PRACTICA MEDICA 1 (N)

EXPEDIENTE CLINICO

-QUE DEBE DE CONTENER CADA NOTA MEDICA?

-DIFERENCIA ENTRE LA NOM-004 (ACTUAL) Y NOM-168 (ANTERIOR)

IGNACIO CORDOVA LORENZO

QU ES EL EXPEDIENTE CLINICO?

Conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente

Se integra dentro de

Consta de documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos,pticos, magneto-pticos y de cualquier otra ndole, en los cuales, el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervencin en la atencin mdica del paciente

TODO EXPEDIENTE CLNICO, DEBER TENER LOS SIGUIENTES DATOS GENERALES

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre

de la institucin a la que pertenece

En su caso, la razn y denominacin social del propietario o

concesionario.

Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente

Y los dems que sealen las disposiciones sanitarias.

LAS NOTAS MDICAS Y REPORTES DEBERN CONTENER:

Nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, nmero de cama o expediente.

Fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, as como la firma autgrafa, electrnica o digital

Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico-mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.

EXPEDIENTE CLNICO EN CONSULTA GENERAL Y DE ESPECIALIDAD

Historia clnica

Nota de referencia/ traslado

Deber contar con:

Nota de evolucin

Nota de interconsulta

HISTORIA CLNICA Ficha de ident., Gpo tnico, AHF, APP, APNP,pad. Act, interrogatori X aparatos y sist.

INTERROGATORIO EXPLORACION FISICA ESTUDIOS DE LAB., GABINETE, OTROS Dx O PROBLEMAS CLINICOS HISTORIA CLINICA INDICACION TERAPEUTICA

s/v, somatometria, exp. Cefalo-caudal

Previos y actuales

NOTA DE EVOLUCION
Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente.

evolucin y actualizacin del cuadro clnico

s/v
resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de Dx y Tx que hayan sido solicitados previamente

Dx o problemas clinico

pronostico
Tx e indicaciones mdicas; en el caso de medicamentos, sealando como mnimo la dosis, va de administracin y periodicidad.

NOTA DE INTERCONSULTA

La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar asentada en el expediente clnico. La nota deber elaborarla el mdico consultado

Criterios diagnosticos

Plan de estudios

Sugerencias diagnosticas y Tx

Nota de Urgencia

Nota de Hospital

NOTA DE REFERENCIA /TRASLADO De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber anexarse copia del resumen clnico con que se enva al paciente

Establecimiento que enva Establecimiento receptor Resumen clnico

Motivo de envo

Impresin diagnostica
Teraputica empleada

NOTA MEDICA EN URGENCIA NOTA

INICIAL
1)Fecha y hora en que se otorga el servicio 2)S/V 3)Motivo de la atencin; 4) Resumen del interrogatorio, Exploracin fsica y estado mental, en su caso 5) Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente 6) Dx o problemas clnicos 7) Tx y pronstico

DE EVOLUCION
En los casos en que el paciente requiera interconsulta por mdico especialista, deber quedar por escrito, tanto la solicitud, que deber realizar el mdico solicitante, como la nota de interconsulta que deber realizar el mdico especialista.

DE REFERENCIA/ TRASLADO

NOTA MEDICA EN HOSPITALIZACION

Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente
NOTA DE INGRESO NOTA DE REFERENCIA TRASLADO NOTA PREANESTESICA

HISTORIA CLINICA

NOTA PREOPERATORIA

NOTA POSTOPERATORIA

NOTA DE EVOLUCION

REPORTE (VERIF. DE Cx)

NOTA DE EGRESO

NOTA DE INGRESO

NOTA DE EVOLUCION

1) S/V 2) Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental, en su caso 3) Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento 4) Tratamiento y pronstico

Deber elaborarla el mdico que otorga la atencin al paciente cuando menos una vez por da
NOTA PREOPERATORIA

1) Fecha de la ciruga; 2) Dx 3)Plan quirrgico 4) Tipo de intervencin quirrgica 5) Riesgo quirrgico;

6) Cuidados y plan teraputico preoperatorios

7) Pronstico.

NOTA POSTOPERATORIA

Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al trmino de la ciruga, constituye un resumen de la operacin practicada
1) Diagnstico preoperatorio; 2) Operacin planeada; 3) Operacin realizada;

4) Diagnstico postoperatorio;
5) Descripcin de la tcnica quirrgica; 6) Hallazgos transoperatorios; 7) Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirrgico; 8) Incidentes y accidentes; 9) Cuantificacin de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones; 1)0 Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento transoperatorios; 11) Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante; 12) Estado post-quirrgico inmediato;

13) Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato;

14) Pronstico; 15) Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico; 16) Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer mdico; 17) Nombre completo y firma del responsable de la ciruga.

NOTA DE EGRESO

1) Fecha de ingreso/egreso; 2) Motivo del egreso 3) Diagnsticos finales 4) Resumen de la evolucin y el estado actual 5) Manejo durante la estancia hospitalaria 6) Problemas clnicos pendientes 7) Plan de manejo y tratamiento 8) Recomendaciones para vigilancia ambulatoria 9) Atencin de factores de riesgo 10) Pronstico 11) En caso de defuncin, sealar las causas de la muerte acorde a la informacin contenida en el certificado de defuncin y en su caso, si se solicit y se llev a cabo estudio de necropsia hospitalaria.

DIFERENCIA ENTRE LA NOM-004 (ACTUAL) Y NOM-168 (ANTERIOR)

NOM-004

NOM-168

NOM-004

NOM-168

NOM-004

NOM-168

NOM-004

NOM-168

NOM-004

NOM-168

NOM-004

NOM-168

NOM-004

NOM-168

CONCLUSIN

En conclusin, al comparar cada norma, el objetivo principal considero que es mas que nada mejorar la seguridad del paciente y tener siempre un respaldo de informacin la cual puede servir en caso de algn juicio ante la ley defender al personal de salud que se encuentra acusado o de plano confirmas si en su caso fue una iatrogenia o incumplimiento de sus actividades. Es por eso que nosotros como estudiantes debemos de saber cada vez mas sobre estas reglas que debemos de seguir para no tener problemas legales.