Garca Dctor Cynthia A.

Olmos Gmez Elizabeth

Enfermedad crnica recurrente en la que hay alteracin de la mucosa gstrica por accin directa del acido y la pepsina, con presencia de factores predisponentes que, de acuerdo con su cronicidad y gravedad, pueden causar o no ulceracin de la mucosa digestiva.

500 000 casos de ulcera pptica por ao

Complicaciones: hemorragias 2-3% perforacin y obstruccin menos del 5%

Prevalencia 2%

Mortalidad del 2%

 Accin del acido y la pepsina sobre la mucosa El dao depende del desequilibrio entre:

Accin agresiva del acido y la pepsina

Defensiva de los mecanismos de resistencia protectores de la mucosa

 Factores de riesgo para determinacin de la ulcera pptica:

Consumo de agresores gstricos

Enfermedades asociadas

Genticos

Edad

Helicobacter pylori
Bacilo G negativo en forma de espiral con 6 flagelos polares que coloniza la mucosa

Cosmopolita 70-90% son portadores Infeccin a los 10 aos 95% ulceras duodenales 70% ulceras gstricas

Mecanismos de patogenicidad: Mayor concentracin del amoniaco Elevacin anormal de gastrina

Almacn de alimentos que al mezclarse con el jugo gstrico continua su digestin, la accion del acido clorhidrico y la pepsina seria capaz de destruir la mucosa de no ser

Davenport: barrera mucosa gstrica: propiedad de la mucosa del estomago que impide la difusin de acido desde la luz hacia el interior de la mucosa

Secrecin de moco

Mecanismos de citoproteccin mediados por prostaglandinas

Secrecin de bicarbonato

Flujo sanguneo de la mucosa

Barrera bicarbonatomoco

Capacidad regenerativa de las clulas de la mucosa

Secrecin de acido:

Aminocidos como fenilalanina y triptfano estimulan la secrecin acida

Inicia en la secrecin ceflica

Persiste hasta por 4 horas

Cuando se ingieren alimentos y hay distensin gstrica

 La enfermedad ulcerosa acido pptica resulta de:

factores protectores de la mucosa gstrica

factores que regulan la secrecin de acido por las clulas parietales

El sndrome ulceroso se presenta en la mayor parte de los pacientes con enfermedad acido pptica, quienes pueden manifestar los sntomas o pasarles inadvertidos, y en el que el umbral del dolor es sugestivo pero no patognomnico.

Ulcera duodenal

Diferentes fisiopatologa Mismo cuadro clnico

Ulcera gstrica

La secrecin de cido es variable en pacientes con lcera gstrica

TIPO 1cerca de la incisura angular de la curvatura menor, en proximidad al sitio de unin entre el antro y el cuerpo del estmago

TIPO 2 est relacionadacon la enfermedad ulcerosa duodenal activa o latente, en tanto que la TIPO 3 se ubica proximal al ploro

TIPO 4 se desarrollan cerca de la unin gastroesofgica y se relacionan con produccin de cido normal o disminuida

Sntoma principal que se identifica en 80-90% de los casos

De tipo ardoroso y quemante en epigastrio

En ulcera duodenal suele ser nocturno

Intermitente y su presencia e intensidad no se correlaciona con la actividad de la ulcera

En ulcera gstrica aumenta con la comida, se acmpa;a de nausea y se proyecta hacia el dorso

Tipo e intensidad

Periodicidad y recidiva

Se le debe estudiar:
Ritmo

Localizacin e irradiacin

Tipo e intensidad: Mas que dolor verdadero es una sensacin de molestia epigstrica vaga, con ardor, hambre, vaco, angustia, nausea, plenitud o clico

Localizacin e irradiacin: Entre el xifoides y la cicatriz umbilical, sobre la lnea media. En las gstricas hipocondrio derecho. En las duodenales, dolor transficitivo.

