Znaczenie jakoci narodzin dla dziecka i jego rodzicw w wietle wybranych bada

dr n. med. Barbara Baranowska

Czym jest jako narodzin?

Pozytywne przeycie Zdrowa matka/zdrowe dziecko Niski koszt opieki przy wysokiej jakoci Brak powika i sytuacji niestandardowych Brak blu Szybki pord Intensywna opieka medyczna

Caociowe spojrzenie na narodziny

Fizjologia porodu

Uwarunkowania psychologiczno -emocjonalne

Kontekst spoeczno-kulturowy

Matka
stres
mobilizacja, gotowo do wysiku ruch, instynktowne poszukiwanie dogodnej pozycji wyrzut adrenaliny w 2. okresie porodu odruch wyparcia podu noradrenalina uruchomienie zachowa opiekuczych brak moliwoci agodzenia blu pord zabiegowy, operacyjny, trudny PTSD naruszenie podmiotowoci, nieprzyjazne otoczenie separacja od dziecka

Dziecko
stymulacja ukadu oddechowego ochrona struktur mzgowych przed niedotlenieniem aktywacja ukadu odpornociowego

trauma

obraenia i powikania okooporodowe nieadekwatna stymulacja zaburzenia okresu adaptacyjnego (szybkie odcicie ppowiny, odluzowywanie) oddzielenie od matki

Trauma narodzin
Problemy w zwizku

Depresja poporodowa Brak kontaktu z dzieckiem

Matka
Zaburzenia wizi

Ojciec

Depresja poporodowa
PTSD

Brak poczucia kompetencji macierzyskich

Powikania poonicze i ich wpyw na jako ycia

Dziecko
Zaburzenia snu

Zaburzenia jedzenia
Pacz

nieporadne istnienie, niezdolna do czucia, przytpiona, bez rozumna forma przedczowiecza, podczowiek, pacz dziecka jest tylko niezrnicowanym dwikiem, jego umiech to tylko grymas twarzy, a reakcja na bl to tylko odruch

 Dzieci (w yciu onowym i pozaonowym) posiadaj wszystkie warunki anatomiczne i neurohormonalny system zwizany z odczuwaniem blu. Dzieci demonstruj go poprzez zmiany zachowania, i wykazuj pami zwizan z bolesnymi dowiadczeniami.
Pain and its effects in the human neonate and fetus. Anand K.J.S., Hickey P.R. (1987) New England Journal of Medicine 317 (21), 1321-1329.

KORTYZOL

ACTH

". . . trauma narodzin, zakodowana zostaje w systemie wzgrze-jdro migdaowate-kora nadnerczy jest wdrukowana gboko w ukryte w podwiadomoci wspomnienia, wic moe si odnawia w trakcie trudnych sytuacji w dorosym yciu

Co czuje dziecko ?
ycie wewntrzonowe Ciepo, mikko wiat pozamaciczny Zimno, szorstkie powierzchnie

Ciemno Stumione dwiki, rytmiczne bicie serca matki

Matczyny zapach

Ostre wiata Nieprzyjemne haasy, narzdzia, aparatury, ludzkie gosy.

Intensywny zapach lateksowych rkawiczek, zapach rodkw dezynfekcyjnych, perfumy

Wpyw znieczulenia zewntrzoponowego

Powikania zdarzaj si raz na ok. 120 tysicy znieczule. Ble krgosupa, mwi si rwnie o bardzo niewielkim ryzyku uszkodzenia tzw. korzenia nerwowego, co koczy si kilkudniowymi blami korzonkowymi u przyszej

matki.

