FICHA CLINICA

Nombre: KMRL
Edad: 35 aos

Ocupacin: Secretaria
Estado civil: Casada

Motivo de consulta.
Sangrados interrmestruales, adems de sangrados post coitales.

Antecedentes
Niega enfermedades infectocontagiosas, transfusiones y traumatismos. Presento las enfermedades propias de la infancia. Tabaquismo y alcoholismo social desde hace 15 aos, niega toxicomanas.

Heredo familaires
Madre finada secundario a CA mamario. Padre vivo hipertenso, hermanos en aparente buen estado de salud al igual que sus hijos y su esposo.

Antecedentes Ginecobstetricos
Menarca a los 11 aos, pubarca y telarca a los 10 aos de edad, FUM hace 2 semanas. FUPap, nunca se lo ha realizado. IVSA: 15 aos de edad, compaeros sexuales 8.

Mtodo anticonceptivo: pastillas anticonceptivas

Refiere prurito vaginal y leucorrea amarillenta. G3 P3

Exploracin fsica
Paciente de edad aparente a la cronolgica, tranquila y cooperadora al interrogatorio y exploracin fsica.

Signos Vitales
TA: 110/70
FC: 78X FR: 19X` TEMP: 36.2 C TALLA: 1.63CM

PESO 62 KG

Exploracin ginecolgica
Mamas: simtricas, sin cambios en piel, no se palpan masas.
Genitales: distribucin de vello ginecoide, labios mayores y menores sin alteraciones. A la exploracion armada se observa cervix hiperemico y friable con ligera presencia de leucorrea. Resto de exploracin sin datos importantes.

Biometra hemtica
GR: 4.5
GB: 6.5 Hb: 12 Hto: 38 VGM: 93 HCM: 29 CHCM: 30.5

EOS: 1
Bas: 2 Linf: 35 Monos: 2 Segmenados: 60.

Epidemiologa
2da neoplasia maligna mas comn en el mundo.

1er causa de mortalidad en pases en va de desarrollo.

Epidemiologa
En Mxico: 46% de Ca Cu invasor es entre los 35 a 54 aos
11% en mayores de 70 aos

Ca Cu in situ: 64% entre los 25 a 49 aos

En EUA: Ca Cu invasor, edad media es de 52.2 aos. Hay dos picos 35-39 y 60 a 64 En general el Ca Cu in situ se presenta en el 15.6 a 10 aos antes que el invasor.

Factores de riesgo
Relaciones sexuales precoces (18 aos) Estado socioeconmico bajo Mltiples parejas sexuales

Tabaquismo
Multiparidad Edad precoz en el primer embarazo Prostitucin Historia de promiscuidad en el hombre VIH y medicamento inmunosupresores Anticonceptivos orales

Etiologa
VPH (80 TIPOS)
Los mas relacionados son: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56 y 58 Va de transmisin: coito Los mas carcinogenicos son el 16 y 18

Etiologa
Se menciona que alrededor del 90% de los casos de cncer cervical pueden estar relacionados con ciertos tipos de virus papiloma humano. (Muoz y Bosch en 1997)

Las mujeres con tres o cuatro embarazos a trmino presentaban 2,6 veces ms alto de desarrollar cncer que aquellas mujeres nulparas; en tanto que las mujeres con siete partos o ms tenan 3,8 veces mayor riesgo.(Muoz)

Etiologa
El uso por un plazo prolongado (alrededor de diez aos) de anticonceptivos orales aumenta hasta cuatro veces el riesgo de desarrollar cncer crvico uterino en las mujeres que tenan adems infeccin por virus papiloma humano. (Moreno 2002)

Las infecciones como Chlamydia trachomathis y el virus de herpes simple tipo 2 aumentan el riesgo hasta 2 veces.

Patogenia
El virus tiene que empezar su infeccin en clulas basales o parabasales por que estas siempre se encuentran en divisin. En clulas del epitelio escamocolumnar, ya que ente el epitelio es muy fino y su capa profunda se encuentra en constante mitosis.

Patogenia
Infeccin latente: el virus se localiza en las clulas del compartimiento germinal del epitelio. El virus tiene una forma circular, no se puede integrar al ADN de las clulas, se replica solo en divisin celular. Desde el punto de vista funcional es inactivo.

Patogenia
Subclnica: se encuentra integrada al ADN pero su replicacin es relativamente baja y no causa cambios notables en el epitelio. Solo se demuestra por mtodos microscpicos.

