Ctedra de Urologa Facultad de Ciencias Mdicas Universidad Nacional Autnoma de Honduras

Dr. Francisco Ayes Valladares 2013

Protocolos de estudio ms extensos

Aumento Mayor

progresivo de casos reportados

en negros que en blancos (7:3)

de la edad y estatus socioEUA Jamaica

Independiente

econmico
Ms

del 70% de los casos son diagnosticados en hombres con ms de 50 aos

8% de los hombres

Causa el 13% de las muerttes por cncer

Presente en el 83% de las autopsias en hombres > 80 aos

 Edad Historia

familiar Tabaquismo Variaciones geogrficos influencia hormonal Dieta y sobrepeso ocupacin

 Edad

>75 aos

entre 55 y 74 aos

< 54 aos
0% 20% 40% 60% 80%

 Heredo

familiar

5% al 10% de los casos se cree son heredados El CP hereditario tiende a ocurrir en hombres < 55 aos que tienen antecedentes familiares con varios parientes afectados
Tabaco

> aumenta la produccin de hormonas masculinas

Hormonal la relacin directa no ha sido establecida > testosterona > factor de crecimiento insulnico tipo 1
Estrgenos, incluyendo fito-estrgenos que se encuentran en los alimentos utilizados en la cocina asitica y Oriental, tienen un efecto similar inhibitorio en la progresin del CP Esto es una explicacin de por qu individuos en esta parte del mundo son menos propensos a desarrollar enfermedad clnica y tienen menores tasas de muerte por cncer de prstata.

 La

progresin del cncer de prstata est bajo la influencia de la testosterona y su potente metabolito, dihidro-testosterona
remocin de estos andrgenos por castracin da como resultado en gran medida muerte celular (apoptosis) y la involucin de la prstata
No se ve en eunucos o personas con deficiencia congnita de 5--reductasa

La

Variacin geogrfica
La enfermedad parece ser ms comn en las naciones occidentales, particularmente Escandinavia y Estados Unidos Es menos comn en Asia y el lejano Oriente, pero los inmigrantes a Estados Unidos procedentes de Asia y Japn tienen un 20 veces mayor riesgo Esto sugiere una etiologa ambiental y la dieta occidental (consumo ms alto de carne, lcteos y grasas saturadas), puede ser importante.

Alto contenido de Omega 6

Inactividad Dieta

fsica y obesidad

Bajo contenido de: Soya Licopenos Selenio Vit E, A y D

Ocupacional

> Los trabajadores de las industrias del caucho y del cadmio en soldaduras y bateras tienen ms probabilidades de desarrollar CP

 Adenocarcinomas Otros:

>>>> 95%

> Ca de clulas transicionales de la uretra prosttica > Ca de clulas pequeas > sarcomas

 Ms

frecuentes en la periferia (75%) y 85% son multifocales zona transicional 20% Zona Central 5% una lesin pre maligna: > Neoplasia Prosttica Intraepitelial (PIN)

La

Existe

El carcter multifocal y heterogneo del CP hace los estudios clnicos genticos muy difciles, como este cncer exhibe numerosas anomalas genticas, aumentando con la ms avanzada etapa y grado Los cambios genticos incluyen la inactivacin de genes supresores de tumores PTEN (cromosoma 10q) y p53 activacin (cromosoma 17P), de proto oncogenes c-myc y bcl-2 y los genes de susceptibilidad de CP como ELAC2/HPC2, SR-A/MSR1, CHEK2, BRCA2 y otros
Nmerosas repeticiones de segmentos de ADN con longitud acortada en el gene del receptor de andrgenos se asocia con un aumento del riesgo de la enfermedad

 Tacto Antgeno

rectal

prosttico especifico
US

trans rectal

Antgeno prosttico especifico > serino proteasa de produccin exclusiva de la prstata > valor normal: 4.5 6.5 ng/ml

> se eleva en el 65% de los casos y en este porcentaje sirve para deteccin precoz
> sirve para seguimiento

 La

combinacin de un TR cuidadoso y la medicin de APE aumentan la posibilidad de deteccin precoz del ca de prstata

 El

US transrectal est limitado por el entrenamiento del operador

Es de gran utilidad para la obtencin de biopsias en pacientes sospechosos de una lesin maligna en el TR y con APE elevado

complicaciones:

sangrado, infeccin, eyaculacin sanguinolenta (< 1:500 procedimientos)

 Estadificar

significa establecer la presencia de metstasis en estos casos >>> ndulo o induracin fuera del margen de la prstata >>> relacin entre el nivel y la posibilidad de extensin extra prosttica y del pronostico a largo plazo acerca de la respuesta al tratamiento

TR

APE

 TC

de abdomen y pelvis > para pacientes con niveles elevados de APE y/o evidencia de extensin extra prosttica

IRM

> su costo vs efectividad lo hacen un estudio poco atractivo en esta patologa > su rol en la valoracin de recurrencias est todava en discusin

 Medicina

nuclear (Scan seo con radionclidos) > ahora indicado en pacientes con alto riesgo de portar metstasis > no se realiza en pacientes con poco contenido positivo en la biopsia y niveles de APE 15 ng/ml

Tumor primario (T)

TX. No se puede evaluar el tumor primario.

T0. No hay prueba de tumor primario. T1. Tumor clnicamente no aparente, no palpable ni visible mediante imgenes.