Autentyczny cytat z portalu medycznego dla kobiet cizarnych

Wpyw znieczulenia zewntrzoponowego

Zmiany zachowania noworodkw okrelanych przy pomocy NBAS (Neonatal Behevioral Assessment Scale) Dzieci bardziej draliwe i mniej dojrzae motorycznie w 3 dni po urodzeniu Ubosze reakcje na bodce w pierwszym miesicu ycia Matki, ktre rodziy w zzo spdzay mniej czasu ze swoimi dziemi podczas pobytu w szpitalu Analiza wykazaa rwnie, e miay one dusze porody, czciej ukoczone zabiegowo oraz czciej otrzymyway oksytocyn
Local-regional anesthesia during childbirth: effect on newborn behaviors. (1974) Standley K, Soule AB, Copans SA, Duchowny MS Science Nov 15;186(4164):634-5 The effects of maternal epidural anesthesia on neonatal behavior during the first month. (1992) Sepkoski CM, Lester BM, Ostheimer GW, Brazelton TB.. Dev Med Child Neurol. Dec;34(12):1072-80.

Wpyw znieczulenia
Dzieci matek, ktre rodziy bez znieczulenia farmakologicznego (zzo) oceniane w skali NACS
(Neurologic and Adaptive Capacity Score)

silniej reagoway na stymulacj wizualn, dwikow i stymulacj wiatem, wykazyway szybsz habituacj lepiej reagoway na utulenie Im wicej lekw narkotycznych i sedatywnych, tym nisze wyniki na skalach neurobehawioralnych uzyskiwao dziecko
Drug-hormone interactions on neurobehavioral responses in human neonates. (1996) E.K.Emory, L.J. Schlackman and K. Fiano Infant Behavior and Development 19 (2), 213-220.

Wpyw znieczulenia
Podatno rozwijajcego si mzgu dziecka na leki podawane w okresie okooporodowym Biochemiczne mikrozmiany w trakcie tworzenia i migracji neuronw, formowania neurytw, synaps, neurotransmiterw, oraz receptorw Funkcjonalna neuroteratogenno zaburzenie pracy systemu neurohormonalnego oraz procesw termoregulacyjnych Sposb prowadzenia porodu oraz podawane matce leki mog wpywa rwnie na ukad immunologiczny noworodka
Effects of perinatal medication on the developing brain. (1992). M. Mirmiran and D.F. Swaab In J.G. Nijhuis (Ed.), Fetal Behavior Oxford University Press, London Labor affects cytokine production in newborns (1998) Bessler H. et al.,. Am J Reprod Immunol, 39(1):27-32

Znieczulenie farmakologiczne
Czy narkomanami stajemy si ju w trakcie porodu?
Nie dziwi doniesienia, e u dziecka mog wystpi dugoterminowe efekty uycia przez matk lekw w okresie okooporodowym. Receptory w mzgu reorganizuj si podczas precyzyjnych stadiw rozwoju, szczeglnie w okresie perinatalnym i okresie dojrzewania. Tak jest prawdopodobnie w przypadku receptorw oksytocynowych, opiatowych, insulinowych etc. Nie istniej leki podawane matce, ktre pozostaj bez wpywu na dalsze ycie dziecka.
Odent 1993

Wpyw znieczulenia
Zbadano 200 osb naduywajcych opiaty w Sztokholmie, urodzonych w latach 1945-66 oraz 262 osoby z rodzestwa urodzonych w tym samych latach. Wrd dorosych osb zaywajcych narkotyki znaczco wicej byo tych, ktrych matki w trakcie porodu otrzymyway znieczulenie (25% v 16%, chi 2 = 5.83, df = 1, p = 0.02)

Opiate addiction in adult offspring through possible imprinting after obstetric treatment. (1990). Jacobson B, Nyberg K., Gronbladh L., Eklund G., Bygdeman M., Rydberg U. British Medical Journal, 301, 1067-1070.

Wpyw znieczulenia
Efekt dawki - im wysze byy dawki lekw, tym wiksze ryzyko naduywania narkotykw.

