DIARREA AGUDA Y CRONICA

INTRODUCCIN
Es un trastorno frecuente que en conjunto ocasiona prdidas enormes en trmino de morbilidad, productividad laboral y consumo de recursos. En pases en desarrollo las DA infecciosas es la causa ms frecuente de mortalidad entre los nios por deficiencias higinicas y falta de acceso a sistemas de salud.(5-8 millones de muertes /ao). Las estadsticas para las diarreas crnicas son dudosas, siendo 50 % de la causa de consulta al gastroenterlogo.

DEFINICIN
Es la expulsin de heces no formadas o lquidas, con aumento en la frecuencia de defecacin , ms de 200 gr/da. Diferenciarla de las pseudodiarreas y la incontinencia fecal. Segn el tiempo de duracin se dividen en: -diarrea aguda: menos de 2 semanas -diarrea persistente: 2-4 semanas -diarrea crnica: ms de 4 semanas.

DIARREA AGUDA
90 % causas infecciosas. 10% : medicamentos, sustancias txicas, isquemia ,otras. ETIOLOGA INFECCIOSAS: -va fecal-oral, alimentos y agua contaminada. -flora saproftica impide desarrollo de agentes patgenos, hasta que estos superan las barreras inmunitarias y no inmunitarias. - agentes etiolgicos : grupos de riesgo: 1.viajeros:E.coli enterotxica, Campylobacter, Shigella, Salmonella, Giardia, Cyclospora. 2.posterior al consumo de ciertos alimentos: Salmonella, Campylobacter, Shigella, E.coli enterohemorrgica, Bacillus aureus, St. aureus, virus Hepatitis A y B. 3. inmuno-deprimidos: ancianos, SIDA, tratados con frmacos inmunodepresores. Infecciones oportunistas: Mycobacterium, virus (CMV, adenovirus, herpes simple), Cryptosporidium, Isospora belli. 4.residentes de asilos, hospitalizados: ms frecuente, Clostridium difficile.

Causas de Diarrea Aguda

Virica
Virus Norwalk Rotavirus Adenovirus Herpes Hepatitis Vrica Mononucleosis Infecciosa VIH

Parasitaria
Entamoeba histolytica Giardia lamblia Strongyloides stercolaris Cryptosporidium Isospora belli Blastocystis hominis

Txica
Hongos Toxinas (pescado/marisco) Metales pesados Glutamato monosdico Botulismo

Causas de Diarrea Aguda Bacteriana

Estafilococo aureus

Yatrgena
Laxantes

Otras
Diverticulitis

Clostridium sp
Escherichia coli Vibrio cholerae

Antibiticos
Antihipertensivos Colchicina. Indometacina

Impactacin fecal
Isquemia intestinal EII. SII

Salmonella sp
Shigella sp Campylobacter sp Yersinia sp

Digital. Teofilina
Cafeina. Alcohol Anticidos. Cimetidina Metformina

Sndrome malabsorcin
Alergia alimentaria Carcinoma colon Apendicitis

Diarrea Aguda Infecciosa: aspectos microbiologicos Diagnstico etiolgico slo en el 25 % de los casos 58 % BACTERIANAS (Salmonella y
Campylobacter en su mayora; 5 % Shigella y Yersinia) 23 % PARASITARIAS (Giardia lamblia fundamentalmente)

18 % VIRUS (Rotavirus y Adenovirus)

En poblacin peditrica este porcentaje se eleva (virus Salmonella Campylobacter)

Diarreas Infecciosas Mecanismos de Produccin

Mecanismo Toxignico Diarrea Secretora Acuosa Actuan en ID Cuadro secretor Diarreas abundantes y acuosas Escaso dolor abdominal No fiebre Deshidratacin (hipotensin, taquicardia, oliguria y sequedad de piel y mucosas) Germenes Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatgeno, Estafiloco aureus y Clostridium perfringes Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora belli

Diarreas Infecciosas Mecanismos de Produccin Mecanismo Invasivo Diarrea Inflamatoria

Afectacin fundamentalmente del colon Sndrome disenteriforme Deposiciones frecuentes y escasas Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos Fiebre Dolor abdominal clico Tenesmo rectal Hemograma con leucocitosis Germenes Salmonella sp., Shigella sp. Escherichia coli enteroinvasivo Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocoltica Campylobacter sp. Entamoeba histolytica

ESTUDIO DEL PACIENTE La mayora de los episodios son leves y ceden espontneamente. La evaluacin de la diarrea est indicada en los siguientes casos, pudiendo comenzar ATB empricos. -diarrea profusa con deshidratacin. -heces con sangre macroscpica. -fiebre de 38,5 o persiste ms de 48 hs. -nuevos brotes en la comunidad. -dolor abdominal intenso mayores de 50 aos. -afecta ancianos de 70 aos. - inmuno-deprimidos. Anlisis microbiolgico: cultivo bacterias- virus, examen directo, inmunoanlisis. No se encuentra agente infeccioso: sigmoidoscopa, colonoscopa, TAC,(descartar otras causas: EII, colitis isqumica, diverticulitis, obstruccin intestinal).

