INTERACCIN PACIENTERESPIRADOR.

OPTIMIZANDO LA SINCRONIZACIN DEL ENFERMO Y LA MQUINA

Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

COMIT DE NEUMONOLOGA CRTICA

INTERACCIN PACIENTE RESPIRADOR

Durante la VM el trax est bajo la influencia de dos bombas. Una bomba, los msculos respiratorios, est controlada por centros cerebrales altamente complejos y servomecanismos que residen dentro del paciente. La otra bomba, el respirador, est controlada tambin por centros cerebrales altamente complejos y que residen en el cerebro de alguien mas, a saber, aquel individuo que maneja el ventilador. (Younes M, Georgopoulos D)

CAUSAS DE DIFICULTAD RESPIRATORIA EN UN PACIENTE EN VM

Relacionadas al paciente: problemas de la va area artificial, secreciones, neumotrax, broncoespasmo, edema pulmonar, embolia pulmonar, fiebre, dolor, agitacin, alteraciones de la postura corporal, problemas inducidos por drogas, distensin abdominal. Relacionadas a la mquina: fugas, malfuncionamiento del equipo, soporte ventiltorio o FiO2 inadecuados. Asincrona paciente-respirador

CLASIFICACIN DE LA ASINCRONA PACIENTERESPIRADOR

Asincrona de fase:
Asincrona de gatillado (trigger). Retraso de gatillado o postgatillado. Doble gatillado. Asincrona espiratoria (ciclado inapropiado).

Asincrona de flujo:
Tasa de flujo inspiratorio insuficiente o excesivo. Aceleracin del flujo (rise time, pressure slope, atack rate) insuficiente o excesivo. Perfil de flujo inspiratorio inapropiado.

INICIO DE LA INSPIRACIN: GATILLO INSPIRATORIO

El inicio de la inspiracin por parte del paciente puede producirse por un gatillo de presin o de flujo. Habitualmente la asistencia inspiratoria se inicia cuando la Paw se reduce (gatillado por presin) en valores de 0,5-2 cm H2O (sensibilidad inspiratoria). Como la apertura de una vlvula poda imponer un esfuerzo sustancial, se introdujo el concepto de gatillado por flujo.

INICIO DE LA INSPIRACIN
El ciclo mecnico se inicia cuando la presin desarrollada por los msculos respiratorios (Pmus) es igual y opuesta al retroceso elstico (elastic recoil) del sistema respiratorio ms la sensibilidad programada en el respirador. La intencin de la VM es responder rpidamente al esfuerzo inicial del paciente y proporcionar asistencia durante todo el resto de la fase inspiratoria.

INICIO DE LA INSPIRACIN, PSV

INICIO DE LA INSPIRACIN
La

sensibilidad es alcanzada por la activacin de los msculos inspiratorios, pero el output motor no se desactiva al alcanzar el nivel de gatillado. Por lo tanto, a pesar de la asistencia mecnica, en ocasiones puede presentarse un considerable esfuerzo en la fase postgatillado.

Producto presin-tiempo, PTP; CPAP Pmus = Peso - PCW

PTP; PSV

INICIO DE LA INSPIRACIN

El esfuerzo post-gatillado correlaciona estrechamente con dP/dt: el drive al comienzo del ciclo se constituye en el principal determinante del esfuerzo desarrollado postgatillado. Sin embargo, el esfuerzo durante la fase de gatillado no afecta el esfuerzo del resto de la inspiracin. El incremento de la asistencia inspiratoria puede producir una notable reduccin del esfuerzo total sin modificacin sustancial del esfuerzo durante el gatillado.

INICIO DE LA INSPIRACIN
Tobin MJ et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1059-1063.

RAZONES PARA LA CONSTANCIA DEL PTP-GATILLADO

NIVEL DE ASISTENCIA PEEPI y drive respiratorio Tiempo de gatillado
Resultado

BAJO
altos corto

ALTO
bajos largo

gran cambio de Pes sobre un breve perodo

menor cambio de Pes en un perodo ms largo

ASINCRONA DE FASE: GATILLADO INEFECTIVO

PSV-paciente ventilado con EPOC grave.
Kondili E, Prinianakis G, Georgopoulos D. Patient-ventilator interaction.
Br J Anesth 2003; 91: 106-19

GATILLADO INEFECTIVO
En algunas circunstancias (alta PEEPI o baja Pmus) el paciente no puede disminuir la PAW por debajo de la PEEP y el esfuerzo inspiratorio es inefectivo. Aunque este fenmeno es habitual en pacientes con EPOC, tambin puede ocurrir en sujetos con pulmones normales o patologa restrictiva, en especial cuando las asistencia es grande.

GATILLADO INEFECTIVO
Con el incremento de la asistencia respiratoria, se observa una reduccin progresiva de los intentos totales de inspiracin con un aumento del nmero de intentos no gatillados de inspiracin. As, a altos niveles de asistencia, de una cuarta a una tercera parte de los esfuerzos del paciente pueden fracasar para gatillar la inspiracin.

GATILLADO INEFECTIVO
Nmero de intentos no gatillados (barras oscuras) y nmero total de intentos inspiratorios (altura de las barras) a niveles crecientes de PSV

Leung P et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1940-8.

FACTORES RELACIONADOS AL GATILLADO INEFECTIVO

La

magnitud del esfuerzo inspiratorio no siempre es una causa de intentos fallidos: en realidad, puede resultar mayor en los ciclos que no logran abrir la vlvula inspiratoria.