Patogenia
Productiva: se encuentra en una replicacin masiva. Modificado por el virus integrado en el ADN de las clulas basales y parabasales. Con una reproduccin celular incontrolable intentando ser equilibrada por el cromosoma 11 ( feedback) el cual no es exitoso. Aqu el origen de las displacas.

Patogenia
En el ORF anterior del virus se codifican 6 OFR diferentes E1,E2,E4,E5,E6 y E7.
La E1 y E2: codifican protenas de replicacin. Unas que activan al ADN. Y al suprimirse estas en autocontrol se activan las E6 y E7. Que son las mas responsables de transformacin celular.

Patogenia
La protena E7 disocia el complejo que forma pRB y E2F. Que son unos de los principales encargados de regular la reproduccin celular pRB: el gen supresor de retinoblastoma
E2f: factor de transcripcin que se encuentra en la fase G y G1 del ciclo celular.

Patogenia
Esto llevara a una produccin de C-myc. Necesario para la entrada del ciclo celular en la fase S. alterando el proceso mittico esto por parte de E2f. Y llevara a una supresin del gen pRB que se encarga de inhibir el crecimiento celular. Por parte de la protena E7.

Patogenia
E2 se une al p53 de las clulas epiteliales y los fragmenta por medio de una enzima llamada ubiquinasa.
El p53 participa en la reparacin del ADN cuando se altera la clula por exposicin a sustancias genotoxicas y detiene el ciclo en G1. o induciendo apoptosis en daos graves. Con esto impidiendo la oncognesis. Tambin p53 activa otras funciones inhibidoras de tumores.

Patogenia
Virus pierde su forma circular hacindose lineal. Facilitndole la integracin al ADN. La apertura del virus es llevada acabo por las OFR E1/E2. inactivndose posteriormente. Produciendo la sobreexpresin de los ORG E7/E6 estas protenas desinhibirn los mecanismos normales de crecimiento incidiendo crecimiento anormal y cambios mitoticos.

Patogenia Extensin
Se extiende este cncer por 3 formas diferentes. Continuidad, linftico y hematgeno.
Continuidad : es la principal manera de extensin del cncer en orden de vagina, vejiga y recto. ( endometrio, poco frecuente y en etapa muy avanzada)

Patogenia Extensin
Linftica y hematgena : esta propagacin se hace por embolizacion y excepcionalmente por invasin continua de la luz. Teniendo relacin con el tamao y la invasin.
En orden de ganglios pelvianos, cadenas iliaca externa, interna, fosa obturatriz, pre sacros, retrocrurales.

Coito a edad temprana Mltiples parejas sexuales Paridad elevada La paridad y el anticonceptivos orales. uso de

El tabaquismo riesgo, de 2 a 3 veces mayor, no se conoce el mecanismo, se relaciona mayormente con el ca. epidermoide. El mayor riesgo para el Ca. Cervicouterino es la falta de deteccin regular con frotis de Papanicolaou.

Sntomas:
La mayora de las pacientes se encuentran asintomticas, Aquellas con sntomas, secrecin vaginal acuosa teida con sangre. Tambin puede haber hemorragia vaginal intermitente despus del coito o duchas. Conforme va creciendo el tumor, la hemorragia casi siempre se intensifica. En casos avanzados, causa sntomas. Como: edema en ext. Inf. y dolor lumbar, obstruccion ureteres, hematuria o sntomas de una fstula vesicovaginal o rectovaginal.

Exploracin Fsica:
Mayora sale normal en la EF.

En casos avanzados, crecimiento de ganglios supraclaviculares o inguinales, edema en ext. Inf., ascitis o disminucin de ruidos respiratorios en la auscultacin pulmonar podran indicar metstasis.
EF minuciosa en genitales, es posible que las lesiones se vean como crecimiento exoftico o endoftico, como una masa polipoide, o que el cuello tenga forma de barril. Tambin puede hacer secrecin acuosa, purulenta o sanguinolenta, por lo que puede simular la apariencia de distintas enfermedades.

Frotis de Papanicolaou:

Bibliografia: Williams Ginecologia, Schorge, Schaffer, Halvorson, Hoffman, Bradshaw, Cunningham, Editorial: Mc Graw Hill, pginas: 646-664

Plipos de Crvix
Fibroma Uterino Prolapsado
Epidemiologia 4% Perimenopusicas Multiparas (30 y 50 aos) Masa que crece a partir del cuello uterino (ectocervix) o del canal endocervical. Etiologa Desconocida Inflamtoria Tramatica Embarazo

Signos Y Sintmas Mtiples o nicos Tamao (mm 4 cm) Consistencia blanda Superficie lisa Color rojo-violceo o rojo cereza Sangran al tacto Dilatacin cervical Infeccin secrecin vaginal

Tratamiento Extirpacin quirurgica Nitrato de plata o solucin de Monsel Tcnica sujecin de base y torsin Electrocauterio

Displasia de Cuello Uterino

Lesin en regin adyacente a la membrana basal, hasta ocupar la totalidad del grosor de la capa de epitelio escamoso (mas avanzado)

Desarrollo atpico de un epitelio escamoso inmaduro que no atraviesa la membrana basal epitelial

o Aumento de Celularidad o Alteraciones nucleares o Aumento de la reaccin ncleo-citoplasmtica.

