DEPRESIN

Etiopatogenia, Clnica y Manejo

Juliana Gmez.

Depresin
Sndrome generado por una disfuncin cerebral cuyo ncleo es el apagamiento persistente del nimo, acompaado de otros sntomas psicolgicos, cognitivos, psicofisiolgicos y somticos, de curso generalmente recurrente y de buen pronstico si existe un diagnstico y tratamiento adecuados.

Etiopatogenia
Vulnerabilidad Gentica Neuroanatmicos Neurofisiolgicos Neuroqumicos Neuroendocrinos Neuroinmunolgicos Psicosociales Personalidad Estrs Acontecimientos vitales Factores estresantes crnicos Socioculturales Biolgicos

Aspectos neurobiolgicos

Neurotrasmisores

Alteraciones endocrinas Eje HHA Eje HHT

Aumento de la secrecin de CRF Aumento de la secrecin de ACTH. Aumento de niveles basales de cortisol. Alteraciones en receptores de glucocorticoides. Test de dexametasona alterado. Hipercortisolemia genera disfuncin de sistemas NE y SE. Relacionado con neurotoxicidad.

Alteracin de ritmos circadianos de secrecin de hormona tiroidea.

Concentraciones aumentadas en lquido cefalorraqudeo de

factor liberador de hormona

tiroidea (TRH).

Alteracin del test de TSH al TRH

Sistema inmune

Se ha demostrado interaccin recproca entre sistema inmune y SNC. El estrs puede aumentar o inhibir la respuesta inmune. Las alteraciones inducidas por depresin varan de acuerdo con la severidad y tipo de trastorno. Citokinas parecen estar implicadas en varios tipos de depresin. Citokinas: sntomas somticos de la depresin. Interleukinas y citokina pueden conllevar a disminucin de serotonina.

Normal

Depresin
Glucocorticoides BDNF

Antidepresivos
5HT and NE

BDNF
Glucocorticoides

Crecimiento y supervivencia normal

Atrofia/Muerte Neuronal Incremento de crecimiento y supervivencia

DEPRESIN Y Biolgicos y Ambientales NEURODEGENERACIN

Factores Genticos,

Factores psicosociales

Factores psicosociales
Se consideran ms como desencadenantes y/o perpetuadores. Acontecimientos vitales Muerte de los padres Factores estresantes crnicos Personalidad obsesiva Interpretacin de los eventos vitales

Interaccin ambiente neurobiologa

Modelos animales de estrs Estrs agudo vs estrs crnico Desesperanza aprendida Niveles de cortisol aumentado (Toxicidad) Experiencias traumticas tempranas A mayor vulnerabilidad se necesita menos estrs ambiental Mayor herencia produce cuadros ms severos y tempranos.

Epidemiologa

Epidemiologa
Entre el 20% y 30% de los pacientes en

atencin primaria presentan sntomas depresivos.1

La incidencia de la depresin en mujeres es dos

veces ms que en hombres.2

El costo econmico en E.E.U.U. se estima

cercano a 44 billones por ao.3,4

La depresin puede ser para muchos pacientes

una enfermedad de por vida.5

1. Zung WK, et al. J Fam Practice. 1993;37:337-344.

2. Kessler R. J Affect Disord. 1993;29:85-96. 3. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:405-418. 4. Greenberg PE, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:419-424. 5. AHCPR Guidelines: Depression in Primary Care, Vol 2. US Dept. of Health and Human Services;1993.

Epidemiologa
Prevalencia de vida por gnero, en porcentajes

Amrica Del Sur

Per (Lima) Puerto Rico Brasil (Porto Alegre) Chile (Concepcin) 5.9

Hombres
6.1 3.5 14.5 5.5

Mujeres
13.5 5.5 15.4

Colombia

17

19

Amrica del Norte

Canad 5.9 11.4

E.E.U.U.
Mxico

12.7
7.1

21.3
13.5

Costos de la enfermedad
Costo anual en los E. U. $43.7 billones de dlares $23.8 Billones reduccin en productividad (55%) $12.4 Billones en tratamiento directo (28%)

Greenberg, et al. J Clin Psychiatry. 1993;54:419-424.

