ABDOMEN ABIERTO

ALEXANDER CARRANZA RUZ UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA HOSPITAL DEPARTAMENTAL DE VILLAVICENCIO

 RETRASO EN LA PRIMERA INTERVENCION

MENOS DE 24 HORAS

FACTORES CLINICOS PREDICTORES DEL FRACASO DEL CONTROL DEINFECCION INTRA ABDOMINAL
APACHE II MAYOR DE 15

SEVERIDAD ALTA

EDAD AVANZADA COMOTBILIDADES DISFUNCION DE ORGANOS ESTADO NUTRICIONAL POBRE NO VIA FACIL DE DRERNAJE O DEBRIDAMIENTO PERITONITIS DIFUSA PRESENCIA DE MALIGNIDAD

MTODOS PARA SEGUIR MANEJO DE SEPSIS ABDOMINAL

Abdomen abierto. Reintervencin planeada Reintervencin a demanda
Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79109 Sartelli M, et al World J Emerg Surg 2011;6:2-29

 PACIENTES CON PERITONITIS SEVERA SE RECOMIENDA REALIZAR RELAPAROTOMIA SI HAY:

DISCONTINUIDAD INTESTINAL PERDIDA DE FASCIA MUSCULAR

PREVINIENDO:
HIPERTENSION ABDOMINAL SELLAMIENTO

 Las indicaciones generalmente aceptadas, para laparostoma o relaparotoma planeada incluyen casos en los cuales no se puede obtener un adecuado control de la fuente, el control o el reestablecimiento de la continuidad de una vscera hueca no puede ser realizada en forma segura, y una isquemia intestinal requiere una segunda mirada para asegurar la viabilidad intestinal
Solomkin, JS. et al , Surg Infect (Larchmat)2010;11:79109

1. LAPAROSTOMA CON DOBLE BOLSA: Bolsa libre en cavidad Segunda bolsa fija a aponeurosis Microperforaciones en las dos bolsas

2. REINTERVENCIONES A DEMANDA Reintervencin planeada solo si: > No localizacin de la lesin > Necesidad de segunda mirada > Luego de Ciruga de control de daos Se recomiendan reintervenciones a demanda * SIEMPRE CONSIDERAR CERRAR CAVIDAD

 3.CIERRE DE BOLSA DE LAPAROSTOMA PREVIA: Posible necesidad de nuevas reintervenciones Imposibilidad de cierre

 SUCCION NEGATIVA

CONTROVERSIAS
Por qu sistema de succin negativa?
Mejora irrigacin a la herida Posible disminucin en retraccin de tejido Cierre de cavidad ms rpido Mejor control de los drenajes Menor necesidad de curaciones Disminuye costos

Suliburk JW et al J Trauma 2003;55:1155-1160 Batacchi A et al Critical Care 2009;13:R194

SUCCIN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:

Laparostoma de bolsa con succin negativa BOGOTAVAC
Von Rden C et al Eur J. Trauma Emerg Surg 2008;6:582-586

Plicatura central de malla

Petersson U et al. World J Surg. 2007;31:2133-2137

Esponja industrial Drenes

Grupo de Ciruga C. San Ignacio. Congreso ACC 2008

Fixomul transparente: cobertor Fixomul blanco:fijacin y traccin Doble bolsa de Viaflex microfenestrada
Unidad de Trauma-Clnica de heridas HPTU 2008

SUCCIN NEGATIVA MODIFICADA-HPTU:

Laparostoma con doble bolsa microfenestrada (apo.) Espuma penta de alta densidad Sondas de Nelaton 14-16F Aseguramiento de espuma y traccin con Fixomul bl. Sello con Fixomul transparente Succin de pared 40-80 (riesgo sangrado) Revisin c/24h y a necesidad por Clnica de heridas Seguimiento permanente Enfermera y Ciruga Reparcheo de fugas a necesidad Irrigacin (gua Institucional) Cambio a necesidad, mnimo una vez semana

SUCCIN NEGATIVA MODIFICADAHPTU:

Recambios a necesidad o semanal Seguimiento fotogrfico y registro en HCE Evaluar posibilidad de cierre en cada recambio Cambio a malla fija a aponeurosi en qx Plicatura progresiva de bolsa o malla
En la cama del paciente

 Por qu cambio a malla?

mayor riesgo de evisceracin

Mejor afrontamiento progresivo

6. CIERRE DE CAVIDAD ABDOMINAL: Reevaluacin permanente de opcin de cierre Cierre primario o con colgajos locales Colgajos con malla corrigiendo defectos laterales ltima opcin malla, ojal siempre tejido interpuesto Riesgo de infeccin- piel abierta- curacin especial

Por qu colgajos y no mallas? Riesgo de reaccin a cuerpo extrao Riesgo de fstulas

TCNICAS DE MOVILIZACIN DE COMPONENTES

Clasica de Ramirez

TCNICAS DE MOVILIZACIN DE COMPONENTES

Open Book

REINTERVENCION

BENEFICIOS DEL MANEJO CON PROTOCOLO-HPTU: MANEJO DE PROTOCOLO AVANZADO: 3 Meses de tratamiento para el cierre final 6 Instalaciones de VAC 11 Curaciones especiales: 4 intrahospitalarias 7 ambulatorias <6 VAC Grande, c/u 270.000. en total: $1620.000 <11 Aplicacin de tratamiento grado 1: c/u $ 50.500 total: $ 555.500 . Total del manejo avanzado de la herida: 2175.500. Informe Institucional Clnica de heridas-HPTU, 2010

 1 curacin mayor al da por 20 das

c/u $19.000, total: $380.000

1 curacin al da durante 5 meses, mas los 10 das del

mes anterior, total: $3040.000 SIN APOSITOS

Total del manejo tradicional de la herida: $ 3713.220 Manejo tradicional: $ 3713.220 Manejo avanzado de herida: $ 2175.500. Diferencia: $ 1537.720 + Apsitos VALOR AGREGADO: MENOR TIEMPO DE CICATRIZACIN (3 MESES)

Base de datos actual (1 Oct. 2009- 31 Oct. 2011) 127 pacientes con sistema vacum HPTU 19 paciente con Open book 1 Open book + malla anterior 1 separacin de componentes clsica 1 separacin de componentes modificada 1 mixto: Open book + modificada (c/lado) 2 componentes + malla lateral 7 complicaciones
( 2 sangrado 5 infeccin)

CONCLUSIONES Indicacin para abdomen abierto Doble bolsa microfenestrada fija a aponeurosis Reintervenciones a demanda Cierre precoz Uso de sistema de succin negativa Cierre primario o con colgajos Cierre con colgajo central y malla lateral Malla como ltima opcin: liviana, (?)