HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA

Dr. Fredy Gonzales Curi

02/2013

Datos generales : Nombre. Edad. Profesin. Estado civil. Religin ().

Antecedentes familiares : De abuelos, padres, hermanos y eventualmente de la pareja,(enfermedades crnicas y metablicas; hipertensin; tumores malignos; ginecopatas y mastopatas benignas; gemelaridad; malformaciones y defectos congnitos y/o hereditarios; infertilidad, etc.).

ANTECEDENTES PERSONALES

Generales : Grupo y Rh. Antecedentes mdicos y quirrgicos. Alergias. Transfusiones. Medicaciones habituales y hbitos. Ginecolgicos : Menarquia. Menopausia. Frmula menstrual; caracteres menstruales. Anticoncepcin. Ginecopatas e intervenciones ginecolgicas

ANTECEDENTES PERSONALES
Obsttricos :

-gesta. -para (caractersticas del parto) Otros : Aborto, embarazo ectpico, etc. Caractersticas del RN. Puerperio y lactancia.

MOTIVO DE CONSULTA
Dolor :

Localizacin : Hipogastrio (uterino). Fosas ilacas (anexial). Punto ovrico Sacralgia (irradiado; tero-sacros, columna. Tipo : Clico (vscera hueca). Contnuo (distensin, compresin, inflamacin,isquemia.) Formas especiales : Dismenorrea. Tensin premenstrual. Dispareunia (coitalgia coitorragia). Prurito Disconfort

MOTIVO DE CONSULTA
Flujo (leucorrea) :

Aumento fisiolgico : Claro, transparente Ovulacin. Embarazo Excitacin sexual. Aumento patolgico : Coloreado; ftido; pruriginoso o urente Colpitis (vaginitis). Trichomoniasis. Candidiasis Vaginosis. Otras.

MOTIVO DE CONSULTA
Transtornos hemorrgicos (relacionados o no

con la menstruacin) : Diagnstico y representacin sobre el menograma de Kaltenbach. Eumenorrea : Regla normal. . Intervalo : 287 das. Duracin : 2-6 das. Intensidad : 50-120 ml.

MOTIVO DE CONSULTA de la menstruacion

Transtornos del ritmo :

transtornos

Polimenorrea : <21 das. Oligomenorrea : entre 36 y 90 das

Amenorrea : ausencia de menstruacin > 3 meses - primaria - secundaria.

MOTIVO DE CONSULTA de la menstruacion

Transtornos de la duracin :

transtornos

Braquimenorrea: < 2 das.

Dolicomenorrea :>6 das. I : Intensidad semejante todos los das ( miomas...) II : Sangrado escaso los das precedentes al sangrado menstrual normal ( endometriosis cervical, cervicitis, plipos...) III : Una menstruacin normal se prolonga varios das con un sangrado en escasa cantidad ( patologa miometrial cervical...). IV : La menstruacin se inicia y finaliza con un sangrado escaso durante varios das ( patologa disfuncional...).

MOTIVO DE CONSULTA de la menstruacin

transtornos

Transtornos de la cantidad:

Hipomenorrea : Escasa. Hipermenorrea: abundante . Menorragia : Hiper + dolicomenorrea. Sangrado anrquico: disgregacin irregular del endometrio ( metrorragias desde spottings a menometrorragias)

MOTIVO DE CONSULTA
Sensacin de bulto :
En hipogastrio En genitales externos : Distopias (prolapsos, colpoceles) Inflamatorios.

MOTIVO DE CONSULTA
Incontinencia urinaria : De stress : I, II III grados.

De urgencia. Lesiones vulvares : Inflamatorias. Distrficas. Premalignas y malignas. Consulta de reproduccin : Esterilidad / infertilidad. Planificacin familiar.

MOTIVO DE CONSULTA
Hirsutismos y virilizaciones. Consulta de mastologa. Consulta de diagnstico precoz del cncer genital. Disfunciones sexuales. Sintomatologa urolgica y/o digestiva asociadas.

EXAMEN

FISICO

INSPECCIN PALPACIN, PERCUSIN ABDOMINALES. Inspeccin : -Abombado o deprimido. Pndulo, relajado, etc. -Asimetras localizadas. -Tejido graso y su distribucin. - Presencia de cicatrices, pigmentaciones o estras. -Vascularizacin superficial. -Herniaciones. -Sealamiento de puntos dolorosos.

