VGI Y TOMA DE DECISIONES EN EL ADULTO MAYOR ONCOLGICO

Dr. Luis F. Varela Pinedo; FACPS. Profesor Principal de la Facultad de Medicina UPCH Mdico Internista-Geritra Sociedad Peruana de Geritras Chiclayo, 26 de Mayo del 2012

AGENDA

Presentacin de Caso clnico VGI: cmo surge este concepto? VGI: Dominio slo de la Geriatra? El adulto mayor oncolgico : Cmo
evaluarlo y tomar decisiones? Conclusiones

PRESENTACIN DE CASO CLNICO

Mujer 85 aos. Procedente: Lima. Casada. Primaria Incompleta.

2sai: Hipoactividad, somnolencia diurna

Consulta externa

1sai: Tos productiva, expectoracin amarilla. Levofloxacino por 7 das. Mejora.

Apetito: disminuido Orina: continencia urinaria Deposiciones: No estreimiento, no melena, no rectorragia Sueo: incrementado en el da Peso: conservado

Funciones Biolgicas:

Acude a CE. Hipoactividad y somnolencia. Evaluada con exmenes auxiliares del da. Anemia moderada.

EMERGENCIA

Antecedentes Personales

HTA: 5 aos de evolucin sin tratamiento. DM 2(-) TBC(-) Contacto TBC(-) Intervenciones quirrgicas (-) Hosp. Previas: NAC 2001 Exp humo de lea por 13 aos, OH(-), Tabaco(-). Deterioro cognitivo crnico (Tto: Memantine 10mg bid 2008).

Exmen Fsico
PA: 140/89 mmHg FC: 82 x` FR: 18x` T: 36.6 C

Despierta, conectada parcialmente con

mucosas. TCSC: Edema maleolar sin fovea.

entorno, AREG, REH;REN. Piel: No cianosis. Palidez marcada de piel y

LAM(-) TyP: Buen pasaje del MV en ACP. No rales. Ap CV: Ruidos cardiacos ritmicos,
RHY(-) Abdomen: Globuloso. RHA(+). B/D. no masas. No VSG. TR: AR vacua, no sangrado, esfnter normotenso. Neurolgico: Parcialmente orientada en espacio y persona, no dficit motor o sensitivo. ROT 2/4.

regulares,

extrasstoles

aisladas.

IY(-)

ndice de KATZ Escala de BARTHEL

Baarse Vestido Baarse Aseo Ir al bao Vestirse

Evaluacin
Diseado en 1955. Actividades bsicas de la vida diaria. Ms utilizado enfermedad cerebrovascular aguda. FUNCIONAL

A
B C D

0-5 Independiente 0-10 0-5 0-10

Deambulacin Ir al bao

Barthel 80
F

Numrica y Sensible al 0-15 Valoracin Geritrica cambio.

0-15 0-10
0-10

Translado al silln cama Transladarse E Subir escaleras Continencia Miccin

Alimentarse Deposicin Alimentacin

Integral

G Dependiente 0-10 0-10

EVALUACIN

Test de Pffeifer
1.Cul es la fecha de hoy? 2. Qu da de la semana? 3. En qu lugar estamos? 4. Cul es su nmero de telfono? (Si no tiene) (Cul es su direccin completa? 5. Cuntos aos tiene? 6. Dnde naci? 7.Cul es el primer apellido de su madre? 8. Cul es el nombre del presidente del Gobierno? 9. Cul es el nombre del anterior presidente del Gobierno? 10. Restar 3 en 3 desde 30

0-2 Errores: Normal 3-4 Errores: Deterioro Leve 5-7 Errores: Deterioro Moderado 8 -10 Errores: Deterioro Severo
COGNITIVA

sensibilidad del 68%, especificidad del 96%, valor predictivo positivo del 92%, valor predictivo negativo del 82%.

EVALUACIN
Escala de YESAVAGE
1. Est satisfecho con su vida? 2. Ha renunciado a muchas actividades? 3. Siente que su vida est vaca? 4. Se encuentra a menudo aburrido? 5. Tiene a menudo buen nimo? 6. Teme que algo le pase? 7. Se siente feliz muchas veces? 8. Se siente a menudo abandonado/a 9. Prefiere quedarse en casa a salir? 10. Cree tener ms problemas de memoria que la mayora de la gente? 11. Piensa que es maravilloso vivir? 12. Le cuesta iniciar nuevos proyectos? 13. Se siente lleno/a de energas? 14. Siente que su situacin es desesperada? 15. Cree que mucha gente est mejor que usted

Yesavage (versin reducida)

Est insatisfecho de su vida? Se siente impotente o indefenso? Tiene problemas de memoria? Siente desgano respecto a actividades e intereses (o est FUNCIONAL imposibilitado de realizar actividades e intereses)?