Diarrea Aguda: Algoritmo de Orientacin Diagnstica

Diarrea Aguda Historia frmacos Txicos Alimentos Si Fiebre > 38 Sangre en heces

No Alimentos contaminados Si No
Virus

Proceso enteroinvasivo Coprocultivo Salmonella/Shigella E. Coli enteroinvasivo

Proceso enteroinvasivo
12 horas de ingesta C. Perfringes E. Coli. Salmonella sp.

< 12 horas de ingesta Toxina estafiloccica

Diarrea Aguda: Algoritmo de Evolucin

Diarrea Aguda
Tratamiento hidroelectrolitico Resolucin No resolucin en 4-7 das Coprocultivo Parsitos Negativo Estudio de diarrea crnica

Positivo Tratamiento especfico

TRATAMIENTO Reposicin de lquidos y electrolitos (diferenciar si es leve o intensa) por va oral. Si es intensa ,en ancianos y lactantes: parenteral. Antiespasmdicos: contraindicados en disenteras. Antidiarreicos: no usar en inmunodeprimidos: encefalopata. Antibiticoterapia emprica: disentera febril moderada o grave. Obligada en pacientes inmunodeprimidos, vlvulas cardacas mecnicas, ancianos. Profilaxis en viajeros (EII, inmunodeprimidos, aclorhidria). -Quinolonas: ciprofloxacina 500 mg c/ 12 hs. 3-5 das. -metronidazol: 250 mg c/ 6 hs. 7 das.

Tratamiento Antibiticos en las Diarreas Agudas Infecciosas

Agente
Salmonella sp

Tratamiento Antibitico
Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 das Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 das Amoxicilina/Clavulnico 500 mg/8 horas/5 das Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias Idem

Shigella sp

C. jejuni
Yersinia Vibrio cholerae C. Difficile E. Coli Giardia lamblia

Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 das

Idem Salmonella/Shigella Tetraciclina 500 mg/6 horas/5 das Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 das Doxiciclina 100 mg/12 horas/3 das Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 das Idem Salmonella y Shigella Metronidazol 250 mg/8 horas durante 5 das Tinidazol 1,5-2 g (dosis nica)

DIARREA CRNICA Clasificacin segn fisiopatogenia: 1. Diarrea secretoria. 2. Diarrea osmtica. 3. Diarrea esteatorreica. 4. Causa inflamatoria. 5. Trastorno de la motilidad intestinal. 6. Diarrea ficticia.
D. SECRETORIA: -alteracin en el trasporte de lquidos y electrolitos. -muy voluminosas, acuosas, indoloras, persisten a pesar del ayuno, no hay diferencia osmtica fecal. -dentro de este grupo se encuentran: 1.medicamentos: laxantes, enol, txicos ambientales (arsnico). 2.ablasin intestinal, enfermedad de la mucosa o fstula enteroclicas. 3.hormonales: tumores hormongenos (carcinoide, vipoma, cncer medular de tiroides, gastrinoma, adenoma velloso colorectal . 4. defectos congnitos de la absorcin.

D.OSMTICA: -solutos osmticamente activos no absorbibles. - desaparece con el ayuno o al interrumpir la ingesta de producto nocivo. - dentro de este grupo se encuentra: 1.laxantes osmticos. 2.malabsorcin de carbohidratos: deficiencia de lactasa. D. ESTEATORREICA: -heces grasientas de difcil eliminacin (7 gr/da ), ftidas, prdida de peso, carencia nutricional. -se dividen en: 1.maldigestin intraluminal: insuficiencia pancretica exgena, fibrosis qustica, obstruccin de conductos pancretico.

2.Malabsorcin por lesin mucosa: enf.celaca, Esprue Tropical, Enf. de Whipple, giardiasis, medicamentos: colchicina, colestiramina, neomicina, isquemia crnica. 3.Obstruccin linftica pos-mucosa: traumatismo, tumor infecciones. CUADRO INFLAMATORIO: -dolor fiebre hemorragia, anasarca. -se realiza el anlisis de las heces: leucocitos, protenas. -en ancianos descartar tumor colorectal . -son ejemplos de este grupo: 1.Enfermedad inflamatoria intestinal: Enf. de Crohn , Colitis ulcerosa, 2. gastroenteritis eosinoflica. -otras: enterocolitis por irradiacin.