Ritmo: Es tipica la aparicion y desaparicion ritmica del dolor en relacion con la presencia o no de alimentos en estomago. Moyniham Gastrica: 4 tiempos: alimentacion, alivio de dolor, dolor, alivio Duodenal: 3 tiempos: dolor, alivio,

Periodicidad y recidiva: Periodicidad: presencia del dolor por un lapso de tiempo (4-6 semanas) seguida por un periodo asintomtico (meses aos) Recidiva: se han descrito en primavera y otoo

Endoscopi a es el primer
estudio diagnostico
Visualizacin directa Cultivos
definir el diagnostico y manejo de los pacientes con enfermedad acido pptica conocida o sospechad

Toma de biopsias

Cepillado de lesiones

Endoscopia

Serie esofagogastroduodenal

Se divide en tres grandes aspectos:

Tratamiento medico

Medidas generales

Tratamiento quirurgico

Dieta

Tabaquism o

Estrs y factores psicolgic os

Inhibidores de la secrecin acida Antihistamnicos H2 IBP

Neutralizantes de la secrecin acida: Anticidos Hidrxido de Al Compuestos de Mg

Terapia de erradicacin de H. pylori:

IBP +antimicrobianos

Protectores de la mucosa: Sales de bismuto Sucralfato Acexamato de Zinc

 El frmaco ideal para obtener la inhibicin cida potente debera ser capaz de mantener el pH intragstrico >4 durante por lo menos 16 horas por da.

Inhibidores de la bomba de protones.

Inhiben la secrecin basal de cido* y la inducida por cualquier estmulo. Reducen el volumen del pepsingeno secretado. Incremento del pH intragstrico. Inhiben la actividad proteoltica de la pepsina y de enzima.
No ejercen efecto en la presin del esfnter esofgico inferior No modifican la velocidad del vaciamiento gstrico de lquidos o slidos.

Vida media corta naturaleza irreversible de su efecto en la enzima ATP-asa de H+,K+,

 Son ms efectivos si se dan 30 min antes de las comidas. El pico del efecto antisecretor de los IBP se alcanzan 4-6 horas despus de su ingesta.

Nuevos frmacos antisecretores

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE COLECISTOCININA 2
Reducir la secrecin de cido y acelerar el vaciamiento gstrico.

BLOQUEADORES COMPETITIVOS DEL POTASIO

actan mediante unin inica competitiva reversible del K+, que bloquean la ATP-asa de H+,K+.

Antagonistas de gastrina, del pptido liberador de gastrina, y de ligandos H3.

 Es comn su uso durante el tratamiento inicial en hemorragias digestivas altas. Se cree sirve para inhibir la hemorragia activa, evitar el resangrado y reducir la mortalidad. En el caso de las lesiones gastroduodenales por estrs se contemplan en el manejo del padecimiento y se considera adecuado su empleo en forma de infusin.

 No modifican la velocidad de vaciamiento gstrico, la secrecin pancretica ni la presin del esfnter esofgico inferior. Disminuyen la secrecin de factor intrnseco.

EFECTOS ADVERSOS
Tolerancia. Hipersecrecin cida de rebote en tratamientos mayores a 4 semanas. Debido a la presencia de los receptores de histamina en SNC, destacan: cefalea, alucinaciones y cambios en el comportamiento.

Para evitar las lesiones gstricas se recomienda famotidina en dosis (80 mg/da).

dosis 8 semanas consiguen cicatrizacin de la misma en 85 a 95%.

lceras duodenales no relacionadas con H. pylori

cicatrizacin de 70 - 80% despus de 8 a 12 semanas de tratamiento.

lceras gstricas

TERAPIA DE ERRADICACIN

 Se basa en la combinacin de dos antibiticos (amoxicilina y claritromicina) ms un frmaco antisecretor *.

Se ha demostrado que el medio alcalino gstrico es favorable para la actividad de la mayora de los antibacterianos, los que requieren que el incremento del pH > 5 durante un periodo de 18 hrs.