Valoracin Geritrica Integral

AFECTIVA

2 ms items: positivo

COGNITIVA

EVALUACIN

Escala de Gijon Situacin Familiar

Situacin econmica
Vivienda Relaciones Sociales
FUNCIONAL

Apoyos a la red social

SOCIAL

Valoracin Geritrica Integral

Puntuacin 5-9 puntos: Buena/Aceptable COGNITIVA situacin social 10-14 puntos: Riesgo social >15 puntos: Problema social

AFECTIVA

Cmo evolucion el concepto de fragilidad?

Sndrome de Fragilidad Prdida de peso no intencional Agotamiento Velocidad de la marcha Bajo nivel de actividad Debilidad

Fenotipo

1980

2001 Fried
Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146-M156

Por qu es importante identificarla?

No todos los adultos mayores son
frgiles Solo 3 a 7% de personas adultas mayores entre 65 a 75 aos son frgiles

La incidencia de fragilidad se

incrementa con la edad, alcanzando ms del 32% en > de 90 a.

Fried, Tangen, Walston, et al, J Geron, 2001 Frailty: An Emerging Geriatric Syndrome. Nasiya Ahmed The American Journal of Medicine (2007) 120, 748-753

Luego de una evaluacin completa tenemos...

ANEMIA MODERADA FSICA

DEPENDENCIA FUNCIONAL PARCIAL

RIESGO SOCIAL

SOCIAL

Valoracin Geritrica Integral

AFECTIVA NO EVALUABLE
DETERIORO COGNITIVA COGNITIVO MODERADO

Exmenes auxiliares al ingreso

Hemoglobina VMC HMC CHMC Leucocitos INR Plaquetas Glucosa Urea Creatinina Calcio Proteinas T Albmina 7.42 73.6 23.1 29.8 6800
(0/71/5/3/0/17)

Sodio

142

Potasio
Cloro ORINA pH Hemates Leucocitos

4.2
114 D 1025 5 1 2

1.03 465 000 83 29.4 0.5 7.2 4.8 2.7

Radiografa de trax Dentro de lmites normales

EKG: Taquicardia sinusal Qs en II, III, AVF Extrasstoles SV

Luego de una evaluacin completa tenemos.

ANEMIA MODERADA DESNUTRICIN d/cFSICA E .CORONARIA CRNICA

DEPENDENCIA FUNCIONAL PARCIAL

RIESGO SOCIAL

SOCIAL

Valoracin Geritrica Integral

NO EVALUABLE AFECTIVA DETERIORO COGNITIVO COGNITIVA MODERADO

Qu exmenes se realizaron en la

paciente?

EDA
lcera de 5 cm de bordes elevados, mamelonados, infiltrativos y friables, a 4 cm del cardias : NM Gstrico Bormann III

Exmen anatomopatolgico Adenocarcinoma tubular moderadamente diferenciado con reas slidas, infiltracin de lmina propia

Se procede a realizacin de estadiaje

TEM abdominoplvica
Mltiples quistes simples hepticos distribuidos en ambos lbulos, lesiones pequeas slidas redondeadas difusas compatibles con metstasis.

Adenopatas en la grasa pre esplnica y adyacente en la curvatura mayor gstrica de hasta 20 mm.

Adenopatas mediastinales de diferentes tamaos, de hasta 21mm por debajo de cayado artico e intercavo articas.

Finalmente tenemos.
NM GASTRICO ESTADIO IV DESNUTRICIN FSICA d/c E CORONARIA CRNICA

DEPENDENCIA FUNCIONAL PARCIAL

RIESGO SOCIAL

SOCIAL

Valoracin Geritrica Integral

NO EVALUABLE AFECTIVA DETERIORO COGNITIVA COGNITIVO MODERADO

VGI: CMO SURGE ESTE CONCEPTO?

Cmo surge el concepto de VGI?