$7.5 Billones en Conducta suicida (17%)

Das laborables perdidos por ao

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Diabetes H.T.A. Otros trastornos mentales Dolor bajo de T. cardiovasc. T. Depresivo espalda 26 27 32 37 37 40

Adaptado de Conti DJ and Burton WN, J Occup Med, 1994;36(9):983-988

Enfermedades crnicas y depresin

Principalmente en enfermedades neurolgicas,endocrinas y HIV. Transtornos psiquitricos como ansiedad, demencia, esquizofrenia se complican con depresin.

No es simplemente una reaccin a la enfermedad de base.

Prevalencia de Depresin en enfermedades crnicas

Poblacin general Enfermos crnicos Hospitalizados Ancianos hosp. Cancer externos Cancer Hosp. Enf. Cerebro V. Infarto Miocardio Enf. Parkinson 0% 10% 20% 30%
39,0% 5,8% 9,4% 33,0% 36,0% 33,0% 42,0% 47,0% 45,0%

40%

50%

Aspectos clnicos De la Depresin

Juliana Gmez Docente Departamento de Psiquiatra Universidad de Antioquia

Tristeza

Es el descenso del estado del nimo Respuesta a sucesos negativos Desaparece con el suceso Tiene una funcin adaptativa

Sntomas y Signos
Falta de energa Pensamientos Suicidas
Cambios en el Sueo

Culpa y Minusvala

Depresin

Dificultad para Concentrarse

nimo Deprimido

Cambios en el Peso
Fatiga

Falta de inters
APA, 1994, DSM-IV.

Criterios temporales Depresin mayor

Duracin mnima de sntomas:

2 semanas.

Deben ser persistentes.

La mayor parte del tiempo.

La mayor parte de los das.

Sntomas emocionales

Tristeza patolgica.
Anhedonia.

Irritabilidad.
Ansiedad (no es criterio diagnstico). Aplanamiento afectivo

Alteraciones somticas
Alteraciones del sueo. Alteraciones del apetito. Alteraciones de la energa fsica y la motilidad. Otros:dolores inespecficos, alteraciones gastrointestinales, menstruales. Disminucin del deseo sexual. Depresin enmascarada.

Alteraciones cognitivas

De las funciones cognitivas:

Fallas en atencin y memoria. Dificultad para planear y tomar decisiones.

Del contenido:
Ideas de culpa, minusvala, pesimismo, de muerte y de

suicidio.
Pueden llegar a ser delirantes.

Criterio de interferencia con el funcionamiento

La sintomatologa debe causar interferencia

con la vida normal.

Interferencia con relaciones

interpersonales/sociales.

Interferencia con funcionamiento

laboral/acadmico.

Interferencia con salud general.

Diagnstico diferencial

Criterios de exclusin
La sintomatologa no debe ser mejor explicada por:
a) Duelo b) Trastorno de adaptacin c) Enfermedad de otros sistemas d) Otra enfermedad psiquitrica e) Consumo de drogas/medicamentos

Duelo Vs Depresin

Reaccin natural y universal provocada por la muerte de un ser querido. Duelo patolgico
Ms de dos meses con sntomas depresivos Culpa exagerada e inapropiada Ideas de muerte Ideas de inutilidad mrbida Enlentecimiento motor Alucinaciones frecuentes Deterioro marcado

Duelo Patolgico Factores De Riesgo

Forma de la muerte del ser querido Edad Cuidadores y relaciones de dependencia Desapariciones Mecanismos de defensa inadecuados Vulnerabilidad gentica

Trastornos Adaptativos

Conjunto de sntomas que se presentan en un sujeto normal, frente a una circunstancia estresante y que conduce a disfuncin o malestar.
Los sntomas no se explican por otra condicin mental Relacin temporal entre la causa y los sntomas Reacciones de adapatcin depresivas, ansiosas, mixtas y con trastorno de la conducta.

Clasificacin de la depresin

Tipos De Depresin

Mayor: Ms de 2 semanas presencia de 5 sntomas Menor: No cumple criterios temporales de nmero de sntomas Unipolar: Solo episodios depresivos Bipolar: Presencia de manas e hipomanas Primaria: No explicada por otra enfermedad mdica o por frmacos Secundaria: Explicada por otra enfermedad por frmacos

Otros subtipos de depresin mayor

Depresin atpica: Hipersomnia, anergia,

hiperfagia, alta sensibilidad interpersonal. Peor por las tardes. Depresin melanclica: Insomnio terminal, retardo psicomotor, anhedonia intensa. Peor por las maanas

Depresin psictica: Se acompaa de ideas

delirantes y/o alucinaciones.

