Avances en Cirugia Laparoscopica

AVANCES EN CIRUGIA LAPAROSCOPICA
HOSPITAL GENERAL REGIONAL No. 36 MANUEL AVILA CAMACHO ROTACION CIRUGIA GENERAL AVILA VELEZ MICHEL
Definicin
lparo = flanco Skopein =examinar examen del abdomen
Procedimiento que permite visualizar los rganos del abdomen y en algunos casos se practique una intervencin quirrgica en dichos rganos.
Historia
Descrita por primera vez por Hipcrates en Grecia (460375 AD), haciendo referencia a un espculo rectal.
Philipp Bozzini (1773-1809), quien desarroll un equipo conductor de luz al que llam Lichtleiter con el fin de evitar los inconvenientes de la iluminacin inadecuada.
En 1853 -Desormeaux, un cirujano francs introdujo por primera vez el 'Lichtleiter" de Bozzini a los pacientes. "Padre de la Endoscopia"
1901 Kelling, (celioscopia) para examinar la cavidad abdominal en perros.
Kelling adems usaba aire filtrado a travs de un algodn estril para crear el neumoperitoneo. Jacobaeus, de Estocolmo, us por primera vez el trmino "laparothorakoskopie", (laparotoracoscopia). En 1938, Janos Veress, de Hungra, desarrollo una aguja con un muelle en su interior para drenar la ascitis y drenar neumotrax. Palmer, en 1944, realiz el examen ginecolgico colocaba a las pacientes en posicin de Trendelemburg.
1960, Kurt Semm, gineclogo alemn, invent el insuflador automtico. Realiz una apendicectoma durante un procedimiento ginecolgico. 1882, Carl Langenbuch !lev a cabo la primera extirpacin de la vescula biliar mediante laparotoma.
1987, Philippe Mouret practic en Francia la primera colecistectoma por va laparoscpica
En 1990 Gutirrez realiz la primera CL en Mxico.
Chirurgie des voies biliaires.Masson,2007, Pars, Dr. Laureano Fernndez-Cruz, MD, FRCS (Ed) pp:1-25
JAMA, January 16, 2002Vol 287, No.
Ventajas
Ciruga menos agresiva Mnimo dolor postoperatorio Menor lesin tisular Rpida recuperacin del paciente Menos riesgo de infeccin
Puede ser dado de alta entre 24 y 48 horas PO

Menor tiempo de ayuno
Desventajas
Mayor experiencia
Mayor costo
Requiere anestesia general
El riesgo de traumatismo quirrgico de la va biliar principal es mas elevado en las ciruga laparoscpica (0.5%), que en la ciruga abierta (0.15%)
Indicaciones
Vias biliares Reflujo gastroesofagico Pared abdominal Ulcus peptico obesidad morbida
Cirugia esplenica
Patologia intestinal no tumoral
Contraindicaciones
Enfermedades medicas concomitantes descompensadas Edad avanzada Anti agregacin Anti coagulacin Coledocolitiasis/pancreatitis
Conceptos generales
El equipo Instrumentos Equipo basico: trocares, aguja de Veress, un gancho de angulo recto, un sujetador de trinquete, aplicador de clips y laparoscopios de 10 mm de cero y 30 grados. Equipo avanzado: trocares, 2 portaagujas, 2 pinzas Babcock de 10 mm, un disector de 10 mm de angulo recto, microtijeras tijeras agudas, 2 sujetadores atraumaticos, aplicadores de clips y tijera armonica
Trcares 10 mm, 5mm, 2 y 3 mm Desechables No desechables
Abordaje por va Laparoscpica
Posicin del paciente

Posicin americana Posicin francesa
Creacin de un neumoperitoneo e introduccin del primer trocar

A) a ciegas -Aguja de Veress B) abierta -tecnica de Hassan
Creacin de un neumoperitoneo con ayuda de una aguja de Veress

1.-Tras una corta incisin cutnea, se introduce una aguja de mandril romo retrctil dentro de cavidad peritoneal, levantando pared abdominal. La localizacin preferida es el hipocondrio izquierdo, 2 cm por debajo del reborde costal sobre la lnea medioclavicular.
2.-Se llevan a cabo dos pruebas de seguridad consecutivas: -por aspiracin de la jeringuilla que no se extrae ni sangre ni lquido digestivo -se inyecta 10 cm de aire (prueba del aire). 3.-La insuflacin de CO2 puede iniciarse progresivamente, por tramos, hasta llegar a una presin intraperitoneal de 12-14 mmHg.
4.-La introduccin del primer trocar de 10-11 mm se lleva a cabo a ciegas en posicin supraumbilical o en el hipocondrio izquierdo Incisin cutnea de 15 mm, superior al dimetro del trocar, en direccin ligeramente hacia arriba lateral derecha Supraumbilical.
Tcnica de la Laparoscopia abierta

