ICTERICIA NEONATAL

Dr. Carlos E. Castro Herrera U.C.R. Neonatologa. HNN

ICTERICIA NEONATAL
Ictericia: Coloracin amarillenta de piel y/o escleras por impregnacin de bilirrubina (ms de 5 mgr/dl) Hiperbilirrubinemia: Ms amplio. Bil. por encima lmite superior normal del adulto (1.3-1.5 mgr/dl. Signo ms frecuente en RN. No siempre inocuo. 2/3 de los neonatos la presentan. Progresin cfalo-caudal.

ICTERICIA NEONATAL
Produccin: 1 gr Hb. ---34 mgr. Bil. Hem Biliverdina Bil. Indirecta Transporte: Albmina. Captacin: Ligandinas (prot. Y y Z) Conjugacin: Glucuronil transferasa (ac. glucurnico) Excrecin: Vas biliares. Intestino
hemeoxigenasa biliverdn reductasa

neonatal estril: Pobre reduccin a estercobilina. Gran parte de B. conjugada hidrolizada a B. Indirecta y reabsorbida: RECIRCULACION ENTEROHEPATICA____B glucuronidasa

ICTERICIA NEONATAL
RN a mayor riesgo por: -Mayor cantidad de glbulos rojos y vida media menor.
(90 das vrs. 120)

- Deficiencia ligandinas.
- Deficiencia glucuronil transferasa.

- Aumento recirculacin enteroheptica. B glucuronidasa

ICTERICIA NEONATAL FACTORES DE RIESGO

MATERNOS
-Incomp. ABO Rh -Lactancia materna. -Drogas (diazepan, oxitoc) -Etnicidad (Asiticos) -Enfermedades: DM

NEONATALES
-Trauma de parto. -Drogas (sulfas) -Prdida de peso excesiva -Infecciones: TORCH -Alimentacin inadecuada. -Sexo masculino. -Policitemia. -Prematuridad. -Historia hermano previo ictrico.

ICTERICIA NEONATAL CLASIFICACION

AUMENTO PRODUCCION DISMINUCION CONJUGACION DEFICIENTE EXCRECION

Hemlisis Retis altos, Hb baja, B. Ind. Coombs posit. RH,ABO? Coombs neg: Defectos membrana, enzimas,Hb drogas, sepsis.
No hemolticas: Sangrados, trauma. Policitemia. Cir. Ent.hep.exagerada: FQ,atresia intestinal, estenosis pilrica, lactancia materna

B. indirecta, retis y Hb nls. Ictericia fisiolgica. Crigler-Najjar 1 y 2 Sndrome Gilbert. Hipotiroidismo. Leche materna

Aumento B. directa Obstruccin: A.V.B.,quiste coldoco, Dubin-Johnson, Rotor. Infeccin: Sepsis, TORCH, I.T.U. Metablicos: def. alfa 1 antitripsina,FQ, galactosemia. Cromosmicas: Turner, trisomas Drogas: Sulfas, tetraciclinas, cloramfenicol.

ICTERICIA NEONATAL

CLASIFICACION FISIOLOGICA

LACTANCIA MATERNA

PATOLOGICA

ICTERICIA NEONATAL FISIOLOGICA

CARACTERISTICAS: -Inicio: Despus 36 horas. -Pico: RNT 4 da, RNP 7 da. -Valor B.I: RNT 12.9 mgr/dl. RNP 15 - Descenso: RNT 7 da, RNP 14 da.

-B. directa: Menor 1.5 mgr/dl.

- Aumento no mayor de 5 mgr/dl/da

ICTERICIA NEONATAL LACTANCIA MATERNA

1- Ictericia por lactancia materna (temprana)
Deprivacin calrica en primeros das y disminucin en pasaje meconio. Riesgo de 3 a 6 veces mayor que en alimentados por bibern Primera causa de internamiento. Mayor riesgo: Egreso temprano, primparas, prematuros, adolescentes. Egreso temprano=control temprano Educacin y monitoreo: Peso, deposiciones, diuresis, frecuencia alimentacin. Agua extra no es til.

ICTERICIA NEONATAL LECHE MATERNA

2- Ictericia por leche materna (tarda) Inicio 4- 7 da.

Pico al 14 da. Prolongada, 1 mes o ms. Menos frecuente.

ICTERICIA POR LECHE MATERNA PATOFISIOLOGIA

3 alfa 20 beta pregnanediol. Aumento actividad lipasa Aumento actividad B-glucuronidasa Aumento citoquinas colestsicas (IL 1 y 6) Aumento niveles factor crec. epidrmico : motilidad G.I Niveles sricos altos de alfa feto protena.

ICTERICIA NEONATAL Lactancia materna

Valoracin de ingesta adecuada : -Prdida de peso no mayor a 7% -Diuresis de 4 a 6 en 24 horas. -Deposiciones de 3 a 4/ da al 4 da. -Heces al 4 da cambian de meconio a amarillo mostaza y pastosas.

