Patologa de pared Torcica

Dr. Joel Castel Mercado

Traumatismos del trax

Clasificacin
segn: 1. La modalidad
2. 3.

El mecanismo de produccin Su extensin

Traumatismos del trax

Clasificacin segn:
1.
2. 3.

La modalidad
El mecanismo de produccin Su extensin

Traumatismos del trax

Clasificacin
1- Segn la modalidad:
1.1. Traumatismos abiertos
Segn el agente etiolgico: Por herida de arma blanca Por herida de arma de fuego Varios: elementos externos Segn el grado de penetracin: No penetrante (no atraviesa pared pleural) Penetrante (entra y queda en cav. torcica) Perforante (entra y sale de la cav. torcica)

1.2. Traumatismos cerrados o contusos 1.3. Traumatismos mixtos

Traumatismos del trax

Clasificacin segn:
1.

La modalidad

2.
3.

El mecanismo de produccin
Su extensin

Traumatismos del trax

Clasificacin
2- Segn el mecanismo de produccin: 2.1. Traumatismos abiertos

Por herida de arma blanca

Elementos punzantes b) Elementos cortantes
a)

Por herida de arma de fuego

Proyectiles de baja velocidad b) Proyectiles de alta velocidad
a)

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Clasificacin
2- Segn el mecanismo de produccin: 2.2. Traumatismos cerrados Por mecanismo directo (golpe neto)

Por mecanismo indirecto

a)

b)

Compresin (presin sostenida) Alteraciones de la velocidad (aceleracindesaceleracin)

Traumatismos del trax

Clasificacin segn:
1. 2.

La modalidad El mecanismo de produccin

3.

Su extensin

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Clasificacin
3- Segn su extensin:

3.1. Traumatismos torcicos puros 3.2. Traumatismos torcicos combinados con los de las regiones vecinas:
a. b.

Traumatismos toracoabdominales Traumatismos cervicotorcicos

Traumatismos de trax

Lesiones

Traumatismos de trax
Lesiones
Las principales lesiones se encuentran en relacin a:
A- Lesiones parietales B- Lesiones pleurales C- Lesiones pulmonares D- Lesiones traqueobronquiales E- Lesiones cardiopericrdicas F- Lesiones vasculares G- Lesiones esofgicas H- Lesiones diafragmticas

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A- Lesiones Parietales:
Desgarros y hematomas Fracturas costales:
a)
b) c)

Fracturas de las ltimas costillas Fracturas de los primeros rcos costales Fractura de la primera costilla

Trax mvil. Respiracin paradjica

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B- Lesiones Pleurales:

Neumotrax Hemotrax Quilotrax

(raros)

- Clasificacin (grados) - Tipos (simple abierto hipertensivo)

Clasificacin (grados) - Sndrome compresivo

El sitio de eleccin para la toracocentesis es en el entrecruzamiento de la lnea axilar posterior con el octavo EIC Se deben extraer muestras en tubos estriles para examen fisicoqumico, citolgico y bacteriolgico. Los sitios ms habituales de emplezamiento del drenaje son el 2do EIC y el 4to EIC. El neumotrax espontneo tiene un pico alrededor de los 20 y otro en la septima dcada Dos tipos de neumotrax simple y sintomtico

Triada clasica descrita por Gailliard: disminucin o ausencia de la vibraciones vocales; hipersonoridad o timpanismo; disminucin o ausencia del murmullo vesicular. En la radiologa se observa: hiperclaridad; ausencia de trama vascular; visualizacin del borde pulmonar Se requieren como mnimo 100 mL de lquido acumulado en la cavidad pleural para que en posicin vertical pueda ser detectado. En los pacientes graves que deben ser radiografiados en decbito dorsal, el volumen de lquido debe ser considerable para poder detectar mas de 500 mL.

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Lesiones
Lesiones Pleurales Neumotrax

Grado 1

Grado 2

Grado 3

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Lesiones
Lesiones Pleurales Hemotrax

Grado 1

Grado 2

Grado 3

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C- Lesiones pulmonares:

Herida pulmonar
Contusin pulmonar

(producen neumotrax, hemotrax o ambos)

Se origina por contusiones, desgarros, hematomas y lesiones vasculares

(simple o asociada a insuficiencia respiratoria)

Hematoma pulmonar Seudoquiste o neumatocele traumtico (raros)

Lesiones por onda expansiva

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D- Lesiones Traqueobronquiales:

Lesiones por contusin

(desgarros, ms frecuentes, a nivel de bronquios fuente y carina. La glotis se encuentra cerrada generando HT brusca de las vas areas.)

Lesiones por heridas penetrantes

(suelen ser fatales por su frecuente asociacin a lesiones de aorta y otros grandes vasos)

Lesin de bronquio fuente derecho

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E- Lesiones cardiopericrdicas:
60 al 80% mueren antes de llegar al hospital. Pensar en ellas toda vez que las lesiones se ubiquen en dicha rea. Muchas veces la causa de muerte es por taponamiento cardaco.

