Semiologa Respiratoria Historia Clnica

Cesar Artemio Aston Betalleluz Vergara Medico Asistencial Hospital II Pucallpa 2013

Relacin entre el Mdico y su Paciente

Trascendental en una buena anamnesis La Importancia del saludo y la presentacin La barrera de la confianza El camino a una buena hiptesis diagnstica

Una buena anamnesis es suficiente para definir el camino a seguir .

Estructura de la Historia Clnica

Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes
Antecedentes mrbidos Antecedentes ginecoobsttricos Hbitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones

Revisin por Sistemas

Estructura de la Historia Clnica

Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes
Antecedentes mrbidos Antecedentes ginecoobsttricos Hbitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones

Revisin por Sistemas

Identificacin del Paciente

Nombre Edad Sexo Fecha de Nacimiento Religin Telfono Direccin Actividad o Profesin Fecha de Ingreso

Estructura de la Historia Clnica

Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes
Antecedentes mrbidos Antecedentes ginecoobsttricos Hbitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones

Revisin por Sistemas

Qu lo hizo consultar?
Motivo de Consulta

Sntoma Cardinal

Sntomas secundario s

Principales Motivos de Consulta

Dolor
Ubicacin Irradiacin Tipo Intensidad Evolucin o Temporalidad Factores aliviantes o agravantes Manifestaciones asociadas

Tos
Temporalidad: Aguda v/s Crnica
- 2 semanas

Tipo e Intensidad Con o sin expectoracin Tipo de expectoracin Manifestaciones asociadas

Disnea
Respiratoria v/s Cardiaca Temporalidad
- Aguda v/s Crnica. - Circunstancias en las que aparece

Manifestaciones asociadas
- Ortopnea - Sibilancias

Estructura de la Historia Clnica

Filiacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes
Antecedentes mrbidos Antecedentes ginecoobsttricos Hbitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones

Revisin por Sistemas

Anamnesis prxima Enfermedad Actual

La parte ms importante de la Historia clnica Padecimiento actual

Integrar antecedentes pertinentes

Uso de fechas
- Consulto el lunes - Consulto el 23/9

Ejemplo
Paciente: Antonieta Medina Castro Motivo de Consulta: Dolor retroesternal Anamnesis Prxima: Paciente, sexo femenino, de 53 aos, con antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM por un dolor retroesternal de carcter opresivo, que se irradia a brazo izquierdo, de inicio sbito mientras se encontraba durmiendo, de 30 minutos de evolucin, EVA 10/10, que no cede al uso de AINEs.

Estructura de la Historia Clnica

Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes
Antecedentes mrbidos Antecedentes ginecoobsttricos Hbitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones

Revisin por Sistemas

 Anamnesis Remota: Antecedentes

Antecedentes mrbidos: HTA, Dislipidemia, Asma, Diabetes, Historia de cncer. Antecedentes ginecoobsttricos: Menarquia, Menopausia, FUR. Hbitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 aos. Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocana hace 15 aos. Sedentaria: Obesidad, IMC: 42 Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina, amiodarona, atorvastatina, salbutamol. Alergias: A la penicilina. Antecedentes sociales y personales: Vive en Aguaytia, trabaja en la chacra. Antecedentes familiares: Casada, marido alcohlico. Hijos drogadictos. Inmunizaciones: Refiere que no.

Estructura de la Historia Clnica

Identificacin del paciente Motivo de consulta Anamnesis Prxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes
Antecedentes mrbidos Antecedentes ginecoobsttricos Hbitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones

Revisin por Sistemas

Revisin por Sistemas

Sntomas Generales Sistema Respiratorio Sistema Cardiovascular: Sistema Digestivo Sistema Genitourinario Sistema Endocrino Sistema Neurolgico

SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS

TOS

 La tos es un acto reflejo, que tambin puede ser provocado voluntariamente; es un mecanismo defensivo destinado a mantener despejadas las vas respiratorias. El 23% de las personas sanas, no fumadoras, tiene tos, con o sin expectoracin, cuando se levanta por la maana.