 La pauta ms frecuente de tratamiento

1 semana con 500 mg cada 12 h de claritromicina

1 g de amoxicilina cada 12 h

Se alcanzan tasas de erradicacin de 80 a 85%.

7 das con un IBP

bismuto

500 mg de tetraciclina cada 6 hrs

500 mg de metronidazol cada 12 h

el cumplimiento del rgimen teraputico es difcil debido al nmero de tabletas a ingerir.

En nios

lansoprazol

omeprazol

se utiliza 0.6 a 1.2 mg/kg/da con un mximo de 30 mg/da

0.5 a 1.5 mg/kg/da con un mximo de 40 mg/da

 Se reserva para casos que se complican con perforacin, hemorragia, obstruccin, estenosis pilrica y rebelda al tratamiento mdico.

 Las tcnicas quirrgicas tienen por finalidad disminuir la secrecin cida del estmago.

Se obtiene mediante dos mtodos fundamentales:

reseccin gstrica para extirpar el antro y el cuerpo o fondo (o ambos).

vagotoma

COMBINACIN

1) troncular (VT), selectiva (VS).

2) vagotoma gstrica proximal (VGP).

3) vagotoma superselectiva (VSS) o vagotoma de clula proximal (VCP).

4) la vagotoma troncular posterior con seromiotoma anterior (VTPSMA).

1) troncular (VT), selectiva (VS)

Seccin de los troncos vagales produce desnervacin del estmago y las regiones hepticas y celaca

2) vagotoma gstrica proximal (VGP)

Los vagos se seccionan por debajo de la emergencia de sus ramas heptica y celaca, con lo que se preserva la inervacin de estos territorios

3) vagotoma superselectiva (VSS) o vagotoma de clula proximal (VCP).

Respeta las ramas heptica y celiaca y los nervios de Latarjet, (pata de ganso); de ellas se seccionan slo las ramas vagales proyectadas hacia la parte inferior del esfago, el fondo y el cuerpo gstricos. Se mantiene la inervacin del rea antro-ploroduodenal y su funcin.

4) la vagotoma troncular posterior con seromiotoma anterior (VTPSMA).

Se cortan las ramas vagales al seccionar la capa seromuscular de la cara anterior del estmago.

 Reseccin del antro antrectoma (A) Reseccin del antro, cuerpo y parte del fondo gastrectoma parcial (GP) o gastrectoma subtotal (GST)*. Reseccin completa del estmago gastrectoma total (GT).

 Es necesario restablecer la continuidad del tubo digestivo mediante la anastomosis;

La anastomosis gastroduode nal Billroth I (BI).

de estmago a yeyuno o Billroth II (BII).

la construccin de un asa de yeyuno en Y de Roux.

Billroth 1

Billroth 2

Billroth 2

Y de Roux.

 El tratamiento quirrgico de la UPD y de acuerdo con la indicacin quirrgica:

Vagotoma troncular con antrectoma (VT-A), la vagotoma troncular con piloroplastia (VT-P) y la vagotoma gstrica proximal (VGP). Primera opcin Segunda opcin Rebelda al tratamiento VGP Obstruccin Hemorragia Perforacin VT-A o VS-A VT-P + ligadura del vaso sangrante cierre de la lcera + VGP VT-A VT-D VT-A y ligadura del vaso sangrante VT-P incluida la lcera

Realizar una escisin de la lcera y la reseccin de su tejido blando (por lo general al antro).
La tcnica gastrectom a subtotal (GST) incluida la lcera, y se prefiere la reconstrucci n tipo BI. En UG tipo I la recurrencia de UPG es de 5%; no se recomienda vagotoma (no existe hipersecrecin) .
Las tipo III se comportan como la UPD y se atienden como tales.

En UG tipo II vagotoma.