Ryzyko uzalenienia w wieku dorosym byo tym wysze, im bliej narodzin dziecka podawano leki. Teoria wdrukowywania (imprintingu) podczas porodu zwizana jest z dziaaniem katecholamin. Silniejszy efekt dziaania znieczulenia przy porodzie na pniejsze uzalenienie od narkotykw u mczyzn moe by zwizany z wysz koncentracj testosteronu, ktry uatwia imprinting.
Perinatal medication as a potential risk factor for adult drug abuse in a North American cohort. (2000) Nyberg K, Buka SL, Lipsitt LP. Epidemiology. Nov;11(6):715-6 Obstetric Pain Medication and Eventual Adult Amphetamine Addiction in Offspring Jacobson B et al. (1990),, Acta Obstetrica Gynecol Scandinavica, 67:677-682

Stosowanie Dolarganu w Polsce

ok. 70% szpitali od 10% do nawet 100% porodw drogami natury

Fot. East News

Negatywne konsekwencje cc dla dziecka

3 x wysze ryzyko mierci w przypadku cc elektywnego v PSN Brak kolonizacji flor bakteryjn bytujc w drogach rodnych matki ukad trawienny nie funkcjonuje prawidowo Brak ewakuacji pynu owodniowego z drg oddechowych problemy z oddychaniem, zaburzenia oddychania (RDS), przetrwae nadcinienie pucne oraz przejciowe tachypnoe Powikania rdoperacyjne: zranienia skry dziecka, uszkodzenia czaszki, narzdw wewntrznych, splotu barkowego, zamania obojczyka i krwawienia rdczaszkowe

Jatrogenne wczeniactwo
Naga rnica cinie zaburzenia w ukadzie kranialnym

Carroli, Villar, Zavalenta 2007; Somko, Brborowicz 2005

Dugofalowe skutki cesarskiego cicia

porwnanie 2 grup pierwordek, 103 cc i 103 PSN

Pomidzy 3. a 6. dniem po porodzie

Matki po cc: czciej zgaszay bl i okrelay siebie jako depresyjne, negatywna percepcja porodu
Wyrana rnica midzy ciciem planowym/nieplanowym, znieczuleniem oglnym/ miejscowym Rnica w czasie, dugoci i jakoci pierwszego kontaktu w dwu grupach
Follow-up study of psychological consequences of caesarean childbirth. (1988) Garel M, Lelong N, Kaminski M. Early Hum Dev. Mar;16(2-3):271-82

Dugofalowe skutki cesarskiego cicia

Po 2 miesicach i w 1 rok po porodzie Matki po cc czciej zgaszay problemy psychosomatyczne Matki po cc w 2 miesice po porodzie byy bardziej skoncentrowane na sobie i czuy si mniej pewnie w opiece nad dzieckiem Po roku rnice te wyrwnay si
Follow-up study of psychological consequences of caesarean childbirth. (1988), Garel M., Lelong N., Kaminski M., Early Hum Dev, 16(2-3):271-82

Dugofalowe skutki cesarskiego cicia

4 lata po porodzie Nie byo rnicy midzy sposobem porodu a oglnym stanem zdrowia matek

Matki po cc:
mniej kolejnych dzieci i wiksze trudnoci z zachodzeniem w cie czuy si czciej zmczone 9% matek korzystao z pomocy psychiatrycznej

Dzieci po cc czciej byy hospitalizowane Oglny rozwj i zachowanie dziecka opisywane przez matki nie rnio si w obydwu grupach
Psychosocial consequences of caesarean childbirth: a four-year follow-up study. (1990), Garel M., Lelong N., Kaminski M. Early Hum Dev, 21(2):105-14

Epigenetyczna modulacja podczas porodu

Ekspresja genw

FENOTYP
Czynnik modulujcy

Metylacja DNA

GENOTYP

Epigenetic mechanism and the mismatch concept of the developmetal origins of health and disease. (2007) Godfrey KM, Lillycrop KA, Burge GC, Gluckman PD, Hanson MA, Pediatr Res 61:5-10