T1a. Hallazgo histolgico incidental del tumor en menos de 5% del tejido resecado T1b. Hallazgo histolgico incidental del tumor en ms de 5% del tejido resecado T1c. Tumor identificado por biopsia de aguja (por ejemplo, a causa del APE elevado) T2a. El tumor afecta 50% de un lbulo o menos. T2b. El tumor afecta ms de 50% de un lbulo, pero no ambos lbulos T2c. El tumor afecta ambos lbulos. T3a. Diseminacin extracapsular (unilateral o bilateral) T3b. El tumor invade la(s) vescula(s) seminal(es)

T2. Tumor encerrado dentro de la prstata*

T3. El tumor se extiende a travs de la cpsula prosttica.**

T4. El tumor est fijo o invade estructuras adyacentes distintas a las vesculas seminales: el cuello de la vejiga, el esfnter externo, el recto, los msculos elevadores o la pared de la pelvis * [Nota: el tumor que se encuentra en uno o ambos lbulos mediante biopsia con aguja, pero que no es palpable o confiablemente visible por imgenes de resonancia magntica se clasifica como T1c.] ** [Nota: invasin hasta el pice prosttico o hacia la cpsula prosttica (pero no ms all) se clasifica como T3, no como T2.]

Ganglios linfticos regionales (N)

NX. No se evaluaron los ganglios linfticos regionales. N0. No hay metstasis en los ganglios linfticos regionales. N1. Metstasis en ganglio(s) linftico(s) regional(es)

T1A: Hallazgo histolgico detectado en el curso de una RTU T1B: Tumor identificado en el curso del estudio de un PSA mediante bipsia con aguja.

Estados Clnicos del Cancer de Prstata: T1: La mayora de los cnceres se desarrollan en la zona perfrica, y son clnicamente inaparentes. T2: Cuando aumentan de tamao suficientemente pueden ser palpables mediante el examen rectal digital. T3: Se produce invasin de la cpsula prosttica. T4: La lesin se extiende a vesculas seminales y rganos adyacentes.

 Diseccin

de ndulos linfticos plvicos

> de rutina en una prostatectoma radical > justificada en pacientes de alto riesgo con base en el grado del tumor, APE, estadio clnico para sentar las bases del tratamiento optimo

 Con

el uso generalizado de las pruebas de PSA, la mayora de los pacientes ahora tienen enfermedad confinada a la prstata a la hora del diagnstico

Detectado mediante medicin de PSA (ms comn)

Hallazgo incidental en tacto rectal (EDR)

Sntomas del tracto urinario inferiores (probablemente debido a la hiperplasia benigna coexistente) Molestia Perineal (probablemente debido a prostatitis coexistente)

 Detectado

mediante medicin de PSA (ms

comn) Hallazgo incidental en tacto rectal (EDR) Sntomas del tracto urinario inferiores Hematospermia Hematuria Insuficiencia renal/anuria debido a obstruccin Priapismo (rara) Obstruccin Rectal (raro)

Detectado mediante medicin de PSA (ms comn) Hallazgo incidental en tacto rectal (EDR) Edema de miembro inferior debido a la obstruccin linftica maligna Anorexia Dolor de huesos Fracturas patolgicas sntomas/signos neurolgicos en las extremidades inferiores (compresin de la mdula espinal) Anemia

 De

acuerdo al estadio clnico > (clasificacin TNM) localizada (T1-T2, N0, M0) > basado en los resultados de la evolucin sin tratamiento, un paciente con diagnstico de ca de prstata y con una posibilidad de sobrevida de 7 10 aos, se debe ser agresivo en el manejo (radioterapia y prostatectoma radical)

Enfermedad

 Radioterapia

> externa, siembre de semillas radioactivas, interna > complicaciones: irritacin vesical, molestias rectales, incontinencia urinaria, impotencia, estrecheces, hematuria

 Prostatectoma

radical

> perineal o retro pbica > se extirpa la prstata, las vesculas seminales y los deferentes
> complicaciones: sangrado, impotencia (30%-100%), incontinencia (2%-5%), lesiones de recto

 Observacin

clnica

> TR y medicin seriada del APE > anti andrgenos > para pacientes con pobre expectativa de sobrevida > eventualmente para pacientes en T1

 Bicatulamida Acetato

de ciproterona Finasterida Dutasterida Flutamida Nilutamida Espironolactona Efectos colaterales: impotencia, aumento de peso, fatiga, osteoporosis, oleadas de calor

 Extensin

extra prosttica local (T3) no existe consenso para este estadio > anti andrgenos > ciruga > radioterapia
a ndulos linfticos plvicos > generalmente anti andrgenos > ciruga no mejora el pronostico

Extensin

Metstasis a distancia (linfticos retroperitoneales, hueso, hgado u otros) > anti andrgenos > orquidectoma bilateral > bloqueadores de la liberacin de HL > estrgenos > bloqueo andrognico total
no est clara su verdadera utilidad

> bifosfonatos
sustancias que pueden aliviar el dolor causado por metstasis seas y tambin puede enlentecer el crecimiento de estas metstasis. El cido zoledrnico (Zometa) es el primer bifosfonato recientemente aprobado para el uso de las metstasis seas del cncer de prstata

 Con La

enfermedad metastsica >> 2 2 aos

sobrevida depende en mucho de la respuesta bioqumica (APE) al tratamiento

post tratamiento 4 ng/ml mejor sobrevida que los 4 ng/ml

APE

 Enfermedad

refractaria al tratamiento

hormonal > progresin de la enfermedad a pesar de la ablacin hormonal > promedio de 12 18 meses > pobre respuesta a otras medidas incluyendo quimioterapia (mitoxantrone, paclitaxel [Taxol])