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Carmen M. Alonso Prieto Jornadas de Actualizacin en Hematologa Servicio de Hematologa. H.U La Fe 9-11 Noviembre 2011
Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico
Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico
Consideraciones generales
Tratamiento sintomtico Valorar riesgo/beneficio Individualizar
Eleccin del componente adecuado Dosis
Consentimiento informado
Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico
Componentes sanguneos
Sangre total
Concentrado de hemates
Plaquetas
Plasma fresco congelado Crioprecipitado
Procesamiento
Inactivacin viral (plasma) Azul de metileno, cuarentena Lavado Irradiacin Leucodeplecin
Leucodeplecin
Mediante filtracin En Espaa, todos los componentes celulares Leucocitos < 1 x106/unidad Ventajas
Menor riesgo inmunizacin HLA, EICH-PT e infecciones intracelulares (CMV)
Componentes sanguneos
C.S. VOLUMEN CONTENIDO CONSERVACIN 230-330 Hto: 55-65% ml/U Hb: >40 gr 35-42 das T: 2-6C INFUSIN COMPATIBILIDAD
Hemates
Plaquetas
5-7 das 250-300 Plaquetas: T: 20-24C en ml/U >2,5 x 1011 agitacin contnua
No requiere
Plasma
Congelado: 200-300 -30C ml ST Factores 300-600 coagulacin Tras descongelar 6-8 hs ml afresis T 1-6C
Variable
Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico
B AB
0 0 AB Requieren programas transfusionales adecuados AB A A AB y adaptados Doble incompatibilidad (mayor y menor) Refractariedad a la transfusin de plaquetas (15A B 0 AB 25%) B A 0 AB B B AB
Indicaciones
Transfusin concentrado de hemates
Anemia aguda/Anemia crnica/Situaciones especiales
Transfusin de plaquetas
Profilctica/Teraputica Refractariedad a la transfusin de plaquetas
Dosis
La mnima necesaria para corregir los sntomas
Efecto esperado
Aumentar la hemoglobina de 0,7 - 1,3 gr/dl por unidad transfundida
Hemorragia masiva
CH, plaquetas y plasma
Gua sobre la transfusin de componentes sanguneos y derivados plasmticos. SETS 2010.
Resto de situaciones
NO Transfundir
Anemia drepanoctica
Transfundir slo si sintomatologa. Hb post-transfusional < 10 gr/dl
UCI
Estrategia restrictiva (Hb 7-8 gr/dl) igual de efectiva que estrategia liberal (Hb 10-12 gr/dl) excepto IAM y angina inestable
TPH
Prctica habitual: Hb > 8 gr/dl Estudio TRIST en marcha
Hebert PC et al. N Engl J Med 1999; Marik PE et al Crit Care Med 2008; Tay et al. Trials 2011
Transfusin de plaquetas
Transfusin de plaquetas
Objetivo
Evitar o tratar hemorragia atribuible al dficit cuantitativo o cualitativo de plaquetas
Grado
1
Efecto esperado
3 4
Contraindicaciones
PTT/SHU Trombopenias inmunes (PTI, prpura postransfusional) Trombopenia inducida por heparina Trombocitopatas
Trombopenia central SIN factores de Sepsis Mucositis 2 riesgo Descenso brusco de la cifra de de Trombopenia central CON factores plaquetas (>50% en 24 hs) riesgo Hipertensin arterial no controlada o ciruga Procedimientos Alteraciones de invasivos la hemostasia Ciruga SNC o globo ocular
<100x109/L
Schiffer CA et al. Guidelines of the American Society of Clinical Oncology. JClin Oncol. 2001; British Committee for Standards in Haematology, Guidelines for the use of platelet transfusions. Br J Haematol. 2003; Stanworth SJ et al. Cochrane Database Syst Rey 2004:CD004269; Slichter SJ. Trans Med Rev. 2004;18:153-167
SToP
Estudio de no inferioridad Dos grupos: 3-6 x 1011 vs 1,5-2,9 x 1011 Suspendido por > incidencia hemorragia grado 4 en grupo de bajas dosis
Slichter SJ et al. N Engl J Med 2010; Heddle NM et al. Blood 2009
Transfusin de plaquetas
Teraputica
Hemorragia (grado 2) atribuible a dficit de plaquetas Mantener recuento > 50 x 109/l Situaciones especiales
Hemorragia SNC > 100 x109/l Hemorragia masiva y politraumatismos > 75 x 109/l Coagulacin intravascular diseminada (CID): tratamiento causa
Rendimiento plaquetario
Incremento corregido del recuento (ICR)
ICR = (Recuento post Recuento pre)(x109/l) x Superf. Corporal (m2) Plaquetas transfundidas (x1011)
Guidelines for the use of platelet transfusions. BrJ Haematol 2003.