 Se ha comprobado estadsticamente que los individuos tienen entre 2 y 3 resfriados al ao. El resfriado comn es la causa del 75% de los casos con tos. El 13% de las personas mayores tienen tos crnica

 La tos se produce por la estimulacin inflamatoria, mecnica. qumica o trmica de los receptores de la tos

 Abuso de tabaco. Traqueobronquitis. Insuficiencia cardiaca congestiva. Asma. Causas menos comunes de tos Cuerpo extrao traqueobronquial. Aneurisma de la aorta torcica.

Tumor. Neoplasia pulmonar. Irritacin diafragmtica. Otras causas de tos Laringitis. Irritantes qumicos. Fibrosis intersticial. Ansiedad.

1. ANAMNESIS

A- Duracin de la Tos:
Tos aguda: < 2sem. Tos crnica: > 2sem.

Enfermedades en Tos Aguda Resfriado comn Sinusitis aguda Rinitis alrgica Exacerbacin de enfermedad pulmonar crnica Neumona Aspiracin Asma bronquial Embolismo pulmonar Insuficiencia cardaca

Enfermedades en Tos Crnica

Bronquitis crnica Bronquiectasias Enfermedad intersticial pulmonar Carcinoma broncognico Tos postinfecciosa Goteo nasal posterior Sinusitis crnica Rinitis Reflujo gastroesofgico Asma bronquial Inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina Tos psicgena

Enfermedad causal Goteo nasal posterior. Asma. Reflujo gastro-esofgico. Bronquitis eosinoflica. Bronquitis crnica y EPOC. Bronquiectasias. Carcinoma broncognico. Postinfecciosa.

Frecuencia 5-58% 6-59% 10-41% 13% 5-16% 4% 2% 13%

B- Tipos de Tos: Seca o irritativa: Procesos inflamatorios o congestivos del pulmn

antes de la expectoracin.

Tos Hmeda: Se acompaa de expectoracin. Tos Quintosa: Accesos de tos que se presentan mas o menos c/5 h en
que ocurren alrededor de 5 espiraciones explosivas consecutivas seguidas de una prolongada y sibilante inspiracin y eliminacin de mucosidad espesa. Tos Coqueluchoide: Se parece al anterior aunque de menor intensidad y duracin (Sd. Mediastinico debido a la irritacin del vago por tumores o inflamaciones)

Tos Perruna:

Tos intensa que se asemeja al ladrido de un perro (inflamaciones larngeas y traqueolarngeas intensas).

Tos Afnica:

Suena poco y es de poca intensidad (lesiones destructivas de las cuerdas vocales, neoplasias, impiden que estas vibren).

Tos Emetizante: Se acompaa de vmitos. Tos Bitonal: Producida por parlisis de una de las cuerdas vocales que
la hace vibrar con una tonalidad mas grave que la otra (aneurisma del cayado

EXPECTORACION O ESPUTO:
Un adulto produce aproximadamente 100 ml se secrecin seromucosa. BRONCORREA: Grandes cantidades de expectoracin. Cuando aumenta su produccin o cambia su consistencia, perturban la funcin pulmonar y son eliminadas por la tos a lo que se denomina expectoracin.

Mucoso, incoloro infecc. vrica, tabaco. Espumoso y rosado Edema agudo del pulmn. Purulento amarillo verdosobronquiectasias; neumona bacteriana. Gelatinosoneumona neumoccica. Hemoptoica : Con sangreTBC, bronquiectasias.
* Tos por la maana:TBC, bronquiectasias, alergias. * Tos por la noche: Insuf. cardiaca, asma. Con comida: fstula traqueoesofgica, hernia hiatal, divertculo esofgico. VOMICA: Expulsin brusca y masiva de gran cantidad de pus, liquido hidatdico otras materias a travs de la vias respiratorias mas sofocacin, nauseas.