 Palpacin : Sistemtica con la paciente en

decbito : -Presencia o no de tumoraciones : valorar si son intraabdominales o de la pared abdominal. -Sensibilidad dolorosa. -Reflejos de defensa. Depresibilidad. -Distasis musculares. -Hepatoesplenomegalias. -Palpacin renal.

 Percusin :

-Diferenciacin de reas timpnicas y mate. -Niveles de colecciones lquidas -Signo de la oleada.

PALPACIN INGUINAL. EXAMEN MIEMBROS INFERIORES. Palpacin inguinal : Sobre todo en busca de adenopatas y hernias. Miembros inferiores : Edemas y transtornos de la circulacin de retorno. -Problemas flebticos. -Fenmenos compresivos.

EXAMEN DE GENITALES GINECOLOGICA)

(POSICION

Inspeccin de la vulva : Hay que valorar : -Desarrollo.

-Trofismo. -Signos de virilizacin (cltoris de > 1 cm)

-Pilificacin. -Separacin de labios e inspeccin del introito. -Himen. -Perin : longitud, estado.

 Palpacin de la vulva :

-Labios mayores. -Glndulas de Bartholino. -Regin suburetral.

Biopsia de vulva : Ante toda lesin dudosa

que no responda a tratamiento a corto plazo.

 ESPECULOSCOPIA : visin directa del cuello

uterino y conducto vaginal puede realizarse empleando valvas no articuladas o espculos autoestticos, entre los que los tipos de Collins y Graves son los ms habituales (de metal o descartables).

Evaluaremos :. OCE de nulpara (redondo) o multpara (rasgado). Epitelizacin uniforme. Anomalas de forma, tamao, situacin. Lesiones rojas (eritroplasias) o blancas (leucoplasias). Lesiones exofticas. Lesiones ulceradas. Procesos inflamatorios. Aspecto del moco cervical y del flujo vaginal que lo envuelve. En caso de lesiones localizadas conviene expresar su posicin mediante un sistema horario (ej. lesin en posicin entre 3 y 5 horas). Pruebas complementarias : Test de Chrobak: Presionando una tumoracin suavemente con una sonda fina, sta permite su penetracin si se trata de un carcinoma, pero no en caso de tumores benignos por su consistencia y organizacin. Toma para anlisis del flujo en fresco. Colposcopa. Toma citolgica.

TOMA DE MUESTRA PARA PAP

SET DE PAP

 Biopsia de cuello uterino. Histerometra. Biopsia endometrial/microlegrado. Pequeas intervenciones ambulatorias :

Electrocoagulacin cervical. Criocoagulacin cervical. Laserterapia. Culdocentesis.

 TACTOS GINECOLGICOS :

Tacto vaginal: a travs de vagina, podemos comprobar su localizacin, longitud, tamao, consistencia, dilatacin del canal, dolor a la movilizacin, etc.. Igualmente podemos valorar las caractersticas tambin de posibles tumoraciones asociadas.

 Tacto

bimanual : En ginecologa la mano exploradora hbil ser la abdominal, en Obstetricia ser la vaginal.Exploracin genital completa (cuello, cuerpo uterino y anexos). tero : Posicin (anteversin, retroversin, indiferente), forma, tamao, dureza, movilidad, sensibilidad. Anexos : Apreciar engrosamientos, tumoraciones, empastamientos, dureza, sensibilidad, fijacin. La tumoracin ovrica se movilizar independientemente del tero (diagnstico diferencial con las tumoraciones uterinas). Douglas : Ocupacin, dolor.

 Tacto rectal : Para valoracin sobre todo de

parametrios y ligamentos posteriores (terosacros). Tacto alternativo tambin en mujeres vrgenes. Parametrios : Valorar fibrosis, retracciones, infiltraciones o afectacin por tumoraciones y sus caractersticas. Valoracin de tabique rectovaginal, ligamentos tero-sacros y Douglas.

 Tacto recto-vaginal :

Valoracin fundamentalmente del tabique recto-vaginal.

IVAA
La inspeccin visual con cido actico (IVAA), tambin llamada cervicoscopa, consiste en la observacin del cuello uterino a simple vista (sin aumento) despus de aplicar cido actico diludo, para realizar el tamizaje de las anormalidades cervicales. Se utiliza una solucin de cido actico del 3 al 5% y se ilumina el cuello uterino con una fuente de luz.

