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MPSS. Joel Gonzalez Avalos

Miomatosis Uterina

Contenido

Miomatosis Uterina

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Generalidades Diagnostico Tratamiento Pronostico

Generalidades
El Mioma es un Tumor Benigno, compuesto fundamentalmente de Fibras Musculares lisas. Son los Tumores mas Frecuentes de todo el tracto genital femenino Son dependientes de Estrgenos y Progesterona, y suelen tener regresin durante la menopausia Se presentan principalmente en mujeres en edad reproductiva Sus principales sntomas son: Sangrado anormal (Metrorragia) y Dolor Plvico

Clasificacin segn Localizacin

Segn su localizacin se clasifican en cuatro tipos:

>55% 40% 5-10% <5%

Miomas Subserosos Miomas Intramurales

Miomas Cervicales

Miomas Submucosos **

Consideraciones Especiales
Miomas Intramurales: Pueden crecer tanto que distorsionan la cavidad uterina. Subtipo Transmural, el cual abarca desde la serosa hasta la submucosa del Endometrio. Miomas Submucosos: Frecuentemente protruyen dentro de la cavidad uterina. La Sociedad Europea de Histeroscopia, clasifica su protrusin en tres niveles:
Nivel 0: Completamente intracavitario Nivel 1: Menor del 50% Nivel 2: Mayor del 50%

Son los mas Sintomticos y Pueden ser Pediculados y prolapsarse a travs del orificio cervical (Mioma Parido) Miomas Subserosos: Situados bajo peritoneo visceral uterino. Pueden alcanzar gran tamao y por su localizacin son poco sintomticos

Esquemas

Factores de Riesgo
La Edad: Rango de edad 20-70, con una mayor incidencia entre 25-45 La Nuliparidad Raza: Existe una mayor incidencia en mujeres blancas que en negras (2-3 veces mas) Obesidad y Sobrepeso: Efecto estrogenico sostenido Cualquier otra razn que exponga a la mujer a efecto estrognico a edad temprana: Menarca Temprana, Menopausia Tardia, Tumores ovricos, Tx prolongado de hormonales orales.

Cambios Degenerativos
Son debidos a alteraciones vasculares, infecciones o degeneracin maligna de los propios tumores:
Degeneracin Hialina: Es la mas frecuente (65%). Se sustituye el tejido miomatoso por material hialino acelular. Sucede mas frecuentemente en los miomas subserosos. Degeneracin Qustica (4%): El tejido hialino se licua y forma cavidades qusticas Degeneracin por Calcificacin (4-10%): Mas comn en las mujeres menopasicas, al igual que la atrofia miomatosa Degeneracin Roja: Es una forma de degeneracin por Necrosis, ocurriendo cuando el mioma crece en poco tiempo, produciendo infarto muscular agudo. Lo que provoca irritacin peritoneal y dolor. Es la degeneracin mas frecuente durante el Embarazo. Degeneracin Maligna (0.5%)

Manifestaciones Clnicas
Los sntomas ocasionados por miomas uterinos pueden clasificarse bsicamente en tres categoras
Sangrado Uterino Anormal Dolor Plvico + Sensacin de presin Disfuncin Reproductiva

La mayora (50-80%) de los miomas son asintomticos En caso de sntomas, estos estn relacionados con el tamao, cantidad y localizacin de los miomas

Sangrado Anormal (Hemorragias Uterinas)

La hemorragia uterina es el mas comn de los sntomas (21.4%)

El patrn mas comn de presentacin es como un sangrado menstrual abundante y/o prolongado (Menorragia)
Si existe sangrado intermenstrual o postmenopusico debe descartarse primero patologa endometrial. Los Miomas Submucosos son los que provocan sangrados mas Severos

Dolor Abdominal y Presin plvica

Puede ser Crnico y Persistente con sensacin de pesadez Agudo: Originado por la torsin de miomas pediculados. Mioma Parido: Dolor asociado a dilatacin cervical y por contracciones dolorosas Sntomas de compresin: Se pueden producir sntomas por compresin a rganos vecinos: Vejiga, Urteres, e Intestino Dismenorrea Dispareunia