Procesos Inflamatorios Infecciosos

Causa ms frecuente de tos. Virus responsables de un simple resfriado o de una grave neumona viral. Las bacterias y los hongos as como la tuberculosis y el SIDA son tambin causa frecuente de tos

Tos del asma

Recurrente o crnica empeora por las noches y cuando el paciente llora, re o corre. La tos puede ser el nico sntoma y nunca haber presentado sibilancias. Ante una tos de larga duracin, siempre se deber descartar la posibilidad de padecer asma.

Bronquitis Crnica
Presencia excesiva de moco bronquial y una tos productiva que produce esputo durante 3 meses o ms durante al menos 2 aos consecutivos, sin la presencia de ninguna otra enfermedad que pudiera explicar dicho sntoma. Paciente: Sntomas: Tos que produce moco (esputo) y puede tener rastros de sangre. Insuficiencia respiratoria que empeora con el esfuerzo o la actividad moderada. Sibilancia. Fatiga.

Neumona:
Tos de la neumonia: expectoracin mucosa amarillenta o verdosa ocasionalmente se presenta esputo con sangre.
ADEMS: Fiebre con escalofros y temblor. Dolor torcico agudo o punzante que empeora con la respiracin profunda o la tos. Respiracin rpida y superficial. Dificultad respiratoria

Tiraje costal + Aleteo nasal (cornaje)

Crepitantes + Subcrepitantes SNDROME PARENQUIMAL

Tuberculosis
Tos Dura ms de algunas semanas Productiva de mucosidad y/ sangre.
Otros sntomas pueden incluir la sensacin de debilidad, falta de apetito, perdida de peso, fiebre, y/ sudores nocturnos. Tambin puede ocurrir dolor de pecho

Tromboembolia pulmonar :
Enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (mbolo) desde alguna parte del territorio venoso. Si un cogulo de sangre se desplaza hasta el corazn y los pulmones, puede originar: Repentino dolor en el pecho Dificultad para respirar o respiracin acelerada Expectoracin de sangre Prdida de conciencia (desmayo)

Derrame pleural de causa cardiaca:

Suele manifestarse como dolor pleurtico, tos no productiva y disnea. inflamacin pleural + compresin de los bronquios por el Derrame Pleural irritacin de las paredes bronquiales Reflejo de la tos.

Por tabaquismo:
Materias irritantes en partculas, gases y sustancias qumicas
sistema de defensas del aparato respiratorio y del sistema inmunitario de la sangre que rodea los alvolos pulmonares, destruidos por la exposicin permanente y continua al humo del tabaco clulas encargadas de expulsar las clulas irritantes se degeneran y pierden su capacidad de arrastre y eliminacin

disminucin de las defensas y a la aparicin de los sntomas habituales en el fumador, como son la tos, la expectoracin y la disnea.

La tos es pacientes fumadores suele ser ms severa por las maanas. Suele ser una tos no productiva a menos que est acompaada de bronquitis

Neoplasias
Tumor mediastnico y Cncer broncognico
*Puede causar una bronquitis crnica con exacerbacin sin causa aparente o exacerbacin ms intensa y duradera con cambio en las caractersticas de la tos o la expectoracin. *Asma o broncoespasmo de aparicin reciente. *Estridor traqueal. *Esputo hemoptoico o hemoptisis, por lo general en emisiones fraccionadas y pequeas. *Disfona. Disfagia Probable mecanismo: Por METSTASIS de dichas estructuras.