IVAA
Despus de aplicar al cuello uterino la solucin de cido actico las clulas pre cancerosas se tornan blancas, lo que permite una deteccin y tratamiento mucho ms tempranos de las lesiones displsicas.

El mtodo que se utiliza ms comnmente es la citologa, que detecta los cambios celulares cuando se examina directamente una muestra de clulas escamosas tomadas del cuello uterino.

IVAA
Un resultado positivo obtenido con una de estas tcnicas indica un mayor riesgo de sufrir de cncer cervicouterino, y hay varias pruebas de diagnstico que pueden utilizarse para confirmar la presencia de la enfermedad. La colposcopa es el examen de verificacin ms utilizado, seguido por la histologa, cuando se han identificado lesiones

IVAA
Adems de la realizacin de una o ms pruebas de pesquiza, la disponibilidad inmediata de los resultados suele ser un factor crtico para garantizar la eficacia de un programa de tamizaje. De las tcnicas de tamizaje, slo la IVAA suministra resultados instantneos, lo que permite, en caso de ser necesario,iniciar de inmediato el tratamiento.

EXAMENES

AUXILIARES

CONDICIONES PARA LA TOMA DE MUESTRA DE SECRECIN VAGINAL Y/O CITOLOGA

VAGINAL.

- Una semana antes de la realizacin del examen, NO debe aplicarse vulos ni otro medicamento intravaginal. - No se realice bao con ducha vaginal el da de la muestra. - Durante la menstruacin NO debe realizarse el examen. Se debe hacer una semana despus.

Tcnica de toma de muestra:

TRACTO GENITAL FEMENINO Secrecin Vaginal:

Recoleccin de la muestra: 1.- Colocar el espculo sin lubricante. 2.- Introducir una sonda a travs de la vagina, conectada a una jeringa que suero fisiolgico. 3.- Hacer lavado vaginal con el suero. 4.- Colocar el producto del lavado en tubo estril. Secrecin Cervical: Tomar la muestra de exudado endocervical haciendo rotar el hisopo. NOTA:

contenga 2 ml. de

En caso de solicitar de una misma paciente: Cultivo y examen en fresco, se deben enviar dos hispos y las solicitudes de examen por separado.

Historia Clnica

Obsttrica Bsica

 La historia clnica en la gestante.

Datos de filiacin: Edad, estado civil, fecha ltima regla, frmula menstrual Motivo consulta

Antecendentes Generales Personales

Mdicos

Familiares
Quirrgicos Ginecolgico s Obsttricos

 Importancia de la historia clnica:

Clasificar riesgo del embarazo

ALTO BAJO

FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

Gestante de mas de 35 aos Embarazo en adolescente Lugar de residencia lejana Pobreza Analfabetismo Paridad: nuliparidad o multiparidad Antecedentes patolgicos de carcter general Antecedentes obsttricos patolgicos Embarazo no deseado Uso de alcohol, tabaco y drogas Sin vacuna antitetnica Abandono familiar.

PRIMERA ATENCION PRENATAL

Debe durar no menos de 20 minutos (depende

del grado de riesgo).

Elaboracin de la historia clnica perinatal (SIP

2000)
Incluir modelo de la historia.

EN LA PRIMERA CONSULTA SE REALIZARA: Papanicolaou Llenado del carnet perinatal Evaluacin y control del estado nutricional Evaluacin odontoestomatolgica Vacuna antitetnica Tamizaje de depresin y violencia Orientacin/consejera en salud sexual y reproductiva Promover el auto examen mamario Consejera en estilos de vida saludables, nutricin, ejercicios, reposo, sexualidad y recreacin

 La exploracin obsttrica bsica debe incluir:

Peso Tensin arterial Medicin altura uterina Maniobras de Leopold

 Altura uterina
Mtodo: con cm. Desde el borde superior del pubis hasta el fondo uterina Utilidad:
- Estimacin edad gestacional aproximada - Estimacin del tamao fetal - Sospecha de retardo de crecimiento o macrosoma

 Maniobras de Leopold
Objeto: Determinar esttica fetal y grado de encajamiento de la presentacin

COROLARIO:
UNA ADECUADA H.C. DEBE IDENTIFICAR FACTORES DE RIESGO PARA UN DIAGNOSTICO CORRECTO Y TRATAR DE NO LLEGAR A ESTAS CIRCUNSTANCIAS