7 das con un IBP

bismuto

500 mg de tetraciclina cada 6 hrs

500 mg de metronidazol cada 12 h

el cumplimiento del rgimen teraputico es difcil debido al nmero de tabletas a ingerir.

 En nios se utiliza 0.6 a 1.2 mg/kg/da de lansoprazol con un mximo de 30 mg/da, o 0.5 a 1.5 mg/kg/da de omeprazol con un mximo de 40 mg/da.

 Se reserva para casos que se complican con perforacin, hemorragia, obstruccin, estenosis pilrica y rebelda al tratamiento mdico. El objetivo quirrgico es suprimir la enfermedad ulcerosa y mantener la morbi-mortalidad as como la recidiva de la lcera en cifras bajas.

 Las tcnicas quirrgicas tienen por finalidad disminuir la secrecin cida del estmago.

Se obtiene mediante dos mtodos fundamentales:

reseccin gstrica para extirpar el antro y el cuerpo o fondo (o ambos).

vagotoma

1) troncular (VT), selectiva (VS),

2) vagotoma gstrica proximal (VGP),

3) vagotoma superselectiva (VSS) o vagotoma de clula proximal (VCP).

4) la vagotoma troncular posterior con seromiotoma anterior (VTPSMA).

1) troncular (VT), selectiva (VS)

la seccin de los troncos vagales produce desnervacin del estmago y las regiones hepticas y celaca

2) vagotoma gstrica proximal (VGP)

los vagos se seccionan por debajo de la emergencia de sus ramas heptica y celaca, con lo que se preserva la inervacin de estos territorios

3) vagotoma superselectiva (VSS) o vagotoma de clula proximal (VCP).

Respeta las ramas heptica y celiaca y los nervios de Latarjet, que en su terminacin forman la pata de ganso; de ellas se seccionan slo las ramas vagales proyectadas hacia la parte inferior del esfago, el fondo y el cuerpo gstricos. Se mantiene la inervacin del rea antro-ploro-duodenal y su funcin

4) la vagotoma troncular posterior con seromiotoma anterior (VTPSMA).

se cortan las ramas vagales al seccionar la capa seromuscular de la cara anterior del estmago.

 Reseccin del antro antrectoma (A) Reseccin del antro, cuerpo y parte del fondo gastrectoma parcial (GP) o gastrectoma subtotal (GST)*. Reseccin completa del estmago gastrectoma total (GT).

 Es necesario restablecer la continuidad del tubo digestivo mediante la anastomosis;

La anastomosis gastroduode nal Billroth I (BI).

de estmago a yeyuno o Billroth II (BII).

la construccin de un asa de yeyuno en Y de Roux.

Billroth 1

Billroth 2

Billroth 2

Y de Roux.

 El tercer mtodo comprende la combinacin de los dos mtodos anteriores.

En resumen
El tratamiento quirrgico de la UPD y de acuerdo con la indicacin quirrgica, las tcnicas de primera y segunda opcin son las siguientes: 1. Rebelda al tratamiento: (1ra opcin) VGP, VT-A (2da opcin). 2. Obstruccin: VT-A o VS-A (1ra opcin), VT-D (2da opcin). 3. Hemorragia: VT-P ms ligadura del vaso sangrante (1ra opcin),VT-A y

LCERA PPTICA GSTRICA

Los objetivos de la intervencin son la escisin total de la lcera que permite su estudio histopatolgico y la remocin total del antro, que es el sitio de recurrencia ulcerosa. La tcnica quirrgica de eleccin en la lcera pptica gstrica tipo I es la gastrectoma subtotal, incluida la lcera en la reseccin (la reconstruccin recomendada es la tipo BI).

 Cuando la UPG se localiza en la zona yuxtaesofgica se puede intentar la gastrectoma tipo Pouchete. Como segunda opcin, y segn sea la indicacin quirrgica, se pueden emplear las tcnicas siguientes: 1. Rebelda a tratamiento: A con BI o VT o VS + A BI. 2. Obstruccin: A con BI o VT o VS + A-BI. 3. Hemorragia: A + BI o escisin de la lcera y en ocasiones vagotoma. 4. Perforacin: A + BI o sutura con aplicacin de parche de epipln cuando es factible, ya que la fibrosis en los casos crnicos lo dificulta. La excepcin son los pacientes de alto riesgo con lcera pequea, por lo general secundaria al consumo de AINE.