ICTERICIA NEONATAL PATOLOGICA

Cualquier etiologa de ictericia ms all de la fisiolgica y por lactancia, debe ser considerada patolgica. -Inicio en primeras 24 horas. -Aumento en bil. mayor 5 mgr/dl./da. -Bil mayor 12.9 mgr/dl en RNT y de 15 en RNP -Ictericia prolongada. -Bilirrubina directa mayor 2 mgr/dl. -Importante descartar enfermedad hemoltica, sepsis, TORCH

ICTERICIA NEONATAL Enfermedad hemoltica

Incomp. ABO Frecuencia: Mayor Anemia: Leve Retis: Leve aum. MGR:Microesferoc. Coombs: Neg. o dbil positivo. Grupo: Madre O Nio: A-B Incomp. Rh Menor Mayor Aumentados Eritroblastos. Positivo

Rh: Madre Nio +

ICTERICIA NEONATAL DIAGNOSTICO

EXAMEN FISICO:
-Buena luz, ideal natural. Blanqueo por presin digital -Visible mayor 5 mgr/dl. -Progresin cfalo-caudal: Cara 5, trax superior 10, abdomen 12, palmas y plantas ms de 15 mgr/dl. -Enfasis por palidez, petequias, hematomas y sangrados,hepatoesplenomegalia,hidratacin, prdida de peso.

ICTERICIA NEONATAL DIAGNOSTICO

LABORATORIO:
-Bsicos: Bilirrubina total y fraccionada, Hb, retis, MGR, grupo y Rh madre y nio,Coombs directo. -Especficos segn edad, examen fsico e historia: Cultivos, leucograma, TORCH,

ICTERICIA NEONATAL
Fotobilirrubinmetro

ICTERICIA NEONATAL POR QU TEMERLE?

KERNICTERUS: Descrito inicialmente por Schmorl en 1904. Tincin amarilla de los ncleos del tallo y cerebelo.

Hsia en 1952: Asociacin directa entre hiperbilirrubinemia severa y dao neurolgico.

ICTERICIA NEONATAL POR QUE TEMERLE?

ENCEFALOPATIA AGUDA POR BILIRRUBINA
FASE TEMPRANA (1-2 das) -Letargo -Hipotona -Pobre succin INTERMEDIA ( 1 semana) Estupor moderado Irritabilidad Hipertona AVANZADA ( ms 1 sem) Opisttonos Llanto pitudo Apnea. No succin. Fiebre Estupor, coma Convulsiones Muerte.

ICTERICIA NEONATAL POR QUE TEMERLE?

KERNICTERUS:
Forma crnica de encefalopata por bilirrubina. Sobrevivientes desarrollan: -PC atetoide. -Sordera o trastornos audicin. -Displasia esmalte dientes. -Retardo mental.

ICTERICIA NEONATAL KERNICTERUS

TRATAMIENTO
a- Fototerapia: Principal tratamiento 1958: Sister Ward (Inglaterra) Dr. R.J. Cremer: Influence of light on the hyperbilirubinemia of infants. Lancet. 1958

TRATAMIENTO
Fototerapia: Fuente de luz: Azul es la ideal. Fluorescentes, halgeno, Biliblanket, Bili-bed.

TRATAMIENTO
Fototerapia:Halgeno

FOTOTERAPIA
Distancia: Nio en bassinet, desnudo, luz a 10 cms. de distancia. No con lmparas de halgeno (50 a 70 cms) por riesgo de quemaduras.

FOTOTERAPIA
Area de superficie: Fototerapia doble. Papel aluminio o sbana blanca.

FOTOTERAPIA
Fototerapia intensiva: Fuente de luz, distancia y rea de superficie adecuadas. Disminucin en bilirrubina de 0.5 a 1 mgr/dl. por hora en primeras 4 a 8 horas.

FOTOTERAPIA
Cmo acta? Formacin de fotoismeros hidrosolubles, no txicos que son excretados en bilis y orina sin necesidad de ser conjugados por el hgado.

FOTOTERAPIA
Complicaciones: -Quemaduras -Dao retina. -Deshidratacin. -Rash -Heces: Frecuentes, acuosas, verdes -Sndrome nio bronceado

FOTOTERAPIA
Cundo suspenderla? -Depende edad inicio y causa. - Valores inferiores a 14 o 13 mgr/dl. generalmente seguros

TRATAMIENTO
Gama globulina: Hemlisis severa ABO o Rh. Bloquea receptores Aumenta velocidad catabolismo IgG? Dosis: 0.5 a 1 gr /k IV, infusin 2 hrs. Puede repetirse a las 12 horas.

TRATAMIENTO
Metaloporfirinas:
Anlogos sintticos del grupo Hem. Inhibidores competitivos de la heme oxigenasa. Disminucin de necesidad de fototerapia y/o exsanguineotransfusin. Efectos secundarios: Eritema y ???? No aprobada por FDA.

TRATAMIENTO
Otros: - Clofibrato: Aumenta actividad glucuronil transferasa. 50 mgr/K 1 dosis v.o. Toxicidad??? - Fenobarbital. - Agar.

TRATAMIENTO
Exsanguineotransfusin:
Mortalidad: 3 en 1000 procedimientos Apneas, bradicardia, cianosis. Vasoespasmo, trombosis, mbolos. Sangrado. Infeccin. Riesgos asociados a uso de sangre.

ICTERICIA NEONATAL Determinacin de riesgo

ICTERICIA NEONATAL Gua para fototerapia

ICTERICIA NEONATAL Gua para exsanguineotransfusin

ICTERICIA NEONATAL
A.A.P. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation Pediatrics 2004,114(1):297-316
www.pediatrics.org/cgi/content/full/114/1/297

-Pediatrics in Review. 2006; 27(12):443 Neonatal Jaundice.