Cncer de pulmn
La enfermedad se produce habitualmente en las paredes internas de los bronquios, y al crecer puede obstruir el paso del aire y alterar la respiracin. Produce generalmente falta de aire, ahogo y fatiga, tos persistente y dependiendo del grado de lesin, hemoptisis

Fibrosis pulmonar
cicatrices en los pulmones. De forma gradual, los sacos areos (alvolos) son reemplazados por tejido fibrtico.

tejido se vuelve mas grueso, causando una perdida irreversible de la habilidad del tejido para transportar oxigeno al torrente sanguneo

Dificultad respiratoria (falta de aire) especialmente al hacer ejercicio. Tos seca y crnica Debilidad y fatiga Molestias en el pecho Perdida del apetito Rpida perdida de peso

Infeccin Historia Ex. fsico

Bronquitis aguda Faringitis Sinusitis Enfermedades pulmonares obstructivas Asma Compresin extrnseca

Rx. Normal

No infeccin TFP anormal

Tos Examen Rx

Bronquitis crnica Irritantes Test de Reflujo gastroesof. Funcin Goteo alrgico postnasal Estimulacin vagal pulmonar TFP normal Irritacin pleura o diafragma Psicogna IECA Infeccin fngica Biopsia Ndulos benignos Primaria Infiltrado nodular pulmn Enfermedad maligna
Metastsica Bacteriana Fngica Mycobacteriana Viral Parastica

Rx. anormal
Infiltrado difuso Cultivo esputo

Cultivo positivo Cultivo negativo

Neumona
Fallo cardiaco Sarcoidosis Fibrosis Aspiracin Cuerpo extrao

HEMOPTISIS
Barriga Fong

DEFINICIN

Es una forma de expectoracin en el cual hay expulsin, con la tos, de sangre procedente de la porcin del rbol respiratorio situado por debajo de la glotis; sobre todo del bronquio o del pulmn.

CLASIFICACIN
La clasificacin ms usada de acuerdo al volumen de la hemoptisis es: Leve Moderada Severa Grave : menos de 30 ml/da : de 30 a 200 ml/da : de 200 a 600 ml/da : mayor de 600 ml/da, en una expectoracin elimina 200 ml, en shock hipobolmico, o por obstruccin de va area independiente del volumen.

Carcinoma bronquial

adenoma

Tuberculosis pulmonar

Bronquitis crnica Bronquiectasia

Necrosis tumoral

Erosin de vasos de cavidades

Rotura de vasos bronquiales

HEMOPTISIS

Hemorragia por diapdesis

Estasis pulmonar

Estenosis mitral

Insuficiencia cardiaca

Necrosis pulmonar Laceracin de vasos del parnquima Rotura de aorta

Neumonas bacterianas
Infarto pulmonar Traumatismos Aneurisma de aorta

Defectos de hemostasis

Discrasias sanguneas
Defectos vasculares

CARACTERSTICAS SEMIOLGICAS
Hemoptisis Expulsada con la tos Color rojo, rosado y espumoso Acompaada de saliva Esputo con sangre das previos pH alcalino Hematemesis Expulsada con vmito Rojo oscuro, negruzco, posos de caf Restos alimenticios No pH cido

Clnica respiratoria acompaante Clnica digestiva

No melenas No suele causar anemia

Disnea

Con frecuencia melenas Habitualmente anemia

No disnea

Confirmacin: broncofibroscopia

Endoscopia

1.- DURACIN

2.- CANTIDAD DE SANGRE Puede usted decirnos que cantidad de sangre expulsa aprox.?
Esputos hemoptoicos o hemoptisis leve: < 30 ml/ da Hemoptisis moderada: 30-150 ml/ da Hemoptisis grave: >150 ml/da Hemoptisis masiva (al menos uno de los siguientes): 200 ml o ms de una sola vez. 600 ml o ms en 24 horas. Sntomas o signos de hipovolemia. Obstruccin de la va area independientemente de la cantidad expulsada.

3.- SNTOMAS ACOMPAANTES

Tiene usted? Tos Expectoraciones - Clara griscea - Amarilloverdosa? Desde hace unos das o semanas Desde hace meses o aos De inicio sbito, que empeora con la inspiracin Fiebre o escalofros Latidos irregulares Sudores nocturnos Ronquera Perdida de peso Piernas se le hinchan y dolorosas