Dra. Marjory Warren. Centro de pacientes con

enfermedades crnicas y discapacitados. Evaluacin sistemtica y rehabilitacin . 1948 : Medicina Especializada Geritrica en el sistema de salud del Reino Unido.

Education and debate Geriatric medicine: a brief history. John Grimley Evans, Nuffield Department of Clinical Medicine, Division of Clinical Geratology, BMJ 1997;315(25) :1075-1077.

VGI

Proceso diagnstico Multidimensional Fsica Cognitiva Funcional Social Interdisciplinario Medicina Enfermera Asistencia social Terapia fisica

Historia clnica convencional + Escalas de valoracin

Plan de tratamiento y seguimiento

Calidad de vida

Optimizar recursos

En nuestra paciente.

IDENTIFICAR Problema 1: Anemia Moderada PRIORIZAR Problema 2: NM Gstrico Estadio IV Problema 4: Deterioro CognitivoCrnico Problema 3: Desnutricin Problema 5: Riesgo Social

+
INTERVENIR
EDUCAR

Beneficios de la VGI

Mejora precisin diagnstica. Mejora el estado funcional. Prescripcin ms adecuada de medicamentos. Disminuye hospitalizacin. Disminuye institucionalizacin. Disminuye costos. Mejora supervivencia.

Brocklehursts Textbook of Geriatric Medicine and Gerontology . Raymond C Tallis. 6ta Ed.2010.

VGI en nuestro medio.

VGI: DOMINIO SLO DE LA GERIATRA?....

Y en Oncologa?.....
2030 ( EEUU) : 22% de la poblacin >65 aos, 60% incremento proyectado de incidencia de cncer. En >65 aos la incidencia de cncer es 11 veces mayor y 16 veces mayor en mortalidad comparada a <65aos.

Hazzards geriatric medicine and gerontology 6th edition

En nuestro medio.
la Incidencia Cncer en el Per, a 2002-2025. AperturaEstimaciones de Historiasde clnicas nuevasde y razn de acuerdo gnero del INEN Nmero de casos nuevos por ao. Diciembre 2011 60,000 50,000

51,695 46,264 39,860 42,184 35,500

40,000 30,000 20,000 10,000 -

2002 de Estadstica 2004 2015 2025 Fuente: departamento y 2008 Epidemiologa del INEN-Diciembre 2011

Fuente: Dpto. de Epidemiologa y Estadstica del Cncer. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Cambios en la estructura de la mortalidad Per 1990-2020.

Plan Nacional para el Fortalecimiento de la Prevencion y Control del Cncer en el Per. 2006.

Aos saludables de vida perdidos en el Per por enfermedades y lesiones (AVISA)- carga de enfermedad

6 primeras causas de carga de enf: enf no transmisibles (66%)

La carga de enfermedad y lesiones en el Per y las prioridades del Plan esencial de aseguramiento universal.Rev Per Med Exp Salud Pblica. 2009 ,26 (2) :222-31.

EL ADULTO MAYOR ONCOLGICO : CMO EVALUARLO Y TOMAR DECISIONES?

Oncologa y Edad .
Qu diferencia a un adulto mayor con cncer de un adulto joven con cncer?.....
Disminucin de reserva homeosttica Heterogeneidad (comorbilidad, estado funcional) Disminucin de adaptacin Alteracin de farmacocintica y farmacodinmica.

El anciano con cncer. Med Clin A Am 90 , 2006: 967-82.

Oncologa y Edad .
Considerar aspectos: Biolgicos Psicolgicos Sociales
Cribado, diagnstico y tratamiento ptimos

VGI
Edad cronolgica: No es indicador adecuado de la respuesta al

tratamiento ni de su tolerancia en cncer.

El anciano con cncer. Med Clin A Am 90 , 2006: 967-82.

Oncologa y VGI .

VGI

Mejor forma de obtener una visin global del estado

de salud del adulto mayor y su reserva fisiolgica. Evaluacin de necesidad de soporte y rehabilitacin. Disminuye riesgos: institucionalizacin y mortalidad.

Objetivos no siempre relevantes para el onclogo..

Evitar rehospitalizacin no es el objetivo ms importante en decisiones
La mayora de pacientes oncolgicos se tratan ambulatoriamente.

teraputicas.