Otros Tipos
Distimia: Ms leve pero ms crnica. ms de 2 aos de duracin de los sntomas. Postparto: diferente al Blues. Historia previa. Reactiva: asociada a un evento vital Sndrome disfrico premestrual: Cuadros depresivos peridicos 4 a 5 das antes del ciclo menstrual. Disforia, cambios en el apetito y en el sueo.

Curso Y Evolucin De La Depresin

Curso y desenlace depresin mayor

Un episodio tiende a durar 4 a 9 meses.

Tiende a ser un trastorno recurrente. Cada episodio aumenta las probabilidades de sufrir un nuevo episodio. Incluso cuando desaparece la sintomatologa, pueden persistir disfunciones o complicaciones. Existen tipos y subtipos que con ms frecuencia tienen curso recurrente o crnico: Bipolares, psicticos, ancianos, enfermedades crnicas, abuso drogas, etc.

Respuesta
Cualquier grado de mejora de la sintomatologa. Puede ser espontnea o resultado del tratamiento. La respuesta puede ser total o parcial. No toda respuesta implica retorno al estado previo.

Remisin
Desaparicin total de la sintomatologa y retorno a funcionalidad previa. 6 a 12 semanas. Pacientes con episodios severos, bipolares, psicticos o con comorbilidad pueden tardar ms en alcanzar este estado. No significa curacin.

Recada

Retorno de la sintomatologa luego de un

perodo de remisin.

Usualmente entre el 1 y 4 mes.

Principal causa: abandono precoz del tratamiento.

Recurrencia

Nuevo episodio.
Luego de un 1er episodio: 50% riesgo. Luego de un 2o episodio: 70% riesgo. Luego de un 3er episodio: 85% riesgo.

Residualidad

Persistencia de uno o varios sntomas, pero sin criterios para depresin. Equivalente al trmino respuesta parcial.

Puede ser un sntoma con severidad moderada a

severa o varios de manera atenuada. Es uno de los principales predictores de recurrencia/recada.

Resistencia
Falta de respuesta a 2 o ms tratamientos antidepresivos adecuados. Usualmente es pseudoresistencia: Paciente no responde por falta de dosis adecuada o por tiempo de espera inadecuado. Aproximadamente 15% de los pacientes.

Tratamiento

Tratamiento Integral
Psicoeducacin
Farmacolgico Psicoteraputico

Metas del Tratamiento

Tratamiento

Reducir/eliminar Signos y Sntomas

Reducir las recaidas/ riesgo de recurrencias

Restaurar Papel/ Funciones

Adaptado del Programa Educativo en Trastornos Depresivos de la WPA/PTD

Dificultades

Subestimada y no diagnosticada
Menos de la mitad de los pacientes son explcitamente reconocidos como enfermos depresivos1

Tratada inadecuadamente
Solamente cerca de la mitad de los enfermos depresivos recibe alguna forma de tratamiento para su enfermedad2 Solamente cerca de un 1/4 de los pacientes recibe una dosis adecuada de antidepresivo3

1. AHCPR Guidelines. Depression in Primary Care. Vol 1, US Department of Health and Human Services; 1993. 2. Lepine C, et al. Intl Clin Psychopharm. 1997;12:19-29. 3. Katon W, et al. Medical Care. 1992;39(1):67-76.

Tratamiento adecuado

Aproximadamente la mitad de quienes lo padecen nunca acude a un servicio mdico. De aquellos que acuden a un servicio general de salud, solo se diagnostica a la mitad. De los que son diagnosticados, la mitad no recibe el tratamiento. De aquellos que son tratados, la mitad no recibe medicacin antidepresiva.

Sartorius, N: Global impact of depression. W.P.A. XI World Congress.

Tratamiento Integral

Terapias farmacolgicas: ponen el cerebro

del lado del paciente.

Terapias psicosociales: ponen la

experiencia y el medio ambiente del lado del paciente.