Zmiany metylacji DNA leukocytw u dzieci urodzonych drog cicia cesarskiego

U dzieci po planowym ciciu cesarskim odnotowano wyszy poziom metylacji DNA w leukocytach, ni w przypadku dzieci urodzonych drog pochwow
Zaobserwowano rwnie spadek poziomu metylacji DNA w 3-5 dobie po porodzie, co sugeruje opnion poporodow adaptacj kompensacyjn Rnice w genomowej metylacji DNA podczas porodu i zmiany w pamici komrki mog tumaczy na poziomie molekularnym rnice w ryzyku zachorowa u dzieci w pniejszym wieku, w zalenoci od drogi porodu
Epigenetic modulation at birth altered DNA-methylation in white blood cells after Caesarean section. (2009) Schlinzig i wsp. Acta Pdiatrica, 98(7):1096 1099

Stres porodowy jako modulator

Synchronizacja i poziom stresu porodowego u dziecka rni si w zalenoci od drogi i sposobu porodu Planowe cc wie si z nieprzystosowawczym stresem okooporodowy
Stres, ktrego doznaje dziecko w trakcie cc jest natychmiastowy (brak napywu katecholamin obserwowanego podczas porodu pochwowego)
Stres, ktrego doznaje dziecko w trakcie porodu pochwowego narasta stopniowo

Stres ekspresja genw zmiana fenotypu trwae epigenetyczne modyfikacje

Zachowanie matki modeluje ukad neurohormonalny dziecka O podwzgrze-przysadka-nadnercza podlega wczesnemu programowaniu funkcji mzgu pod wpywem tworzonej relacji z matk W pierwszych dniach ycia, krtka separacja (do 15 min) oraz rozdzielenie matki i dziecka na ponad 3 godziny powoduje specyficzne i trwae zmiany:
poziomu ACTH i kortyzolu we krwi dziecka, iloci receptorw kortykosteroidowych w hipokampie oraz przysadce
Welberg, Seckl 2001; Meaney i wsp. 1989; Plotsky PM & Meaney MJ. 1993; Rots i wsp. 1996; Sutanto i wsp. 1996

Cicie cesarskie osabia odpowied ukadu odpornociowego

Dzieci po cc wykazuj nisz ekspresj komrkowej odpowiedzi na bodziec, ze wzgldu na nisz liczb receptorw na powierzchni komrek. Wrodzony ukad immunologiczny noworodka nie jest w stanie w optymalny sposb chroni go przed zewntrznym rodowiskiem w pierwszych chwilach po narodzeniu Ekspresja receptorw Toll-podobnych (TLRs) odpowiedzialnych za rozpoznawanie cian bakterii gram dodatnich i ujemnych, polega na prezentacji ligandaelementu drobnoustroju i aktywuje ciek sygnaowodpowied immunologiczn U dzieci po cc obserwuje si niszy poziom leukocytw i monocytw oraz hormonw immunomodulacyjnych endorfin, katecholamin, kortyzolu
Labour increases the surface expression of two toll-like receptors in the cord blood monocytes of healthy term newborn, Chung-Min Shen, Shih-Chang Lin, Dau-Ming Niu, Yu Ru Kou Acta Pdiatrica, 98 (6)

Zwikszone ryzyko zachorowa u dzieci po cc

astma alergia cukrzyca zapalenie bon luzowych odka i jelit biaaczka

nowotwr jder
Kaye i wsp.1991; Cnattingius i wsp. 1995; Hkansson , Klln 2003; Metsala i wsp. 2008; Pistiner i wsp. 2008;Tollanes i wsp. 2008; Cardwell i wsp. 2008;; Cook i wsp. 2008; Lee, D'Alton 2008; Roduit i wsp. 2009