Comprehensive geriatric assessment (CGA) in older oncological patients. Journal of Geriatric Oncology. 2011.

Oncologa y VGI .

Qu ofrece la evaluacin tradicional en Oncologa?.....

Confirmacin del diagnstico por patologa y estadio del tumor. Evaluacin funcional bsica ( ECOG, Karnosfky) Evaluacin de reserva funcional de ciertos rganos (hgado, rin,

MO). Identificacin de condiciones concomitantes .

En AM con cncer: evaluacin bsica que no produce suficiente informacin mdica para sustentar decisiones clnicas.

Use of Comprehensive geriatric assessment in older cancer patients: recomendations from de Task force on CGA of the international Society Of Geriatric Oncology. Critical Reviews in Oncology/hematology 55 (2005):241-52.

Oncologa y VGI .

Por qu el onclogo tendra que considerar realizar una VGI en un adulto mayor?.....
I. Informacin pronstica importante. : Detecta factores que disminuyen supervivencia II. Prediccin toxicidad de tratamiento y disminucin de la calidad de vida. III. Problemas geritricos previos desconocidos (50%) y alterar decisiones de tratamiento (10-20% de pacientes.) IV. Intervencin en problemas especficos.

4 razones

Comprehensive geriatric assessment (CGA) in older oncological patients: Why and how?. Journal of Geriatric Oncology. 2011.

Oncologa y VGI .
Escasos estudios especficos sobre resultados de VGI en oncologa. Herramientas para VGI no establecidos en AM oncolgicos. Las escalas y sus puntos de corte deben ser similares a los AM no

oncolgicos.

Estn las escalas validadas en oncologa? Poca familiaridad con escalas usadas en Geriatra.

Cmo se podra realizar esta evaluacin en la prctica diaria?.....

Comprehensive geriatric assessment (CGA) in older oncological patients: why and how?. Journal of Geriatric Oncology. 2011.

Factores predictivos importantes de mortalidad.

AM oncolgico

Edad Estadio del cncer al diagnstico

(depresin , deterioro cognitivo)

Carga comrbida

Estado funcional

Factores predictivos independientes.

El anciano con cncer. Med Clin A Am 90 , 2006: 967-82.

Oncologa y VGI .
OBJETIVOS DE VGI EN EL AM ONCOLGICO Evaluar pronstico Predecir eventos adversos del tratamiento de cncer Toma de decisiones de manejo.

Deteccin de problemas geritricos no encontrados por la evaluacin oncolgica tradicional.

Screening older cancer patients for a Comprehensive Geriatric Assessment : a comparison of three instruments. J Geriatr Oncol 2 (2), 2011: 121-29.

AM JVENES: 65-75 aos

AM 76-85 aos

AM MAYORES > 85 aos

Seleccin apropiada del paciente : clave para administrar tratamiento oncolgico efectivo y seguro.
RETO DEL MANEJO DE UN AM ONCOLGICO Beneficios esperados sean mayores a los riesgos en una poblacin con disminucin de la expectativa de vida y de la tolerancia al estrs,

Evaluacin del AM oncolgico

Tiene el paciente una expectativa de vida que lo ponga en riesgo moderado a alto de morir por cncer ?

NO

Manejo de sntomas y cuidados de soporte Se encuentra el paciente en condiciones de decidir?

SI

NO SI

Obtener informacin de familiares cercanos o decisiones personales previas

Coinciden los objetivos del px con lo que se espera del tto? Evaluar factores de Riesgo

NO
Manejo de sntomas y cuidados de soporte

SI

Evaluar factores de Riesgo

Tiene el paciente factores de riesgo para desarrollar efectos adversos al tto del cncer?

ICC, ER, anemia, neuropata,DM,

COMORBILIDADES

NO
SI

Tratamiento especfico
Factores de riesgo modificables?

TGI, enf pulmonar, deprivacin sensorial

Dependencia funcional,

SD GERITRICOS

inmovilismo, cadas, demencia, delirio, depresin, polifarmacia, malnutricin

SI
Tratar factores de riesgo

NO
Considerar tto alternativo para disminuir toxicidad

FACTORES SOCIOECONMICOS
Abandono social,, bajo ingreso

econmico.

Consideraciones especiales para tolerancia de tto: QT, RT, ciruga.

Manejo de sntomas y cuidados de soporte

SI

NO

Qu aspectos considerar

en la VGI de un AM oncolgico?