Etiologa

o Desconocida o Hiperplasia de clulas de reserva o VPH Alto16,18,31,33,35,45, Epidemiologia 51,52,56 y 58. Bajo 6,11,42,43,44 o 35 aos o 2-5 % frotis papanicolao (+) o Falsos negativos 40%

Factores de Riesgo -Coitos Heterosexuales y en pubertad Uso DIETILETILBESTROL (DES) Mltiples parejas sexuales - Antecedentes de ETS - VPH

Sintmas y Signos

Exploracin colonoscpica (ac.Acetico 3%) Leucoplasia Epitelio acitoblanco con o sin punteado, mosaicismo o vasos anomalos Zonas de transformacin anormal

Laceraciones
Desgarros transversales.
Causas:

Pequeas heridas de la mucosa hasta desgarros profundos que atraviesan el cuello, la bveda vaginal y el parametrio

o Parto debido a dilataciones forzadas (fetos muy grandes, parto muy rpido o cuello resistente) o Frceps

Labios anteriores o posteriores aspecto de hoja de trbol o estrellada.

LABORATORIO
Valores de ref. GR :4.5 GB: 6.5 Hb: 12 Hto.: 38 VGM:93 4.20-5.40103/l 4.5 -11.00103l 12.00-16.00g/dL 37-47% 83-100 fL Eosinofilo:1 Basofilos:2 Linfocitos: 35 Monocitos: 2 Segs:60 Val. Ref. 1-4% 0.3-4 % 18-45 % 3-10% 45-65%

HCM:29
CHCM:30.5

28-32 pg
32-34.5 g/dL

PAPANICOLAOU COLPOSCOPIA BIOPSIA

PAPANICOLAU
Sensibilidad 50% Especificidad: 98%

Sugestiva /identifica /sospecha

INNDICACIONES
NO
48hrs previas NO NO
Durante menstruacin o antes o 3 das de finalizado el ultimo periodo menstrual Haber realizado duchas vaginales Tenido relaciones sexuales
Usado Tampones Uso de jabones cremas vaginales o medicamentos va vaginal

SI SI

Toda mujer con vida sexual activa c/ ao 26-29 aos

TECNICA
Px en posicin ginecolgica
Guantes Preparar laminillas Introducir especulo Tomar la muestra utilizando esptula de madera o platico EXOCERVIX y cepillo para ENDOCERVIX

CATEGORIZACION GENERAL
Negativo para lesin intra-epitelial o malignidad
Organismos : Tricomonas, Cndida, herpes simple,actinomicosis Otros hallazgos no neoplsicos: inflamacin ,glndulas posthisterectomia, atrofia.

Anomalas de las clulas epiteliales

Clulas escamosas atpicas Lesiones intraepiteliales escamosas (alto: persistencia viral, mayor riesgo y bajo: inf trans de VPH) Carcinoma clulas escamosas

Otras neoplasias malignas

CONIZACION

COLPOSCOPIA
Indicacin: citologa anormal
Sensibilidad 95%

Especificidad 98%

Hallazgos normales
Epitelio escamoso original
Epitelio columnar

Zona de transformacin normal

Neoplasia intraepitelial cervical (NIC)

Epitelio ecetoblanco tenue o denso y leucoplasia
Punteado fino o grueso

Mosaico fino o grueso

Vasos atpicos

EPITELIO ACETOBLANCO Displasia leve

EPITELIO ACETOBLANCO Displasia moderada

EPITELIO ACETOBLANCO Displasia severa

COLPOSCOPIA ANORMAL Punteado fino

COLPOSCOPIA ANORMAL Punteado grueso

COLPOSCOPIA ANORMAL Mosaico fino

COLPOSCOPIA ANORMAL Mosaico Grueso

COLPOSCOPIA ANORMAL Vasos atpicos

BIOPSIA
VPH
Estadificar Ca.