FACTORES RELACIONADOS A GATILLADO INEFECTIVO: PEEPI

FACTORES RELACIONADOS AL GATILLADO INEFECTIVO: PEEPI

El TE corto en los ciclos precedentes a los esfuerzos inefectivos da lugar a hiperinsuflacin dinmica y PEEPI . Los intentos fallidos de gatillado inspiratorio son causados por un esfuerzo insuficiente para sobrepasar la carga elstica umbral impuesta por la PEEPI. La hiperinsuflacin dinmica se asocia a baja compliance, alta resistencia, alta demanda ventilatoria y tiempos espiratorios cortos.

FACTORES RELACIONADOS AL GATILLADO INEFECTIVO: PEEPI

GATILLADO:
PRESIN VS FLUJO?

Sensibilidad y respuesta del trigger En el punto A comienza el esfuerzo del enfermo. Paw disminuye hasta el punto B, donde la sensibilidad (lnea slida horizontal) es alcanzada y se activa el sistema de flujo del respirador. El PTP entre A y B describe la carga muscular debido a la sensibilidad del sistema. La duracin entre el punto B y C refleja retrasos en el sistema de vlvulas entre la activacin y la real apertura valvular para aportar flujo. La duracin entre C y D refleja retrasos en alcanzar el flujo programado. El PTP entre B y D describe la carga muscular por la respuesta del sistema

GATILLADO:
PRESIN VS FLUJO?

Recientes estudios han mostrado que la diferencia en el trabajo respiratorio entre el gatillado por presin o por flujo es de mnima importancia clnica con los sensores de presin presentes en los nuevos respiradores.

GATILLADO: PRESIN VS FLUJO?

PSV y VCV, con valores de sensibilidad de 2 L/min y 2 cm H2O respectivamente: diferencia estadstica en PSV, escasa relevancia clnica a pesar de esa programacin.
Aslanian P et al. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 135-143.

GATILLADO: PRESIN VS FLUJO?

PSV, comparando PT de 0,5 cm H2O, PT de 1 cm H2O, FT de 5/2 L/min y FT de 10/3 L/min. FT no fue superior a PT y el PT a 0,5 cm H2O result el ms sensible de los niveles evaluados. A pesar de las diferencias estadsticas, las diferencias absolutas fueron pequeas y de importancia clnica incierta. Los datos se obtuvieron del trazado de presin en la va area; no se realizaron determinaciones de presin esofgica y por lo tanto no se calcul WOBI o el PTP del paciente.
Goulet R, Hess D, Kacmarek RM. Pressure vs flow triggering during pressure support ventilation. Chest 1997; 111: 1649-1653.

ASINCRONA DE CICLADO:
DE LA INSPIRACIN A LA ESPIRACIN.
Falta

de sincronizacin del TI mecnico y el TI neural. Variable de ciclado:

VCV: volumen PCV: tiempo PSV: flujo

Asincronas de ciclado:
TI mecnico constante (VCV/PCV) y TI neural ms prolongado.

Si el TI mecnico es menor que el TI neural, la mquina terminar la asistencia inspiratoria mientras el paciente continua realizando un esfuerzo inspiratorio, en ocasiones dando lugar al fenmeno de doble gatillado (dos ciclos mecnicos para un mismo esfuerzo)

ASINCRONA DE CICLADO

Panel derecho: el ciclado es prematuro para el paciente. Paw y Pes son reducidas durante la fase espiratoria mecnica, resultando en menor flujo espiratorio (o an flujo inspiratorio adicional). Un gatillado subsiguiente prematuro puede ocurrir.

DOBLE GATILLADO; PCV

TI VARIABLE; PSV

ASINCRONAS DE CICLADO, PSV:

TI MECNICO MAYOR QUE EL TI NEURAL

El algoritmo de ciclado en PSV es variable segn el fabricante, pero en lneas generales se produce frente a un descenso del flujo inspiratorio pico a un valor predeterminado, que puede ser una cifra absoluta (por ej, 5 L /min) o un porcentaje del valor inicial (por ej, 25%). NOTA: las mquinas ms modernas permiten ajustar el nivel de ciclado: sensibilidad del trigger espiratorio).

ASINCRONAS DE CICLADO, PSV: TI MECNICO MS PROLONGADO QUE EL TI NEURAL

Este mecanismo de ciclado puede generar inconvenientes en pacientes con EPOC en falla respiratoria aguda, quienes se caracterizan por una constante de tiempo prolongada, en virtud de su alta compliance y resistencia. El mayor tiempo necesario para que el flujo descienda al valor de ciclado puede prolongar la inspiracin mecnica en la espiracin neural.

ASINCRONAS DE CICLADO, PSV:

TI MECNICO MAYOR QUE EL TI NEURAL

Flujo, Paw y EMGTA en un paciente EPOC con PSV 30 cmH2O. Reclutamiento de los msculos espiratorios con la mquina insuflando an el trax.

Parthasarathy S et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158: 1471-78.

ASINCRONA PACIENTERESPIRADOR: DE FLUJO

Tasa

de flujo inspiratorio insuficiente o excesivo. Aceleracin del flujo (rise time, pressure slope, attack rate) insuficiente o excesiva. Perfil de flujo inspiratorio inapropiado.

ASINCRONA DE FLUJO: NIVELES INSUFICIENTES EN VCV

ASINCRONA DE FLUJO:
ACELERACIN INSUFICIENTE O EXCESIVA

Efecto del cambio de la tasa de presurizacin (rise time, pressure slope) en un ciclo limitado por presin.