Incisin de 1,5 a 2cm hasta llegar al peritoneo.
Se practica una incisin electiva de 1 cm y se introduce el primer trocar bajo control visual . La insuflacin de CO2 puede iniciarse hasta una presin mxima de 12 a 14 mmHg. Con el fin de evitar cualquier fuga de CO2 alrededor del trocar, se aconseja crear una bolsa aponeurtica que se cie alrededor de ste.
Exploracin e introduccin de otros trocares

5.-Exploracin global de la cavidad peritoneal 6.-2trocar de 5 mm a la altura del costado derecho, lateralmente sobre la lnea axilar anterior 7.-3trocar de 5 mm en posicin infraxifoidea, a la izquierda o a la derecha del ligamento suspensorio. 8.-4de 10-11 mm denominado trocar quirrgico, a la altura del costado izquierdo, por dentro de la lnea medioclavicular ya una altura variable en funcin de la localizacin del hgado y de la VB.
Se introducirn los instrumentos de diseccin (tijeras, eleetrocoagulacin con gancho, disector, tampn montado, etc.) y la pinza con clips. Los trocares 2 y 4 forman un ngulo de trabajo de 90, triangulacin).
Conversin a laparotoma en los casos dificiles

1-3% patologas litisicas vesiculares no complicadas 10- 30% de las formas complicadas
Complicaciones Postoperatorias
Traumatismo de la VBP Hemorragia Lesin heptica durante la diseccin del lecho vascular Hemorragia en el orificio del trocar Lesin digestiva
Complicaciones
Infeccin de Herida Quirrgica Hemorragia Pancreatitis Fuga biliar Lesin de la va biliar Absceso subhepatico Litos residuales Fistula del cstico Bilioma Hernia postincisional
La conversion a ciruga abierta durante colecistectoma laparosco pica se presenta en el 20%. 703 pacientes fueron incluidos en el analisis. La tasa de conversion fue 13,8%. la CL ofrece menor tasa de morbimortalidad (morbilidad: CA: 18,7% vs. CL: 4,8% p < 0,0001; mortalidad: CA: 4% vs. CL: 2,8%, p < 0,0001).
Es importante reconocer al paciente con mayor riesgo de conversin para optimizar la planeacin y ejecucin del procedimiento quirrgico y disminuir la morbilidad asociada a la laparotoma, dado que los factores independientes identificados no son modificables.
NOMBRE: CTMM No Afiliacin: 62096040232F59OR Edad: 57 aos Sexo: Femenino Fecha de Ingreso: 03/04/12
Paciente femenino de 57 aos de edad proveniente del Servicio de Urgencias la cual refiere los siguientes antecedentes de importancia: AHF: Preguntados y negados APNP: Originaria de Tlaxcala, residente de Huejotzingo , Puebla, ama de casa, catlica, escolaridad carrera tcnica, habita en casa propia la cual cuenta con todos los servicios de urbanizacin, de material perdurable, zoonosis: (2 perros), alcoholismo ocasional, sin llegar a la embriaguez, IT:0, habitos alimenticios 3/3 buena en calidad y cantidad, bao y cambio de ropa diario, COMBE-, exposicin a Biomasa -, inmunizaciones completas. Hemotipo: o+ APP: Cronicodegenerativos, traumaticos, alrgicos, transfusionales y Qx preguntados y negados.
PA: Inicia su padecimiento actual hace 1 dia posterior a la ingesta de colecistoquineticos, con dolor tipo colico en epigastrio e hipocondrio derecho 9/10 en la escala de Daniels, acompaado de nauseas llegando al vomito en 2 ocasiones de contenido alimentario y gastrobiliar respectivamente, se automedica con Buscapina sin ceder el dolor, motivo por el cual ingresa a Urgencias, es valorado por Cirugia General, siendo programada para intervencion, pero debido a falta de tiempo Qx es diferido. Actualmente refiere dolor a la palpacion media en hipocondrio derecho, afebril, evacuaciones al corriente, niega nauseas, en ayuno. EF: Neurologicamente integra, con ligera palidez mucotegumentaria, actitud libremente escogida, mucosa oral hidratada, campos pulmonares bien ventilados sin integrar sx pleuropulmonar, ruidos cardiacos de buen ritmo e intensidad, , abdomen globoso a expensas de paniculo adiposo, normoperistalsis, blando depresible, murphy +, sin visceromegalias, sin IP, doloroso a la palpacion media en hemiabdomen derecho. Extremidades integras, sin edema, rots normales, sensibilidad conservada, llenado capilar 1 segundo.
LABORATORIOS 02/04/12
BH: hb 14.10, hto: 42.5, plaquetas: 381, leucocitos: 11.500, neutrofilos 86%, linfocitos 12% TIEMPOS DE COAGULACIN: TP: 12.8 seg, INR: 0.94, TPT 29.5 seg
QS: glucosa: 140, UREA: 30, BUN: 14, CREAT 0.6
PFH: BT:1.6, BD: 0.7, BI: 0.9, ALT:55, AST: 128, AMILASA: 43, DHL: 233
ES: CA: 9.6, CL: 105, K: 3.5, NA: 143
EGO: PH: 6, DENSIDAD: 1.020, LEUCOS: 6-8 POR CAMPO, PROTEINAS INDICIO, BACTERIAS ESCASAS, ERITROCIOS, GLUCOSA Y CETONAS: NEGATIVO
USG HIGADO Y VIAS BILIARES 03/04/12

