICOS

DE ENFERMERIA
EN ESQUIZOFRENIA

Objetivos
Objetivos : A corto plazo
Nutricin Confianza Evitar la auto lesin

Seguridad

Aumentar la autoestima

Disminucin de los sntomas

Comunicacin

Objetivos: A largo plazo

Mejorar su calidad de vida

Aceptacin de su enfermedad

Mejorar la imagen de si mismo

VALORACION

Entrevista teraputica Examen fsico. Estudio psicosocial de la familia: composicin (liderazgo, jerarqua, alianzas, comunicacin, flexibilidad, resonancia), origen y caractersticas de la familia. Aspectos: socioeconmicos, psicosocial y cultural.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Alteracin de la percepcin r/c

Alteracin en las relaciones Interpersonales r/c hipoabulia Alteracin de la comunicacin r/c fuga de ideas

Riesgo potencial perceptivas

de

autolesin

r/c

alucinaciones
como: social r/c

Aislamiento social r/c mltiples factores alucinaciones, despersonalizacin, conducta inaceptable y desconfianza

Alteracin en los procesos del pensamiento interpretacin incorrecta de los estmulos externos.

Alteracin del patrn del sueo r/c ansiedad y miedo que resulta de la prdida del contacto por la realidad.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA
Potencial de violencia: autolesiones, lesiona a otros en relacin con mensajes de los dems percibidos errneamente.

Potencial de intolerancia a la actividad r/c los efectos secundarios de la medicacin tales como hipotensin ortosttica o sedacin.
Riesgo de ansiedad r/c efectos secundarios extrapiramidales de los frmacos antipsicticos. Alteraciones de la evacuacin intestinal: estreimiento r/c los efectos secundarios de los frmacos antipsicticos. Dficit del volumen de lquidos r/c los efectos secundarios de los antipsicticos tales como boca seca, nuseas, vmitos, sudoracin profusa.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

Potencial de lesin: intoxicacin r/c uso indiscriminado de los antipsicticos.

Dficit de conocimientos r/c la prevencin de los efectos secundarios de los frmacos antipsicticos.
Alteracin de la membrana mucosa oral r/c efectos secundarios de los antipsicticos. Disfuncin sexual r/c los efectos secundarios de los antipsicticos. Potencial deterioro, de la integridad cutnea r/c efectos secundarios de los antipsicticos. Alteracin del patrn del sueo r/c el consumo de antipsicticos.

INTERVECIONES DE ENFERMERA

Intervenciones Psicosociales: mejorar la calidad de vida del paciente. Terapia Ambiental: personas, entorno, programacin de actividades. Terapias de grupo Terapia Familiar Psicoeducacin a la familia y al paciente sobre la esquizofrenia, tratamiento, importancia de los frmacos psicticos y efectos colaterales. Relacin teraputica: terapias de apoyo Rehabilitacin social Enseanza de tcnicas conductuales: adaptacin, vestirse, baarse, importancia de acudir a las citas teraputicas.

CUALIDADES DE LA ENFERMERA EN CASOS DE ESQUIZOFRENIA

Valorar el nivel de ansiedad Mantener un ambiente tranquilo Orientarlo en tiempo, lugar y persona Usar frases sencillas Administracin y supervisin de los frmacos antipsicticos Ensearle sobre la solucin de problemas y las tcnicas de relajacin muscular. Animarle a que realice deportes Uso de tcnicas de comunicacin teraputica: reflejo, validacin, resumen, clarificacin, confrontacin. Uso de tcnicas de escucha activa: animarle a que describa sus miedos, enfados, etc. Animarle a que realice una actividad recreativa basada en su nivel de discapacidad: pintar con los dedos, modelar