Rebelda a tratamiento Obstruccin Hemorragia Perforacin

A con BI o VT o VS + A BI. A con BI o VT o VS + A-BI. A + BI o escisin de la lcera y en ocasiones vagotoma. A + BI o sutura con aplicacin de parche de epipln cuando es factible
la fibrosis en los casos crnicos lo dificulta. La excepcin son los pacientes de alto riesgo con lcera pequea *.

lcera yuxtaesofgica lcera pptica gstrica pilrica o prepilrica tipo III o cuando se relaciona con UPD tipo II.

G tipo Pouchete o reseccin en cua de la lcera ms antrectoma. El acceso es el mismo de la UPD.

La incidencia permaneci estable o aumento un poco durante el decenio anterior.

Operaciones electivas disminuyeron

Intervencin quirrgica urgente se duplico

Operaciones realizadas por ulcera pptica el 77% operacin de urgencia

Indicacin mas frecuente fue ulcera perforada.

Decenio de (1989-1999)
Mortalidad posoperatoria de 19% 41%
perforacin de ulcera gstrica disminuyo perforacin de ulcera duodenal aumento

interrogatori o

examen fsico

exmenes radiogrfico s

con serie abdomina

aire libre indicativo de una vscera perforada

70% de los pacientes

ausencia de:
Peritonitis generalizada
Perforacin peritoneal libre

Inestabilidad hemodinmica

 Aspiracin nasogstrica

Suspensin de la secrecin de acido

Antibioticoterapia

Si en cualquier momento el enfermo se deteriora esta indicada una operacin

sonda nasogstrica

Proceder al quirfano

Reanimacin con cristaloides con antibiticos

Sonda Foley

Intervencin quirrgica de mnima invasin

lcera duodenal perforada

lcera gstrica perforada

 Cierre simple si el dimetro de la lcera es menor de 1 cm en los pacientes mayores de 70 aos, muy enfermos e inestables, cuando existe contaminacin abundante de la cavidad peritoneal o han transcurrido ms de 12 h desde el momento de la perforacin.

 La operacin definitiva se aconseja en jvenes; en lceras crnicas, cuando existe poca contaminacin, y si la evolucin de la perforaciones menor de 12 h o hasta de 24 si la contaminacin peritoneal es escasa.

 Casos muy especiales o cuando no se cuenta con recursos quirrgicos, la UPD perforada se ha atendido con tratamiento mdico con suspensin de la va oral, aspiracin gstrica, lquidos, electrlitos, antibiticos y bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. La tcnica quirrgica definitiva de eleccin es la VGP con el cierre de la perforacin. Segunda opcin VT-P.

 En pacientes con reflujo duodenogstrico, el drenaje del estmago o la restitucin de la continuidad del tubo gastrointestinal se obtienen con una anastomosis gastroyeyunal en Y de Roux que impide el reflujo duodenal.

 Principal causa de muerte. Se presenta con mayor frecuencia en:

lceras duodenale s posbulbare s de la cara posterior. lceras gstricas sobre la curvatura menor.

La hemorragia puede ceder en forma espontnea en 80% de los casos.

 En 90% de los casos el diagnstico se establece por endoscopia. La mortalidad oscila entre 4 y 47%;
Mas en adultos debido a su reaccin adrenrgica inadecuada*.

En general, 75% de las muertes se debe al resangrado.

 Los criterios de indicacin quirrgica en esta complicacin son:

1. Clnicos: choque inicial, crter ulceroso mayor a 1 cm de dimetro, edad mayor de 60 aos e insuficiencia renal crnica.

2. Endoscpicos: vaso visible en el lecho de la lcera, hemorragia pulstil, hemorragia capilar activa con cogulos.

Son indicaciones para intervenir quirrgicamente a estos pacientes: 1. Hemorragia intensa que no cede al tratamiento mdico. 2. Hemorragia persistente mayor de 2.5 L. 3. Hemorragia que recurre durante la estancia hospitalaria del primer sangrado. 4. Segunda hospitalizacin por hemorragia. 5. Los criterios clnicos y endoscpicos ya mencionados. 6. Pacientes que por alguna razn no pueden llevar un tratamiento mdico adecuado o que no pueden acudir con oportunidad a un hospital.

