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CASO CLNICO HEMORRAGIA OBSTETRICA

R1GO Lorena Orozco Martnez

06-Julio-2013
PDAM, 29 aos AHF: Negados

APNP:Originaria de Xococtla,Morelos, escolaridad bachillerato, union libre, ama de casa, catlica, toxicomanas negadas, zoonosis (-)

APP
Grupo y Rh:O+, Alergicos: Negados Quirurgicos: Hernioplastia Inguinal izquierda hace 14 aos Transfusionales: negados Traumaticos:negados Enf.Cronicas:negados

AGO:
Menarca 15aos Ritmo 30x3 IVSA:21 aos PS:1 pareja MPF: No utilizaba DOC:Hace 1 ao, resultado normal FUM:Octubre 2012

Gestas: 3, Cesrea 3 1. Gesta 1: Cesrea por DCP, hace 7 aos, peso:3400gr, 40SDG. 2. Gesta 2:Cesarea por DCP, hace 2 aos, peso:3700gr, 40SDG 3. Gesta 3:Cesarea iterativa, 6.07.13, peso 3,400gr.

CONTROL PRENATAL
Regular, 10 consultas. IVU durante el 2do trimestre Tx con Ampicilina. Ingesta regular de hematnicos

Ingreso 6-Julio-2013 HGZ#5 Zacatepec


Paciente acude por presentar dolor abdominal de tipo clico, de presentacin irregular, cada 2 3 horas, asociado a nausea.

DX DE INGRESO:
Cesarea Iterativa + TDP Fase Latente / Dolor en histerorrafia

Se decide interrupcin del embarazo va abdominal.

Laboratorios de ingreso
Zacatepec
Hb: 11.6 g/dl Hto 36.2 % Leucos: 3.18 103/ml Plaquetas:280.000 103/ml TP: 13 seg TPT 18.1 seg

Pasa a cesrea donde presenta atona uterina con manejo siguiente:


1. 2. 3. 4. 5. Oxitocina 40U IV Ergonovina 1 amp Gluconato de Calcio 1gr Hielo local Misoprostol 600mg Va Rectal

40 mins

- SE DECIDE HISTERECTOMIA SUBTOTAL, DONDE SE REALIZA SALPINGO OFORECTOMIA IZQUIERDA + LIGADURA DE HIPOGASTRICAS - PENROSE A NIVEL DE HISTERORRAFIA - SANGRADO TOTAL: 4850cc

ACOG PRACTICE BULLETINE, Postpartum Hemorrhage, Number 76, October 2006

Sangrado 4850cc Transfusin de 10PG + 5PFC Aminas a dosis respuesta Apoyo ventilatorio mecnico

GRADO DE CHOQUE

Diagnsticos de Ingreso a Terapia:


Puerperio Quirurgico Patolgico
PO Histerectomia Subtotal secundaria a hemorragia obstetrica por Atonia Uterina Choque hemorragico Grado IV Hemoperitoneo con sangrado transquirurgico de 4.850 lt PO Ligadura de Arterias Hipogastricas

Ingresa sin TA, se indica carga de Cristaloide Norepinefrina a dosis respuesta Cateter subclavio izquierdo

TA: 139/85 FC:100 Uresis 950ml /2hrs Dxtx: 134mg/dl Penrose: 50cc hematico franco

Aaden a manejo
Vitamina K Cruce de 3PG y 3 PFC De ser necesario Factor VII

1:00HRS VALORACION GYO


Penrose: 50cc Sin prdidas TV Gasto urinario: 800cc A: Hemodinamicamente estable en primeras 2 horas post quirurgicas, ya transfundida Valorar CID

3:30 hrs
Hb 8.8 g/dl Hto 26.3 % Leucos 8,200 103/ml Plaquetas 79.900 103/ml TP: 24 seg TPT: 32.7 seg Na: 147 meq/L K: 2.1meq/L Glucosa: 111mg/dl Cr: 0.3 mg/dl Urea: 10 mg/dl BT: 1.1 mg/dl BD: 0.4 mg/dl BI: 0.7 mg/dl TGO: 11UI/L TGP: 10 UI/L