Qu medidas tradicionales de funcionalidad existen ?

No evalan todos los factores

predictivos. Poco sensibles Subjetivos No evalan aspectos especficos

The feasibility of Inpatient Geriatric Assessment for Older Adults receiving induction chemotherapy for Acute Myelogenous Leukemia. J Am Geriatric Soc 59 (2011) : 1837-46.

FUNCIONALIDAD

ABVD, AIVD Estado de desempeo Cadas Velocidad de la marcha

ESTADO COGNITIVO DEMENCIA MNSE Montreal Cognitive Assessment (MoCA) ESTADO NUTRICIONAL
IMC Prdida de peso MNA

DEPRESIN Geriatric Depression Scale (GDS)

Confussion Assessment Method ( CAM )

DELIRIO

OSTEOPOROSIS
DEXA-SCAN

POLIFARMACIA
Verificar

uso apropiado y duplicacin de medicacin en cada visita.

ndice de medicacin apropiada Criterios de BEERS Criterios START/ STOPP Considerar uso o no, duracin de

terapia y dosis con :

Benzodiacepinas Anticolinrgicos Antipsicticos Opioides Corticoides

COMORBILIDADES Puede afectar decisiones de tto en 4 aspectos

Tto oncolgico puede interactuar con

comorbilidades, incluye interaccin medicamentosa. Tto del cncer riesgoso por el tipo y severidad de la comorbilidad. Evaluar efecto de la comorbilidad en la expectativa de vida Comorbilidad puede afectar el objetivo del tto.
ndice de evaluacin de comorbilidad en

N y severidad de comorbilidades

adultos (ACE-27) ndice de comorbilidad de Charlson (CCI) Escala de enfermedad cumulativa (CIRS) OARS cuestionario de evaluacin funcional multidimensional

Se debe considerar..
DIAGNOSTICOS VALORACION MARCO LEGAL
PRINCIPIOS BIOETICOS Autonoma
Justicia Beneficencia No maleficencia

Pronstico

NM GSTRICO ESTADIO IV DESNUTRICIN

Riesgo Tratamiento VGI

Ley General de Salud N 26842

Si los representantes Artculo 4o.- Ninguna legales persona de los absolutamente puede ser sometida a otratamiento incapaces de los relativamente mdico o Qx, incapaces, sin su consentimiento numerales 1 al 3 del previo Artculo o el 44 de del la Cdigo persona Civil, llamada legalmente negaren su consentimiento a darlo, para si correspondiere el tx mdico o Qx o estuviere de las personas impedida ade suhacerlo. cargo, el mdico tratante, Exceptando debe comunicarlo intervenciones a lade autoridad EMG. judicial La negativa a recibir tratamiento mdico o Qx competente. exime de responsabilidad al mdico tratante y al establecimiento de salud.

TOMA DE DECISIONES

Principios Bioticos

Autonoma

Dejar decidir

Justicia

No Discriminar

Beneficencia

Hacer el Bien

No Maleficencia

No Hacer Dao

Principios de la biotica en la relacin asistencial

Paciente/usuario AUTONOMA

BENEFICENCIA

Relacin asistencial
Profesionales NO MALEFICENCIA
Sociedad JUSTICIA

Sndromes y cuidados en el paciente geritrico 2 edicin. Francisco Guillen Llera

Finalmente..

NM GASTRICO ESTADIO IV DESNUTRICIN FSICA d/c E CORONARIA CRNICA

DEPENDENCIA FUNCIONAL PARCIAL

RIESGO SOCIAL

SOCIAL

Valoracin Geritrica Integral

NO EVALUABLE AFECTIVA DETERIORO COGNITIVA COGNITIVO MODERADO

DIAGNSTICO
NM GASTRICO ESTADIO IV DESNUTRICIN d/c E CORONARIA CRNICA

DECISIN DE TTO
Manejo de sntomas y cuidados de soporte

VGI

A los 5 meses fallecimiento

CONCLUSIONES

CONCLUSIONES
Al ser la poblacin adulta mayor particular en sus

caractersticas, requiere de una evaluacin integral que permita valorar aspectos biolgicos ,psicolgicos y sociales. Es importante valorar expectativa de vida, preferencias del paciente y factores de riesgo al evaluar el tratamiento a seguir.

GRACIAS.