TRASTORNO EN LA MOTILIDAD INTESTINAL: -trnsito acelerado, hiperperistaltismo. - ejemplos: hipertiroidismo, sndrome carcinoide, diarrea de la DBT, colon irritable (alterna perodos de estreimiento, prdida de peso). D. FICTICIA: - ver antecedentes psiquitricos. -Sndrome de Munchausen, bulimia. ESTUDIO DEL PACIENTE Anamnesis completa: comienzo, duracin, evolucin, factores que empeoran o alivian, caractersticas de las heces, sntomas: incontinencia, fiebre, dolores, prdida de peso, viajes, consumo de frmacos, sntomas extra intestinales.

Examen fsico completo. Anlisis de sangre: leucocitosis, anemia, eosinofilia, funcin heptica Luego del 1 estudio 2/3 de los pte. Siguen sin diagnstico, por lo que se recurre a estudios ms complejos: - D. Secretoras: descartar uso de frmacos, coprocultivo y examen directo, dosaje hormonal, endoscopia alta, colonoscopa, estudio de imgenes. -D. Osmticas: intolerancia a lactosa, ingestin de mg. -D. Esteatorrea: excluir insuficiencia pancretica, biopsia. -D. Inflamatoria: sangre macroscpica, leucocitos, descartar infeccin, biopsia.

TRATAMIENTO Varia segn la causa, puede ser: -Curativo: erradica la causa. -Supresor: controla la causa. -Emprico: alivia los sntomas, desconoce la causa.

ESTREIMIENTO
Defecacin persistentemente difcil, poco frecuente o

incompleta. No se define la frecuencia como criterio aislado, considerar los esfuerzos excesivos, pltora en la parte baja del abdomen sensacin de evacuacin incompleta o heces muy duras. Guarda relacin con el tiempo transcurrido: trnsito lento, heces duras o en bolos. Puede agravarse en presencia de enfermedades crnicas con deterioro fsico y mental, por inactividad o inmovilidad fsica.

TIPOS DE ESTREIMIENTO Y CAUSAS

COMIENZO RECIENTE: - Obstruccin del colon: Neoplasia: estenosis: isqumica, diverticular, inflamatoria. -Espasmo del esfnter anal: grieta anal, hemorroides dolorosas. -Medicamentos. CRNICO (A LARGO PLAZO): -Sind. De colon irritable -Medicamentos: bloqueadores del calcio, antidrepresivos. -Seudoobstruccin clica: trnsito lento, megacolon. -Trastorno de la evacuacin: disfuncin del piso pelviano, anismo, sind. Del perineo descendente, rectocele. -Endocrinopatas: hipotiroidismo, hipercalcemia ,embarazo. -Trastornos psiquitricos: depresin, trastornos de alimentacin, frmacos. - Enf. Del sist. Nervioso: Parkinson, esclerosis mltiple. -Miopatas generalizadas: esclerosis sistmica progresiva.

ESTUDIO DEL PACIENTE Menos del 5% posee estreimiento grave refractario, solo 30% se descubre la causa. Se descubren causas como: abuso de laxantes, simulacin, trastornos psiquitricos.
MTODOS UTILIZADOS: Medicin del trnsito colonico: -trnsito con marcador radiopaco. -estudio radioisotpico con cpsulas de liberacin retardada. Pruebas anorrectales y del piso de la pelvis: (se sospecha trastorno funcional del piso pelviano: dificultad para evacuar recto, sensacin de ocupacin rectal, dolor rectal, extraccin digital de las heces, compresin de pared posterior de vagina, apoyo de perin durante esfuerzo evacuatorio, esfuerzo excesivo.)

-Prueba para comprobar falta de relajacin msculo puborrectal: en tacto rectal, realizar fuerza para expulsar dedo ndice. -Medir descenso perineal: pte. En decbito lateral izquierdo, observar descenso del perineo o si hay abombamiento. -Expulsin de globo o baln: explorar toda evacuacin. -Manometra anorrectal: valorar tono esfnter. -Defecografa: enema radiopaco: expulsin del bario.

-Exploracin neurolgica: EMG

-Ecografa abdominal: defecto del esfnter o pared rectal.

TRATAMIENTO
Conocida la causa puede tomarse una decisin

teraputica. E. trnsito lento: mdico o quirrgico -laxantes osmticos, estimulantes del peristaltismo (fibras vegetales, lactulosa), si fracasa 2-3 meses: -quirrgico: colectoma con ileoproctostoma (megacolon, megarrecto) Disfuncin del piso de la pelvis: -tcnicas de biorretroalimentacin ( sin buena rta. Qx).