E.0

Carcinoma in situ (CIN III, SIL-H)

E1

Carcinoma limitado a crvix Ia. Ca. Preclnico , Dx solo x microscopia Ia1. Invasin del estroma que no supera 3 mm de prof. Ni 7 mm de extensin superficial Carcinoma micro invasivo Ia2. prof. Max. de invasin del estroma superior a 3 mm y no superior a 5mm, tomada desde la base del epitelio , extensin horizontal no superior a 7mm Ib. Carcinoma histolgicamente invasivo limitado al crvix y mayor que en la fase Ia2.

E. II Ca. Se extiende mas all del crvix, pero no alcanza la

pared plvica , afecta a la vagina, pero no al tercio inferior

E.III E.IV

Ca. Se ah extendido a la pared plvica, en el tacto rectal no existe espacio libre de cncer entre el tumor y la pared plvica. El tumor afecta el tercio inferior de la vagina

Ca. Se ah extendido mas all de la pelvis verdadera, o afectando a la mucosa de la vejiga o recto, Ca con Metstasis

Tratamiento
Conizacin: ciruga en la cual se realiza un incisin de forma de cono englobando el exocervix y endocervix, seguido de electrocoagulacion. Lesiones premaliganas.
Etapas 0 o 11 (paciente)

Tratamiento
Histerectoma (extrafacial o simple)(tipo I): ciruga en la cual se extrae tero y cuello uterino.
I1

Histerectoma radical (modificada)(TIPOII): ciruga en la cual se extrae cuello uterino, parte proximal de vagina, y tejido parametrial y paracervical.
IA2 y 1B pequeos.

TRATAMIENTO
Histerectoma radical (tipo III): ciruga en la cual se elimina cuello uterino, parte procimal de vagina y mayor reseccin de tejido parametrial, la reseccion se extiende a la pared lateral de la pelvis.
I B grandes y pacientes con contraindicaciones para radioterapia.

Tratamiento
La histerectoma se recomienda segn la estatificacin del paciente, se realiza en mujeres que:
Quieran evitar los efectos de la radiacin a largo plazo.

Mujer joven que quiera conservar funcin ovrica y vaginal.

Mujeres que tengan contraindicada la radiacin. (diabetes, EPI, colagenopatis)

Tratamiento
Radioterapia: tratamiento basado en el empleo de radiaciones ionizantes (rayos X o radiactividad, que incluye los rayos gamma y las partculas alfa). I B y I B2

TRATAMIENTO
Braquiterapia intracavitaria : es una forma de tratamiento radioteraputico donde istopos radioactivos se colocan dentro o cerca de la zona que requiere tratamiento.
I B II A.

Tratamiento
Exenteracin plvica para enfermedad primaria: cirugia en la cual se incluye la reseccion de vejiga, recto utero, y tejido circundantes. 30 % DE SUPERVIVIENCIA A 5 AOS.
Etapa IV A

Tratamiento
Quimioterapia: medicamento antineoplsico o una combinacin de dichas drogas en un rgimen de tratamiento estndar.

TRATAMIENTO
Etapa 0- I A1: conizacin
Etapa I A 2: histerectoma radical con lifadenectomia pelvica.

Personas ancianas braquiterapia.

I B- II A: Histerectomia radical tipo II+ linfadenectomia pelvia. I B 1- 1 B 2: histerectomia radical quimioterapia mas radioterapia. (mujeres adultas)

Tratamiento
II B IVA: mal pronostico supervivencia a 5 aos mejor al 50%.
La radioterapia, es la piedra angular en el tratamiento del cancer cervicouterino en etapa avanzada. (radio+braqui). Tratamiento de eleccin: quimioterapia + radioterapia.

TRATAMIENTO
IV B: tratamiento paliativo.
Radiacin plvica para control de hemorragia.

Quimioterapia: disminucin de sintomatologa.

Tratamiento
Complicaciones Qx:
Estrechamiento ureteral. Disfuncin vesical

Estreimiento.
Dehiscencia de herida. Linfoquiste

Linfedema

TRATAMEINTO
Complicaciones radioterapia:
Alteracin de las funciones sexuales. Acortamiento de vagina Dispareuna Factores psicologicos Estenosis vaginal

Pronostico
El ndice de supervivencia a los 5 aos para mujeres con carcinoma in situ es prcticamente del 100%. Indice de supervivencia de estadio IA, a 5 aos es de 95% para el 80-90%

para IB, 75%

Para estadio II y estadio III MENOR AL 50%. Estadio iv mal pronostico a corto plazo. La supervivencia a 5 aos para todos los pacientes de cncer cervical es del 66%. Incluso despus de un tratamiento con xito, la mujer deber consultar al doctor regularmente.