VALORACIN GYO 5:00HRS


Inestable hemodinamicamente, con tendencia a la hipotensin. Se suspende norepinefrina por taquicardia. Penrose: 40cc
Se solicita vaciar y cuantificar 1 hora posterior

VALORACIN GYO 5:30


Persiste gasto por penrose, hematico No hay estabilizacin de TA Se valora reintervencin con probable empaquetamiento Quirofano ocupado Se da aviso a equipo de respuesta inmediata

NOTA UCI 6:00


Continua sangrado por penrose Labilidad hemodinmica TA dependiente de norepinefrina, la cual no tolera por taquicardia (FC l45 Persistencia de hipotensin con cifras tensionales de 87/54, 73/49, Ultima no se ausculta. Sangrado por penrose durante el turno de 200cc

VALORACION GYO 6:10HRS


Inestabilidad hemodinamica TA: 80/50 Penrose continua con gasto: 200cc Se programa para Lape y probable empaquetamiento, valorando riesgo beneficio, se informa a familiar y se firman consentimientos.
Penrose: 340cc Total

VALORACIN GYO 7:15 HRS


TA: 0 Penrose: 80cc Pasa a LAPE Valoracin Anestesiologia
Riesgo Quirurgico: ASA IV

Valoracin Cuantitativa del Riesgo Anestesico Quirurgico, Rev Mex de Anestesiologa, Vol 43, Num 9.

ndice de Mortalidad Preoperatoria asociada


ASA I II III IV V % Mortalidad 0 0.3% 0.3 1.4% 1.8 5.4% 7.8 25.9% 29.4 57.8%

Valoracin Cuantitativa del Riesgo Anestesico Quirurgico, Rev Mex de Anestesiologa, Vol 43, Num 9.

Nota Postquirurgica 8:40hrs


Hallazgos:
Hemoperitoneo de 500cc Sangrado en zona de diseccin de ligadura izquierda Se empaqueta con 8 compresas (Mikulicz)

Sangrado 500cc Uresis: 200cc


TA de egreso: 83/52 mmHg FC: 113x PSO2: 99%

Valoracin UCI 12:40HRS


Evolucin inestable, leve mejora Sin hemorragia activa aparente Disminuy taquicardia Buen volumen urinario forzado con diuretico (2hrs: 460cc) Hiperkalemia TA: 104/74, FC: 122x, FR: 15x, Temp: 37C, Dxtx: 120mg/dl Continua sedada, orointubada, con ventilacin mecanica.

7.Julio.2013
10:00hrs post Lape
Hb 12.1 g/dl Hto 36.3 % Leucos 19.5 103/ml Plaquetas 141 103/ml TP 16.4 seg TPT 27.4 seg Glucosa 139 mg/dl Urea 29 mg/dl Cr 0.8 mg/dl Ac Urico 3.9 mg/dl BT 0.7 mg/dl BD 0.2 mg/dl BI 0.5 mg/dl TGO 27 UI/L TGP 18 UI/L Na 140 meq/L K 6.6 meq/L Cl 115 meq/L P 4.3 meq/L

8 JULIO 2013 4:20HRS


Hemodinamicamente estable Se inicia disminucin gradual de norepinefrina Disminucin de sedacin para retiro de ventilacin mecnica Se continua reposicin de potasio + Sulfato de magnesio TA: 131/87 K: 3.2 meq/L FC:100x Na: 141 meq/L FR:15x Cl: 111 meq/L T: 36c Hb: 9.8 g/dL
Plaq. 140 103/ml

8 Julio 2013 9:00 hrs


Dosis mnima de norepinefrina Sin evidencia de sangrado Mantiene uresis de 100ml/hr Hb 8.3 -> se indica 1PG y 1PFC Se suspende ventilacin mecnica, se programa para desempaquetamiento el dia 9.Julio.13

8 de Julio 2013 21:00hrs


Programada para desempaquetamiento Despierta, hemodinamicamente estable Noradrenalina a dosis baja Afebril Funcion renal conservada
TA: 100/60 FC: 78x FR: 20x Sat O2: 98%