Moliwe pozamedyczne skutki cicia cesarskiego dysfunkcje zachowa i emocji

problemy z karmieniem (dzieci hipertoniczne, nadpobudliwe)

problemy z wizi (zaburzeniem pierwszego kontaktu, relatywny brak kontaktu wzrokowego)

problemy ze spaniem (np. nocne gwatowne budzenie - nie zwizane z godem)

napadowy, nieuzasadniony innymi przyczynami silny pacz (tzw. colic baby) (Kitzinger, 1989)
obronno dotykowa

nisza wiara w siebie

psychomotorycznego)

(Emerson 2001)

niedomoga integracji sensorycznej (zaburzenia rozwoju

Reakcja matki na pacz dziecka

Przy wykorzystaniu techniki rezonansu magnetycznego do obrazowania czynnociowego (fRMi), w 2-4 tygodniu po porodzie badano mzg 6 kobiet po elektywnym cc i 6 kobiet po PSN Matki we wczesnym poogu po PSN wykazyway wiksz wraliwo na pacz dziecka w zakresie:
procesw sensorycznych, empatii, pobudzenia, motywacji, w ukadzie nagrody i regulacji zachowa

Maternal Brain Response to Own Baby Cry is Affected by Cesarean Section Delivery. (2008) The Journal of Child Psychology and Psychiatry; Swain JE, Tasgin E, Mayes LC, Feldman R, Constable RT, Leckman JF; 49(10)

40,0%

30,5%

liczba procentowa

26,3% 20,0% 18,2% 13,8%

27,8%

29,1%

0,0% 1994 1999 2004 2006 2007 2008

lata

Dynamika wzrostu odsetka cesarskich ci w Polsce

Wpyw traumy porodowej na zaburzenia okresu dziecistwa i adolescencji

Zaburzenia zachowania u dzieci

Nerwice wieku dziecicego

(De Sousa 1974)

(Van Zyl 1977)

Zaburzenia psychosomatyczne u dzieci i modziey (Koelling 1984) Autyzm dziecicy Anoreksja

(Verny 1977) (Grotberg 1970)

Trudnoci w uczeniu si
Samobjstwa dzieci

(Cnattingius i wsp. 1999) (Allen 1987, Salk i wsp.1985)

Wpyw traumy porodowej na zaburzenia psychiczne wieku dorosego

Psychozy
et al., 1998)

(Janov 1974, Taylor 1969, Wilcom, Nasrallah 1987) (Kinney

Zaburzenia afektywne dwubiegunowe

Schizofrenia

(Cannon, 1998; Gray, Dean, 1991; Hultman, Oehman, 1998; Kinney et al., 1998; Lenzenweger, Dworkin, 1998; McCurry, Silverton, Mednick, 1991; Rosenthal, 1966; Torrey, 1977; Zomberg, 1998)
(Bakan, Peterson, 1994)

Zaburzenia schizotopowe Zaburzenia lkowe

1988)

(Banner 1969, Gemmette 1982, Ritzman

Samobjstwo

(Jacobson, 1987; Janov, 1974, Roedding 1991)

Wpyw traumy porodowej na zaburzenia socjalne

Osobowo antysocjalna

(Modlin 1991)

Naduywanie lekw i alkoholu

1987)

(Hull 1984)
(Givens

Wchodzenie w dysfunkcyjne zwizki Przemoc i przestpczo

(Pasamanick, 1956; Litt, 1971; Kraemer i wsp. 1994; Lewis i wsp. 1988; Raine i wsp. 1990; Raine 1994; Chamberlain, 1995; Arseneault i wsp. 1997, Kandel, Mednick, 1991; Hodgins, Kratzer, McNeil, 2001)

Rozwj technologii medycznej

Aktywne prowadzenie porodu

Koncentracja opieki w szpitalach

Pord normalny
Pord wydarzenie rodzinne Evidence based medicine

Pord zmedykalizowany
Dziecko jako podmiot Zrnicowane formy opieki

Autonomia rodzcej

Jako narodzin

Dzikujemy za uwag!