Difcil manejo
Esplenomegalia Infeccin/Fiebre/Sepsis Hemorragia Coagulacin intravascular diseminada Frmacos: anfotericina B, vancomicina, ciprofloxacino, heparina TPH, EICH, EVOH
Si hemorragia grave
Transfundir dosis bajas y aumentar frecuencia Antifibrinolticos Factor VIIa recombinante
The Trial to Reduce Alloimmunization to Platelets Study Group. N Engl J Med 1997
Componentes irradiados
Objetivo
Prevencin de EICH asociado a la transfusin (EICH-PT) Inactivacin linfocitos T
Irradiacin gamma
Dosis media 25-50 Gy No modifica eficacia de los componentes sanguneos
Otras alternativas
Inactivacin: Psoraleno S-59
Componentes irradiados
Indicaciones establecidas
Transplante alognico de progenitores hematopoyticos (Alo-TPH) Transplante autlogo de progenitores Receptor hematopoyticos (ATSP) Desde 14 pre alo-TPH hasta fin de profilaxis de EICH o 9/l linfocitos > 1 x 10 Linfoma de Hodgkin Desde el da -14 previo a la recogida de progenitores Si EICH crnica activa: indefinidamente Tratamiento con anlogos de purinas hasta el final de la misma
Donante Pentostatina Fludarabina, Cladribina, Desde da -14 pre-ATSP hasta al menos 3 meses(si Desde da el 14 previo a la recogida de los progenitores despus o evidencia de implante del injerto y de Al menos un ao/indefinidamente requiere transfusin) reconstitucin inmunolgica (linfocitos del separador celular (si precisa) T) Cebado Concentrados de granulocitos
Componentes irradiados
Indicaciones establecidas
Transfusiones de familiares de primer o segundo grado Transfusiones HLA compatibles, familiares o no familiares Sndromes de Inmunodeficiencia celular congnita Transfusin intratero Exanguinotransfusin
Componentes irradiados
Indicaciones controvertidas
Linfoma No Hodgkin Anemia aplsica en tratamiento inmunosupresor Otros: RN prematuros y bajo peso Ante la duda
Transfundir componentes irradiados
Indicaciones controvertidas
TOS, receptor CMV (-), donante CMV (+) ATSP, receptor CMV(-)
Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico
Hemovigilancia
Conceptos
Gravedad (0-4) Imputabilidad (0-3)
Retardadas
Aparecen ms all de las 24 horas tras la transfusin Repercusin inmunohematolgica o analtica
Retardadas
No Inmunes
Contaminacin bacteriana Sobrecarga circulatoria Hemlisis no inmune Reacciones hipotensivas - Transmisin de agentes infecciosos - Hemosiderosis transfusional
Retardadas
No Inmunes
Contaminacin bacteriana Sobrecarga circulatoria Hemlisis no inmune Reacciones hipotensivas - Transmisin de agentes infecciosos - Hemosiderosis transfusional
Urticaria, prurito
Alrgica
Sntomas respiratorios
Sobrecarga circulatoria TRALI
Retardadas
No Inmunes
Contaminacin bacteriana Sobrecarga circulatoria Hemlisis no inmune Reacciones hipotensivas - Transmisin de agentes infecciosos - Hemosiderosis transfusional
Complicaciones retardadas
EICH-PT
Muy infrecuente Elevada morbimortalidad Causa: linfocitos T viables Poblacin de riesgo Inmunodeprimidos Inmunocompetentes que comparten haplotipos HLA Sntomas: cutneos, hepticos y GI No tratamiento efectivo Profilaxis: Leucodeplecin e Irradiacin
Complicaciones retardadas
Aloinmunizacin
Mujeres edad frtil: fenotipo Rh y Kell Politransfusin hemates: fenotipados
(Gravedad 2 y 3, Imputabilidad 3)
Reaccin RH (no ABO) Alrgica Febril C. Bact. RH (ABO) TRALI Infeccin Gravedad 2 1 2 2 1 2 1 3 1 2 Gravedad 3 Componente Hemates NC Plaquetas Hemates Plaquetas Plaquetas Hemates Plaquetas Plasma Total
Reacciones Adversas
3
2 3 1 3 1 2
TRALI
C. Bact.
Plaquetas
Plaquetas
2
1
2
1
Infeccin
Multicompon
Soporte transfusional
Consideraciones generales Componentes sanguneos Indicaciones
Peculiaridades del paciente hematolgico
Soporte hemosttico
Consideraciones generales
Indicaciones de plasma fresco congelado Factores de la Coagulacin
Fibringeno Concentrado complejo protrombnico Factor VIIa recombinante
Clnica
Hemorragia ms probable si INR y TTPA > 1,5 del lmite superior de la normalidad
Hemograma
Factores de la coagulacin
Obtencin
A partir de plasma fresco congelado Recombinacin gentica
Pueden contener
Un factor de la coagulacin Varios factores de la coagulacin
Fibringeno
Derivado plasmtico
Indicaciones
Dficit cuantitativo/cualitativos del fibringeno congnito o adquirido
Nivel fibringeno: < 100 mg/dl
Dosis
Inicial: 1-2gr
Dosis
Dosis ptima no establecida Individualizar en funcin de caractersticas del paciente y pruebas de coagulacin (INR)
Efectos adversos
Coagulopata en LPA
Patogenia
CID, hiperfibrinolisis, proteolisis Trombopenia asociada
Manifestaciones clnicas
Hemorragia (+ frec) y fenmenos trombticos
Manejo
Monitorizacin plaquetas, hemostasia (Ddmeros) Evitar procedimientos invasivos
Coagulopata en LPA
Tratamiento enfermedad de base Soporte desde diagnstico o sospecha
Plaquetas > 20-30 x109/L / 50 x109/L Fibringeno > 150 mg/dl Transfusin profilctica plasma si se requiere Ante hemorragia con compromismo vital Factor VIIa recombinante, antifibrinolticos Heparina En desuso desde uso de ATRA. En discusin beneficio en SD.
Para concluir
Indicacin de transfusin basada en clnica, no slo en hallazgos analticos
Valoracin exhaustiva de la indicacin
Complicaciones pueden ser graves Recurso limitado
Paciente hematolgico
Situaciones especiales
Para concluir
Escasa evidencia cientfica
GRACIAS