LCERA PPTICA DUODENAL

son la vagotoma troncular con antrectoma (VTA), la vagotoma troncular con piloroplastia (VTP) y la vagotoma gstrica proximal (VGP). La VTA disminuye la secrecin gstrica estimulada por el vago (fase vagal) y la gastrina (fase antral), tiene la menor frecuencia de recidiva de lcera (1 a 2%) y la morbi-mortalidad es baja (morbilidad 13 a 29% y mortalidad de 0.6 a 1.8%), que es similar a la de la V-P; si se efecta vagotoma selectiva en lugar de troncular se evitan adems las alteraciones resultantes de la seccin de las ramas hepticas

 En la VGP se conserva la inervacin y por ende la funcin antropiloroduodenal lo que evita la necesidad de un procedimiento de drenaje; es ms laboriosa y es conveniente identificar reas gstricas no desnervadas mediante la instilacin de un colorante (rojo Congo) por endoscopia transoperatoria. Una variacin de la anterior es la VTP-SMA, cuyos resultados son similares a los de la VGP, con la

Realizar una escisin de la lcera y la reseccin de su tejido blando (por lo general al antro).
La tcnica gastrectom a subtotal (GST) incluida la lcera, y se prefiere la reconstrucci n tipo BI. En UG tipo I la recurrencia de UPG es de 5%; no se recomienda vagotoma (no existe hipersecrecin) .
Las tipo III se comportan como la UPD y se atienden como tales.

En UG tipo II vagotoma.

 Principal causa de muerte, se presenta con mayor frecuencia en las lceras duodenales posbulbares de la cara posterior y en las lceras gstricas sobre la curvatura menor. La hemorragia puede ceder en forma espontnea en 80% de los casos.

 La mortalidad oscila entre 4 y 47%; la mayor cantidad de muertes se encuentra entre la gente adulta debido a su reaccin adrenrgica inadecuada*. En general, 75% de las muertes se debe al resangrado.

 Los criterios de indicacin quirrgica en esta complicacin son:

1. Clnicos: choque inicial, crter ulceroso mayor a 1 cm de dimetro, edad mayor de 60 aos e insuficiencia renal crnica.

2. Endoscpicos: vaso visible en el lecho de la lcera, hemorragia pulstil, hemorragia capilar activa con cogulos.

Son indicaciones para intervenir quirrgicamente a estos pacientes: 1. Hemorragia intensa que no cede al tratamiento mdico. 2. Hemorragia persistente mayor de 2.5 L. 3. Hemorragia que recurre durante la estancia hospitalaria del primer sangrado. 4. Segunda hospitalizacin por hemorragia. 5. Los criterios clnicos y endoscpicos ya mencionados. 6. Pacientes que por alguna razn no pueden llevar un tratamiento mdico adecuado o que no pueden acudir con oportunidad a un hospital.

 Para tratar esta complicacin en la UPD se emplea la VT-P con ligadura del vaso sangrante o causante de la hemorragia (pacientes ancianos). La VT-A o VS-A se recomiendan en pacientes jvenes o de bajo riesgo, con reconstruccin tipo BI de preferencia. La VGP, se debe acompaar de duodenotoma con sutura o ligadura del vaso que produjo la hemorragia y se reconstruye con cierre anatmico sin piloroplastia.

OBSTRUCCIN
Cuando hay obstruccin de salida del estmago se debe instituir tratamiento mdico con ayuno, aspiracin gstrica, lavados de estmago, reposicin de lquidos y electrlitos y antibiticos (por lo regular existe infeccin agregada a estasis e hipoacidez). El tratamiento se mantiene por 72 h, se revaloran el paciente y el grado de obstruccin.

 En el primer caso se cuenta con las siguientes opciones quirrgicas:VT-A en los pacientes con bajo riesgo, con reconstruccin tipo BII, en virtud de la fibrosis de la zona antropiloroduodenal, que suele impedir la reconstruccin tipo BI, que por otra parte dificulta o imposibilita la piloroplastia. En el caso de no resecar el antro gstrico se intenta una VT-GY. La VGP ms dilatacin con baln de la zona estenosada con frecuencia ha tenido pobres resultados.

PERFORACIN
Frecuencia de 5 a 10%. Comn en pacientes que fuman. Se localiza en la cara anterior o anterosuperior del bulbo duodenal. Se manifiesta por un sndrome de abdomen agudo tpico, cuando se trata de perforacin libre a cavidad peritoneal, o como un absceso intraabdominal cuando la perforacin est limitada.

 El diagnstico es tardo, difcil en los ancianos y en especial en los que usan esteroides. Se encuentra presencia de aire libre en 66 a 75% de los casos. La SEGD con medio de contraste hidrosoluble confirma el diagnstico. En los casos de perforacin libre la operacin es de urgencia, despus de un corto periodo de tiempo necesario para reanimar y estabilizar el enfermo. Son factores de riesgo el estado de choque preoperatorio, la perforacin de ms de 24 h de evolucin y la presencia de enfermedad concomitante grave. La mortalidad, cuando existen los tres factores, llega a 87%, con dos factores a 40% y uno o ninguno de 0.4 a 4%.

