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Dr. Juan Carlos Becerra Martnez Servicio de Cardiologa Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde
2011
Introduccin
Reemplazos valvulares:
Introduccin
Anticoagulacin/Antiagregacin:
Tipo de vlvula (mecnica>biolgica) Sitio de reemplazo (mitral>artica) Factores de riesgo adicionales (FA, FEVI, VI) Circunstancias clnicas (embarazo, ciruga)
Vlvulas mecnicas
Vlvulas mecnicas
Vlvulas mecnicas
Vlvulas mecnicas
Vlvulas mecnicas
Vlvulas mecnicas
Vlvulas mecnicas
Hipoalbuminemia Antibioticoterapia
INR por mes una vez estabilizado Mltiples esquemas de manejo ambulatorio
Vlvulas mecnicas
Am J Cardiol 1999;84:905908
Vlvulas mecnicas
Am J Cardiol 1999;84:905908
Vlvulas mecnicas
Warfarina + ASA:
Reduccin de muerte por causas vasculares (1.9 vs 8.5%) Mas sangrado menor (35 vs 22%) pero no sangrados mayores RR: 0.41 (eventos tromboemblicos) RR: 0.49 (mortalidad total) RR: 1.5 (sangrado)
6-8
Vlvulas mecnicas
Vlvulas mecnicas
Guas Clnicas
Circulation 2008;118;e523-e661
Guas Clnicas
Circulation 2008;118;e523-e661
Guas Clnicas
Circulation 2008;118;e523-e661
Guas Clnicas
Guas Clnicas
RECOMENDACIONES
MVR Jaula-bola o jaula-disco FA, IAM anteroapical previo, AI dilatada, FEVI baja, estado hipercoagulable
A los que tengan FR adicionales o enfermedad vascular
Guas Clnicas
Guas Clnicas
Guas Clnicas
Guas Clnicas
Vlvulas mecnicas
Anticoagulacin temprana
Guas clnicas:
HNF IV hasta obtener INR teraputico por 2 das consecutivos (2006 ACC/AHA) HNF o HBPM (2008 ACCP) HNF IV preferible sobre HBPM, monitorizar niveles de Xa (2005 ESC)
Vlvulas mecnicas
Anticoagulacin temprana
Ventajas de HNF:
1. 2. 3.
Reversibilidad en caso de sangrado Vida media corta Monitorizacin mas accesible (TTP vs Xa) Menor estancia intrahospitalaria Susceptible de manejo ambulatorio
Ventajas HBPM:
Vlvulas mecnicas
Vlvulas mecnicas
Bioprtesis
Bioprtesis
Riesgo alto primeros 3 meses (particularmente primeros 10 das) Dudoso el beneficio de warfarina
Bioprtesis
Bioprtesis
Circulation. 2004;110:496-500
Guas Clnicas
Circulation 2008;118;e523-e661
Bioprtesis
Guas Clnicas
Bioprtesis
RECOMENDACIONES
Anticoagular si: embolismo previo, trombo AI, FA, FEVI baja con INR 2-3, considerar aadir ASA 50-100mg/dia
Guas Clnicas
Bioprtesis
Bioprtesis
Guas Europeas: clase I Guas Americanas: clase IIa Guas ACCP: recomiendan solo las mitrales
Circunstancias especiales
Recomendaciones AHA/ACC:
INR 2 3 Incrementar 2.5 3.5 INR 2.5 3.5 Incrementar 3.5 4.5 Warfarina + ASA (75-100mg) Warfarina + Incrementar ASA (375mg) Warfarina Aadir ASA 75 100mg ASA Incrementar dosis, aadir clopidogrel o warfarina
Circunstancias especiales
Recomendaciones ACCP:
Recomendaciones ESC:
Ciruga electiva
Recomendaciones AHA/ACC:
Clase I:
Suspender warfarina 72 hrs previas HNF a dosis teraputicas 48 hrs previas Suspender HNF 6 horas previas a cx Reiniciar HNF y warfarina cuando el sangrado lo permita (24 horas) Suspender HNF cuando INR sea teraputico
Ciruga electiva
Recomendaciones AHA/ACC:
Clase IIa:
Clase III:
Conclusiones
La intensidad de la anticoagulacin depende del escenario clnico La anticoagulacin adecuada previene eventos trombticos y mejora sobrevida ASA proporciona beneficio adicional a la anticoagulacin y es segura Sin consenso sobre beneficio de anticoagulacin en bioprtesis Faltan ensayos con nuevos anticoagulantes (rivaroxaban, dabigatran, apixaban)