Ruptura traumtica del Hemidiafragma

Patricia Eugenia Romero Vaca

concepto
La hernia diafragmtica consiste en el pasaje al trax, inmediato o tardo en relacin con el momento del traumatismo, de una o ms vsceras abdominales, como consecuencia de la accin directa o indirecta, brusca o crnica, de un agente traumtico.

Rev Argent Resid Cir 2009; 14(1):26-29.

American Association of Surgery

Epidemiologa
Estas lesiones son poco frecuentes, pero hay un incremento en su incidencia en relacin al aumento de accidentes de transito Incidencia global del .8- 5.8% En el 5% de los pacientes con trauma toracoabdominal severo ocurre la ruptura diafragmtica, y en el 45 a 60% de estos se presenta la hernia de las vsceras abdominales al trax. El rgano ms frecuentemente herniado es el estmago Necropsias incidencia global 5.2 -17%
Revista del Hospital J.M. Ramos Meja Edicin electrnica volumen XVI- n 2 -2011

Epidemiologa
El 81% de los casos la lesin recae en el lado izquierdo. Ello tal vez sea por el efecto buffer del hgado protegiendo el lado derecho.

etiologa
La causa ms frecuente son los traumas cerrados toracoabdominales a consecuencia de accidentes de trnsito. Se trata, por lo tanto, de impactos que afectan a zonas extensas del cuerpo, trax, abdomen, pelvis, miembros y extremidad craneoenceflica.

Es comn encontrar como lesiones asociadas, fractura de costillas, de las vsceras torcicas (hemoneumotrax), pelvis, o abdominales (rotura de bazo, hgado).
Rev Argent Resid Cir 2009; 14(1):26-29.

El mecanismo de produccion del traumatismo diafragmatico, es una elevacion brusca de la presion intraabdominal con estallido de la cupula, la accion cortante de un fragmento de costilla o la violenta distension del musculo.

en el caso de Px graves, el uso de ventilacin mecnica con presin positiva, evita o retarda la herniacin por la brecha diafragmtica

Desgarro 85%

Desinserciones 10% Trauma abierto

inserciones costales antero-laterales

Estallidos

Anatoma patolgica mixto

penetrantes

Pequeas 1-4 cm, pueden pasar desapercibidas por aos

 el gradiente de presin pleuro-peritoneal, sea la presin negativa intrapleural en conjunto con la presin positiva intraperitoneal, es el mecanismo por el cual las vsceras son aspiradas de forma progresiva a la cavidad pleural

Cuadro clnico
1853 Bowditch
Asimetra e inmovilidad del trax izq. Desplazamiento del rea cardiaca a la derecha Ausencia murmullo vesicular izq. Ruidos hidroareos izq. Timpanismo a la percusin izq.

Evaluacin
Disnea Ortopnea Dolor torxico Fracturas costales mltiples

Aguda

Progresa:
Dilatacin gstrica con obstruccin distress respiratorio Colapso pulmonar

Dolor epigstrico, subesternal o en hipocondrio izq. Sntomas inespecficos

No complicada

Abolicin o disminucin del murmullo vesicular Desplazamiento ruidos cardiacos a la derecha

Crnica Abdomen agudo oclusivo

Crnica estrangulada

Comienzo agudo

Disnea

Disminucin de la movilidad del hemitrax izq.

Rev Colomb Cir. 2013;28:54-63

diagnstico
50% de las lesiones se diagnostican en el intraoperatorio
70-90 % lesiones asociadas ( hgado, bazo, mesenterio, retroperitoneo)

Resto por sospecha clnica y estudios complementarios.

No invasivos Rx de Trax Radioisopos Ultrasonografia TAC RM Invasivos Lavado peritoneal diagnstico Laparoscopia y toracoscopa

Rev Colomb Cir. 2013;28:54-63

bario

Tratamiento
Depender del momento de su evolucin Fase aguda
Son pacientes politraumatizados graves
Sonda nasogastrica Drenaje torxico Abordaje abdominal de eleccin Abordaje torxico cuando hay necesidad de toracotomia de emergencia, especialmente til en rupturas diafragmticas derechas

 Fase crnica
No complicada
Abordaje torcico, por liberacin ms fcil de adherencias

 las RDT deben ser reparadas con sutura no absorbible, pudiendo requerir en los casos de diagnostico tardo la colocacin de una malla protsica para reparar el defecto no debe olvidarse la colocacin de drenajes pleurales aun cuando la va haya sido laparotoma