Tratamiento de la perforacin
Cierre simple si el dimetro de la lcera es menor de 1 cm en los pacientes mayores de 70 aos, muy enfermos e inestables, cuando existe contaminacin abundante de la cavidad peritoneal o han transcurrido ms de 12 h desde el momento de la perforacin. La operacin definitiva se aconseja en jvenes; en lceras crnicas,cuando existe poca contaminacin, y si la evolucin de la perforacines menor de 12 h o hasta de 24 si la contaminacin peritoneal es escasa.

 Casos muy especiales o cuando no se cuenta con recursos quirrgicos, la UPD perforada se ha atendido con tratamiento mdico con suspensin de la va oral, aspiracin gstrica, lquidos, electrlitos, antibiticos y bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. La tcnica quirrgica definitiva de eleccin es la VGP con el cierre de la perforacin. Segunda opcin VT-P.

 En pacientes con reflujo duodenogstrico, el drenaje del estmago o la restitucin de la continuidad del tubo gastrointestinal se obtienen con una anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux que impide el reflujo duodenal, (pero causa retardo importante del vaciamiento gstrico hasta en 64% y se aumenta la frecuencia de lcera recurrente). Se ha restringido su uso a casos especiales en los que hay gastritis secundaria a reflujo de contenido duodenal o yeyunal al estmago.

I. Hemorragia no varicosa
1. lcera prepilrica o antral con hemorragia aguda: se debe inspeccionar el estmago para descartar un proceso maligno y realizar una gastrectoma distal de 60% con reconstruccin tipo Billroth I. Si la lesin es maligna (confirmada con estudio transoperatorio), la gastrectoma es radical y se reconstruye con una Y de Roux.

2. lcera gstrica hemorrgica localizada a lo largo de la curvatura menor a nivel de la escotadura angular:

Si el paciente no tiene compromiso hemodinmico, se practica una gastrectoma distal de 60%, incluida la lcera, y una reconstruccin tipo Billroth I. Analisis de pieza quirrgica en posoperatorio para descartar malignidad.

3. lcera gstrica hemorrgica con inestabilidad hemodinmica:

Con hemorragia activa, se efecta una gastrostoma anterior, se evacuan los cogulos de la cavidad gstrica y se controla el sangrado con suturas transfictivas. Tras suprimir la hemorragia se puede realizar una reseccin gstrica.

 Cuando la lcera gstrica es posterior y penetrante a pncreas, se instituye un acceso a travs del epipln menor, en un plano entre la pared gstrica posterior y el pncreas. Al llegar al lecho ulceroso se controla el sangrado y se efecta una gastrectoma distal con una reconstruccin tipo Billroth I.

 En un paciente anciano procedimiento reseccin gstrica amplia es la vagotoma troncular y un drenaje con la ligadura del vaso sangrante, con biopsias del lecho ulceroso.

4. lcera gstrica hemorrgica situada en la parte alta de la curvatura menor:

Cuando la lcera se halla cerca de la unin esofagogstrica. Existen dos opciones: el procedimiento de KellingMadlener (obtener biopsias de los cuatro cuadrantes de la lcera, vagotoma troncular, antrectoma y reconstruccin tipo Billroth I) y el procedimiento de Pauchet (gastrectoma distal que incluya la curvatura menor y la lcera gstrica, con una reconstruccin tipo Billroth I).

 Cuando la lcera se ubica en la unin esofagogstrica, el paciente debe evaluarse por reflujo gastroesofgico y se practica un procedimiento antirreflujo ms que una reseccin gstrica.

5. lcera duodenal hemorrgica

Se realiza una vagotoma troncular y piloroplastia con sutura de la lcera, pero con recurrencia de 10 a 15%.18. Muchas de estas lceras recurrentes responden bien con tratamiento mdico.

ESTAS INTERVENCIONES TIENEN COMPLICACIONES TEMPRANAS Y TARDAS.

TEMPRANAS: hemorragia, dehiscencia del mun duodenal o de las anastomosis, pancreatitis aguda, obstruccin de asa aferente, eferente, pilrica, atona gstrica y perforacin o hemorragia de una lcera no resecada, entre otras.

 TARDAS: enfermedad por reflujo gastroesofgico, gastritis por reflujo alcalino, sndrome por vaciamiento gstrico rpido o retardado, hipoglucemia posprandial tarda, sndrome de dumping, obstruccin intestinal o gstrica, litiasis vesicular, desnutricin, anemia y cncer del mun gstrico

 CMCG, Tratado de ciruga general, 2da edicin,

Mxico DF, Editorial El Manual Moderno, 2008. 623-635 pp. Brunicardi, F. Charles, Schwartz Principios de ciruga, 9na edicin, Editorial Mc Graw Hill, capitulo 37, pagina 909 p.
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