Evolucin UCI 6:00hrs 9/Julio/2013


Tolerando extubacin electiva Estabilidad hemodinmica TA: 110/70 Sin compromiso FC: 90x cardiopulmonar FR: 22x Sat O2: 97% Picos febriles de >38C Dxtx: 120mg/dl durante la noche (2)

Laboratorios previos a desempaquetamiento


Hb 9,3 g/dl Leucos 6,900 103/ml Plaquetas 141,000 103/ml TP 13.9 seg TPT 25.8 seg Glucosa 80 mg/dl

Nota Post desempaquetamiento


Ciruga programada: Laparotoma exploradora + retiro de empaquetamiento. Se retiran 8 compresas Se coloca Penrose a nivel de la cpula vaginal Cuenta textil completa No requiri hemoderivados Pasa paciente hemodinamicamente estable a recuperacin Paciente grave

Nota UCI Vespertina 19:00hrs


Hemodinamicamente estable Dosis de norepinefrina en reduccin Afebril Ventilacin espontnea TA: 110/60 FC: 88x Se transfunde 1PG
Hb 9.3g/dl previo a Qx

FR: 23x Sat O2: 96%

10/ Julio/ 2013


Laboratorios de Control Hb 9,68 g/dl Hto 29.6 % Leucos 10 103/ml Plaquetas 167,000 103/ml TP 14.6 seg TPT 25.5 seg Glucosa 77 mg/dl Cr: 0.4 mg/dl Urea: 28 mg/dl Calcio 7.8 Fosforo 3.4 Cloro 106 Potasio 3.6 Sodio 133 Magnesio 2.27

SUBE A PISO

Hemorragia Obsttrica

Incidencia: Parto Vaginal / Cesrea Primaria: primeras 24hrs Secundaria: >24 horas postparto

5-10%

Evaluacin y Manejo de la Hemorragia Postparto. Baha M.Sibai MD. Manejo de Emergencias Obsttricas Agudas. Edit. Amolca, 2012

CAUSAS DE HEMORRAGIA POSTPARTO


ATONA UTERINA Laceraciones cervicovaginales-perineales severas Inversin Uterina Retencin de restos membranoplacentarios Laceraciones vasculares durante la cesrea CID / Coagulopatas

Evaluacin y Manejo de la Hemorragia Postparto. Baha M.Sibai MD. Manejo de Emergencias Obsttricas Agudas. Edit. Amolca, 2012

FACTORES DE RIESGO PARA ATONA UTERINA


Antecedente de hemorragia postparto Sobredistensin Uterina Fatiga de msculo uterino
TDP Prolongado, uso prolongado de agentes uterotonicos, edad materna >40aos

Obesidad Corioamnioitis Uso de uteroinhibidores


Evaluacin y Manejo de la Hemorragia Postparto. Baha M.Sibai MD. Manejo de Emergencias Obsttricas Agudas. Edit. Amolca, 2012

Evaluacin y manejo
Anticipacin basado en factores de riesgo Llamar por ayuda Evaluar perdida de sangre y estado hemodinamico

Evaluacin y Manejo de la Hemorragia Postparto. Baha M.Sibai MD. Manejo de Emergencias Obsttricas Agudas. Edit. Amolca, 2012

Establecer etiologa:
CUATRO T: 1. Tono (ATONIA) 2. Tejido (Productos retenidos,inversin uterina) 3. Trauma (ruptura uterina, laceraciones) 4. Trombina (Coagulacin)

Evaluacin y Manejo de la Hemorragia Postparto. Baha M.Sibai MD. Manejo de Emergencias Obsttricas Agudas. Edit. Amolca, 2012

Acceso y terapia IV rpida


Liquidos, sangre, productos sanguneos

Disponibilidad de terapia medica y quirurgica.

Evaluacin y Manejo de la Hemorragia Postparto. Baha M.Sibai MD. Manejo de Emergencias Obsttricas Agudas. Edit. Amolca, 2012

ATONIA UTERINA Manejo


Masaje Uterino Uso de agentes uterotnicos
Oxitocina (40UI/L) Metilergonovina IM (no en HAS/EHIE) Misoprostol oral o rectal (600mg)

Compresion o taponamiento uterino LAPE

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