Manejo farmacolgico

Principales tipos de antidepresivos

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS). Tricclicos (ADT). Inhibidores selectivos de recaptacin de norepinefrina (ISRNA). Accin dual. Inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO). Otros.

ISRS

Considerados de primera eleccin para el mdico no psiquiatra.

Fcil dosificacin. Bien tolerados. Seguros. Sin mayores contraindicaciones.

ISRS
Dosis teraputica: Paroxetina:20mg/d. Rango 20-40mg/d. Fluoxetina: 20 mg/d. Rango 20-80mg/d. Sertralina: 50mg/d. Rango 50-200mg/d. Fluvoxamina: 100mg/d. Rango 100-200mg/d. Citalopram: 20mg/d. Rango 20-40mg/d.

ISRS
Efectos adversos ms frecuentes: Gastrointentinales: nusea, vmito, diarrea, disminucin del apetito. Cefalea. Insomnio. Ansiedad/agitacin. Disfuncin sexual.

ISRS
Contraindicaciones:

Utilizacin conjunta con IMAO.

Tener cuidado con interacciones

medicamentosas de algunos ISRS (i.e fluoxetina, paroxetina, fluvoxamina).

ADT

Amitriptilina.
Imipramina.

Butriptilina.
Clomipramina. Trimipramina.

ADT
Dosis: entre 75 a 250mg/d. Efectos adversos: cardiovasculares, anticolinrgicos, aumento de peso, somnolencia. Contraindicaciones: enfermedad cardiovascular, prostatismo, glaucoma. Tienden a ser muy letales en sobredosis.

Otros

Trazodone: dosis antidepresiva 200mg.

Como hipntico 50-100mg.

Reboxetina: dosis 4mg cada 12/h.

Venlafaxina: 75mg a 225mg/d Bupropion: 150 mg a 300 mg/d

TECAR

Procedimiento altamente seguro y efectivo.

De eleccin para emergencias:
Riesgo suicida severo, catatonia, estupor, psicosis, compromiso estado general.

Embarazo. Resistencia.

Fases del Tratamiento

Aguda: Lograr la remisin (4-12 sem) Continuacin: Prevenir recadas (4-9 meses)

Mantenimiento: Prevenir recurrencias (1-2 aos)

Kupfer DJ, et al. Arch Gen Psychiatry, 1992:49:769-773.

Claves para el exito del tratamiento

Escogencia del tratamiento

Historia familiar Prfil de los trastornos secundarios

Dosis teraputicas Duracin del ensayo teraputico Mantenimiento

Intervenciones Psicosociales

Intervenciones psicosociales

Psicoeducacin

Psicoterapia
Terapias de grupo

Terapias de pareja
Terapia de familia

Psicoeducacin

Explicar el diagnstico de manera clara. Desculpabilizar. Educacin al paciente y familiares. Advertir sobre latencia de comienzo de accin de medicamentos. Advertir sobre tiempo mnimo de duracin de tratamiento. Advertir sobre posibles efectos adversos.

Cundo remitir?

Dudas sobre diagnstico.

Falta de respuesta. Riesgo suicida. Antecedentes de episodios severos previos. Psicosis.

Compromiso del estado general por la depresin.

Evaluacin de riesgo suicida

Intensidad de la idea.
Frecuencia de la idea. Grado de planeacin. Letalidad del mtodo. Factores de riesgo:
Personas solas, alcohlicos, antecedentes personales de intento, antecedentes familiares de suicidio, armas en casa.

Conclusiones

Jusitficacin del tratamiento

Normal

Depresin
Glucocorticoides BDNF

Antidepresivos
5HT and NE

BDNF
Glucocorticoides

Crecimiento y supervivencia normal

Atrofia/Muerte Neuronal Incremento de

crecimiento y supervivencia

DEPRESIN Y Biolgicos y Ambientales NEURODEGENERACIN

Factores Genticos,

El manejo en el primer nivel es posible. Lo ms importante es saber cuando remitir

Algunas recomendaciones

Esperar la accin del medicamento. Recordar que los pensamientos negativos son resultado de la depresin y no reflejan estrictamente la realidad. Tener paciencia con efectos adversos: suelen revertir con el tiempo. No a la hiperexigencia. Mantener contacto y dilogo con su mdico.