Para tratar esta complicacin se emplea en UPD

VT-P con ligadura del vaso sangrante o causante de la hemorragia (pacientes ancianos).

La VT-A o VS-A en pacientes jvenes o de bajo riesgo, con reconstruccin tipo BI.

La VGP, se debe acompaar de duodenotoma con sutura o ligadura del vaso que produjo la hemorragia y se reconstruye con cierre anatmico sin piloroplastia.

 Cuando hay obstruccin de salida del estmago se debe instituir:

aspiracin gstrica

lavados de estmago

ANTIBITICOS

reposicin de lquidos y electrlitos

tratamiento mdico con ayuno

(por lo regular existe infeccin agregada a estasis e hipoacidez)

El tratamiento se mantiene por 72 h, se revaloran el paciente y el grado de obstruccin.

 En el primer caso se cuenta con las siguientes opciones quirrgicas:

VT-A en los pacientes con bajo riesgo, con reconstruccin tipo BII, en virtud de la fibrosis de la zona antropiloroduodenal, que suele impedir la reconstruccin tipo BI, que por otra parte dificulta o imposibilita la piloroplastia.

En el caso de no resecar el antro gstrico se intenta una VT-GY.

ESTAS INTERVENCIONES TIENEN COMPLICACIONES.

TEMPRANAS Hemorragia Obstruccin de asa aferente, eferente o pilrica

Dehiscencia del mun duodenal o de las anastomosis

Atona gstrica

Pancreatitis aguda

Perforacin o hemorragia de una lcera no resecada

enfermedad por reflujo gastroesofgico

gastritis por reflujo alcalino

sndrome por vaciamiento gstrico rpido o retardado

hipoglucemia posprandial tarda

TARDAS

sndrome de dumping

obstruccin intestinal o gstrica

litiasis vesicular

desnutricin

anemia

cncer del mun gstrico

Descrita por primera vez por Zollinger y Ellison.

Un sndrome de enfermedad lcera pptica grave e hipersecrecin de acido gstrico, que se relaciono con un tumor de las clulas de los islotes del pncreas. Despus la hormona postulada se identific como gastrina y estos tumores se llamaron gastrinomas

Incidencia anual de 1 en 2.5 millones de personas

20% en pacientes con neoplasia endocrina multiple

60% de los esporadicos son malignos 35% adenomas 5% hiperplasia

 Dolor abdominal y diarrea en 75% de los enfermos

Pirosis en 50%

Perdida de peso

interrogatorio

Biometra hemtica

prueba de estimulacin con secretina

Perfil metablico-

Cifras sericas de gastrina

US y TC del abdomen

Endoscopia

Estudios de localizacin, en especial la escintigrafia de receptor de somatostatina

 Los sntomas se pueden controlar con IBP y anlogos de la somatostatina,

de octreotido fue til para controlar el crecimiento de las metstasis hepticas y para estabilizar la gastrina srica

curara a un tercio de los pacientes con gastrinoma espordico

Disminuye los sintomas en la mayora de los pacientes

gastrinoma espordico localizado se deben operar

manejo no operatorio en individuos con neoplasia endocrina multiple

Exploracin del triangulo de gastrinoma

diseccin de ganglios linftico

duodenotomia para buscar tumores primarios duodenales

vagotoma de clulas parietales en caso de tumor residual

medicin intraoperatoria de gastrina

evaluacin pos operatoria

prueba de secretina documentar curacin y detectar recurrencia de tumor

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Mxico DF, Editorial El Manual Moderno, 2008. 623-635 pp. Brunicardi, F. Charles, Schwartz Principios de ciruga, 9na edicin, Editorial Mc Graw Hill, capitulo 37, pagina 909 p.
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