Higado de forma, tamao y situacion habitual, sin alteraciones aparentes VesiculaBiliar: Piriforme, situacion habitual de pared con imagen en Diana de 11 mm, mide 82x39x32 mm en sus 3 ejes, en su interior presenta varias imgenes hiperecogenicas que proyectan sombra acustica en su borde posterior. Pancreas de ecogenicidad normal. Bazo: sin lesiones quisticas Rion drecho: de situacion, morfologia y ecogenicidad normal CONCLUSION: COLELITIASIS CON DATOS DE AGUDIZACION.
INTERVENCION QUIRURGICA
Dx preoperatorio: CCL Operacion proyectada: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Operacin efectuada: CCL LAPAROSCOPICA Dx postoperatorio: PIOCOLECISTO + CCL Fecha de la Cirugia: 04/04/12 Tiempo Quirurgico: 1 hora Sangrado: 30 ml Anestesia: general
RECORD QUIRURGICO: Bajo anestesia general, previa preparacion quirurgica, se posiciona paciente en decubito dorsal, se coloca trocar de 12 mm supraumbilical, trocar 12 mm infraxifoidea, trocar de 5mm en region subcostal derecho, se posiciona paciente en ligero fowler y lateral izquierdo, se visualiza vesicula a tensin, se punciona y aspira secrecion purulenta moderada, se localiza triangulo de calot, se localiza cistico, el cual se secciona sin poder encontrar luz adecuada para su canalizacin, se pinza con grapas, se localiza arteria, se pinza con grapas, se diseca vesicula de su lecho, se verifica hemostasia, se coloca penrose, se libera neumoperitoneo, se realiza hemostasia de trocares, se cierran incisiones con dermalon 000, pasa paciente a recuperacion. HALLAZGOS: VESICULA BILIAR CON MICROLITIASIS MODERADA, PUS FETIDA INTRAVESICULAR, CONDUCTO CSTICO ESCTRECHO.
Fecha de Ingreso: 03/08/12 Fecha de Egreso: 08/08/12 IDX: PO DE PIOCOLECISTO + CCL
NOMBRE: GBD No Afiliacin: 62725425542F1955ORD Edad: 56 aos Sexo: Femenino Fecha de Ingreso: 04/04/12
Paciente femenino de 56aos de edad proveniente de Quirfano con DX: PO CCL LAPAROSCOPICA + ABIERTA quien refiere los siguientes antecedentes de importancia: AHF: Preguntados y negados APNP: Originaria de Puebla, residente de Cholula, viuda, escolaridad primaria completa, ama de casa, catlica, habita en casa propia la cual cuenta con todos los servicios de urbanizacin, de material perdurable, zoonosis: (2 cerdos, 1 perro, 3 aves de corral), alcoholismo preguntado y negado, IT:0, habitos alimenticios 3/3 buena en calidad y cantidad, bao y cambio de ropa cadatercer dia, COMBE-, exposicin a Biomasa -, inmunizaciones completas. Hemotipo: o+ APP: Cronicodegenerativos: EPOC dx hace 5 aos, traumaticos: Fx de pie izquierdo, alrgicos: al propofol, transfusionales negados y Qx Quiste de ovario derecho.
PA: Inicia su padecimiento actual en agosto 2011, con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho, nauseas llegando al vomito en diferentes ocasiones hace 2 meses aproximadamente. Con exsacerbacion del cuadro doloroso, nauseas e ictericia +. Motivo por el cual acude a consulta externa de Cirugia General para programacion de la misma. El dia de hoy PO de CCL, aparentemente sin alteraciones, afebril, con dolor en sitio de HXQX, bien afrontada, penrose funcional con drenaje de material serohematico escaso, canaliza gases , en ayuno.
EF: Neurologicamente integra, con ligera palidez mucotegumentaria, actitud libremente escogida, mucosa oral hidratada, campos pulmonares adecuada amplexion y amplexacin, con estertores finos basales bilaterales, sin integrar sx pleuropulmonar, ruidos cardiacos de buen ritmo e intensidad, , abdomen globoso a expensas de paniculo adiposo, normoperistalsis, blando depresible, murphy +, sin visceromegalias, sin IP, doloroso a la palpacion media en hemiabdomen derecho. Extremidades integras, sin edema, rots normales, sensibilidad conservada, llenado capilar 1 segundo.
LABORATORIOS
BH: hb 15.6, hto: 49.3, plaquetas: 381, leucocitos: 7250, neutrofilos 72%, linfocitos 10% TIEMPOS DE COAGULACIN: TP: 12.8 seg, INR: 0.94, TPT 29.5 seg
QS: glucosa: 140, UREA: 30, BUN: 14, CREAT 0.6
PFH: BT:1.9, BD: 0.9, BI: 0.9, ALT:56, AST: 130, AMILASA: 38, DHL:243
ES: CA: 9.4, CL: 100, K: 3.9, NA: 142
EGO: PH: 6, DENSIDAD: 1.020, LEUCOS: 6-8 POR CAMPO, PROTEINAS INDICIO, BACTERIAS ESCASAS, ERITROCIOS, GLUCOSA Y CETONAS: NEGATIVO, MUCINA ++
INTERVENCION QUIRURGICA
Dx preoperatorio: CCL Oeracion proyectada: COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Operacin efectuada: COLECISTECTOMIA ABIERTA Dx postoperatorio: PO COLECISTITIS Fecha de la Cirugia: 03/04/12 Tiempo Quirurgico: 3 horas Sangrado: 150 ml Anestesia: general
RECORD QUIRURGICO: Bajo anestesia general balanceada, asepsia y antisepsia, se posiciona paciente en antitrendelemburg, se coloca trocar de 12 mm supraumbilical, trocar 12 mm infraxifoidea, trocar de 5mm en region subcostal derecho, se posiciona paciente en ligero fowler y lateral izquierdo, se visualiza vesicula, la paciente disminuye su SATO2 78%, motivo por el cual se decide realizar colecistectoma, se realiza insicin tipo kocher, se realiza diresis por planos, hasta llegar a cavidad, se pinza liga corta arteria y conducto cistico, se verifica hemostasia, se procede a realizar reseccin de vesicula biliar, se verifica hemostasia, se realiza cierre por planos hast llegar a piel, y se concluye acto quirrgico. pasa paciente a recuperacion, bajo vigilancia estrecha. HALLAZGOS: VESICULA BILIAR CON LITO DE APROX 4 CM X 3CM
Fecha de Ingreso: 03/08/12 Fecha de Egreso: 10/08/12 IDX: PO DE COLECISTITIS
La necesidad de realizar colecistectoma abierta en forma programada puede llegar a desaparecer.
GRACIAS