Embarazo y Mioma
Infertilidad: El mioma puede impedir la fecundacin o la implantacin. El riesgo de aborto esta aumentado (SubS. IntrM) Crecimiento: 20% de los miomas crecen durante el embarazo Degeneracin Roja Parto: Mayor incidencia de parto pretermino, abruptio placentae, Anomalas en la presentacin fetal A la mujer que se le ha realizado miomectomia tiene riesgo de placenta previa o de rotura uterina.

Diagnostico: Historia Clnica y Exploracin Fsica

La sintomatologa orienta hacia el diagnostico: Mujer en edad frtil, con Dolor abdominal, Opsomenorrea y/o Hipermenorrea, Sensacin de presin en rea plvica Exploracin Fsica: Un examen orientado en rea plvica debe ser realizado, exploracin Bimanual, encontrando un tero Grande, Mvil y de Contorno Irregular

Imagen: Ecografa e Histeroscopia

Cuando se sospecha de la presencia de miomatosis uterina La Ecografa y la Histeroscopia son tiles para descartar otro tipo de masas uterinas o anxales. Ecografa: Es el mtodo mas til, ya que permite identificar tamao, localizacin y complicaciones. Transvaginal el mejor, con una sensibilidad del 95100%

Imagen Ecogrfica Transvaginal del Anexo Derecho mostrando un Mioma Pediculado

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Imagen: Ecografa e Histeroscopia

Histeroscopia: sirve para el diagnostico y tratamiento de algunos miomas submucosos

Diagnostico Diferencial
Adenomioma: Similar a los leiomiomas y sarcomas, se presentan como un sangrado uterino anormal y dolor. Pero a diferencia de estos presentan Dismenorrea como caracterstica predominante. Sarcoma: Son raros. La edad media de diagnostico son los 60 aos, los tres subtipos son clinicamente indistinguibles (Leiomiosarcoma, Sarcoma de estroma endometrial y Sarcoma indiferenciado). Dx. Histopato.

Tratamiento Farmacolgico
La meta del tratamiento es disminuir la sintomatologa considerablemente (sangrado anormal, dolor y presin). Los Anlogos de Hormona Liberadora de Gonadotropina (GnRh) son los medicamentos de eleccin, reducen significativamente los miomas hasta 35-60% Uso de AINES esta indicado en pacientes con sintomatologa leve, y/o en espera de tratamiento definitivo No producen muerte celular, por lo que al descontinuar su uso vuelven a crecer, por lo que los efectos beneficiosos del tratamiento son temporales Sus ventajas se basan en su uso de forma prequirrgica
Disminuyen la hemorragia intraoperatoria Facilitan la reseccin laparoscpica en miomas subserosos Inducen atrofia endometrial, facilitando la reseccin histeroscopica de los submucosos

Tratamiento Quirrgico Miomectomia

La Miomectomia es un procedimiento reservado para mujeres que desean conservar el tero o por paridad insatisfecha. La Miomectomia es reservada para miomas de mediano y grande tamao, mientras que la via laparoscopica para miomas subserosos de pequeos elementos La Miomectomia Histeroscopica puede ser considerada de primera lnea para el manejo

Tratamiento Quirrgico: Embolizacin

Se trata de una alternativa no muy extendida en el manejo de miomas sintomticos muy vascularizados y no pediculados Se trata fundamentalmente miomas intramurales o miomas recidivantes ya sometidos a ciruga Procedimiento: Se localizan las Arterias uterinas mediante uso de medio de contraste, se introducen partculas embolizantes, los cuales producen isquemia del mioma reduciendo su tamao.

Para Terminar: Plipos Endometriales

Son protrusiones benignas del endometrio Contienen abundantes vasos sanguneos por lo que son causa frecuente de metrorragia en la menopausia Manejo Quirrgico