Lesiones cardacas:

Contusin cardaca Laceracin o ruptura cardaca

Lesiones pericrdicas

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G- Lesiones esofgicas torcicas
(desde horquilla esternal hasta el diafragma) Son de alta morbimortalidad y esto depende fundamentalmente de su localizacin (en trax se asocia a mediastinitis). Sospecharlas de acuerdo a la ubicacin de la lesin, en presencia de sntomas y enfisema subcutaneo. En la Rx simples de cuello y trax suele verse enfisema subcutaneo, neumomediastino, ensanchamiento mediastinal e hidroneumotrax.

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F- Lesiones Vasculares
Se asocian a las lesiones cardiopericrdicas, traqueobronquiales y esofgicas. Presentan altsima mortalidad. Se sospecha de las mismas en pacientes con grave compromiso hemodinmico y en los que la Rx. trax muestra ensanchamiento mediastinal

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H- Lesiones Diafragmticas
Deben sospecharse en todos aquellos traumatismos torcicos bajos o abdominales altos. La gravedad de estas lesiones est dado por las lesiones asociadas

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Elementos de diagnstico clnico

Lo primero a tener en cuenta es la modalidad traumtica y lesiones visibles o deformidades Cuadro clnico del paciente: Sntomas Respiratorios Sntomas vasculares y de colapso cardaco Presencia de lesiones en la regin pectoral, entre ambas lneas claviculares y el epigastrio Presencia de enfisema subcutneo

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Elementos de diagnstico clnico

Traumatismos de trax

Elementos de diagnstico semiolgico

Neumotrax: aumento de la sonoridad pulmonar, disminucin del murmullo vesicular y ausencia de vibraciones vocales (Trada de Galliard) Neumotrax hipertensivo: ingurgitacin de las venas del cuello, ausencia de entrada del aire en un hemitrax, con desviacin traqueal y desplazamiento de ruidos cardacos hacia el lado opuesto. El diagnstico es clnico y no se debe esperar obtener la radiografa

Traumatismos de trax

Elementos de diagnstico semiolgico

Taponamiento cardaco: distensin de venas yugulares (por aumento de la PVC), atenuacin de los ruidos cardacos e hipotensin arterial Hemotrax: ausencia o disminucin de la entrada del aire y matidez a la percusin

Traumatismos del Trax

Mtodos diagnsticos

Traumatismos del trax

Mtodos diagnsticos

A los estudios generales se suman:

Radiografa simple de trax

Radiografas contrastadas (Esofagografa Aortografa) Tomografa computarizada

Ecografa y ecocardiografa
Broncoscopia Esofagoscopia

Pericardiocentesis
Videotoracoscopia

Medicin de gases en sangre

Determinacin de enzimas cardacas

ECG

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Mtodos diagnsticos
Radiografa simple de trax
En ms del 90% de los pacientes es suficiente para decidir conductas teraputicas En lo posible deben ser realizadas con el paciente sentado

Datos que principalmente aporta:

-

imgenes areas (ensifema s.c., neumomediastino,

neumotrax)

Opacidades (hemotrax, hemoneumotrax, contusin

pulmonar, hernias diafragmticas, atelectasias)

Ensanchamiento mediastnico (ruptura artica,

hematomas por fracturas seas, hemorragias venosas, iatrognica, dilatacin artica o cambio en su posicin)

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Mtodos diagnsticos
Rx. trax
Imgenes areas

Enfisema subcutaneo

Neumomediastino

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Mtodos diagnsticos
Rx. trax Imgenes areas

Neumotrax

Neumotrax hipertensivo

Traumatismos del trax

Mtodos diagnsticos
Rx. trax
Opacidades

Hemotrax

Contusin

Traumatismos del trax

Mtodos diagnsticos
Rx. Trax
Ensanchamiento Mediastnico

Imagen en botelln

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Mtodos diagnsticos
Radiografas contrastadas
Aortografa

Traumatismos del trax

Mtodos diagnsticos
Ecografa

Derrame pleural

Traumatismos del trax

Mtodos diagnsticos
Tomografa computarizada

Traumatismos del trax Tratamiento

Traumatismos del trax

Tratamiento
Neumotrax

Avenamiento Pleural

Traumatismos del trax

Tratamiento

Hemotrax
Grado 1
Avenamiento pleural

Grado 2
Controvertido
Toracotoma

Grado 3
Toracotoma

Avenamiento pleural

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Tratamiento
Control de dbitos en los avenamientos pleurales Descontado el dbito inicial:
Dbito mayor de 200 ml/hora durante 4* o 5 horas TORACOTOMA

Dbito mayor de 400 o 500* ml/hora en la primer hora TORACOTOMA

* Segn Neira J.

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Tratamiento
Taponamiento cardaco Pericardiocentesis
Sospecha de lesin cardiopericrdica

Toracotoma

Traumatismos del trax

Tratamiento
Lesiones Especficas

Toracotoma
TRATAMIENTO ESPECFICO
Dependiente del rgano afectado, el tipo de lesin, el tiempo de evolucin, las lesiones asociadas y el estado general del paciente

Pulmonares Traqueobronquiales Cardiopericrdicas Vasculares Esofgicas Diafragmticas

Traumatismos del trax

Fin de la presentacin
gracias