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1901 Kelling, (celioscopia) para examinar la cavidad abdominal en perros.

1987, Philippe Mouret practic en Francia la primera colecistectoma por va laparoscpica

En 1990 Gutirrez realiz la primera CL en Mxico.

JAMA, January 16, 2002Vol 287, No.

Puede ser dado de alta entre 24 y 48 horas PO

Requiere anestesia general

Trcares 10 mm, 5mm, 2 y 3 mm Desechables No desechables

Abordaje por va Laparoscpica

Posicin del paciente

Creacin de un neumoperitoneo e introduccin del primer trocar

Creacin de un neumoperitoneo con ayuda de una aguja de Veress

Tcnica de la Laparoscopia abierta

Exploracin e introduccin de otros trocares

Conversin a laparotoma en los casos dificiles

QS: glucosa: 140, UREA: 30, BUN: 14, CREAT 0.6

ES: CA: 9.6, CL: 105, K: 3.5, NA: 143

USG HIGADO Y VIAS BILIARES 03/04/12

Fecha de Ingreso: 03/08/12 Fecha de Egreso: 08/08/12 IDX: PO DE PIOCOLECISTO + CCL

QS: glucosa: 140, UREA: 30, BUN: 14, CREAT 0.6

ES: CA: 9.4, CL: 100, K: 3.9, NA: 142

Fecha de Ingreso: 03/08/12 Fecha de Egreso: 10/08/12 IDX: PO DE COLECISTITIS

La necesidad de realizar colecistectoma abierta en forma programada puede llegar a desaparecer.

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