Administracin de nutrientes por va oral, enteral o parenteral, con indicacin teraputica Objetivos: tratar o prevenir la malnutricin Malnutricin: dieta

a desequilibrada, insuficiente o excesiva. Factor de riesgo independiente asociado

Mayor morbi-mortalidad Estancia hospitalaria ms prolongada Ms readmisiones Retraso en la recuperacin Peor calidad de vida Costes ms elevados

Admisin
Evaluacin del riesgo nutriciona l Sin riesgo reevaluacin en 10 das

Paciente agudo hospitalizado que requiere cuidados

Plan de alta

Con riesgo

Evaluacin del plan de cuidado propuesto

Desarrollo del plan de cuidado nutricional

El paciente no necesita mas hospitalizacin

Evaluacin nutricional

Metas alcanzadas

Implementacin del plan de cuidado nutricional

Monitorizacin del paciente

Alteracin clnica

Finaliza el tratamient o

Reevaluacin del paciente y del plan de cuidado nutricional.

1. Conjunto de datos tiles y necesarios para conocer las posibles carencias energticas y proteicas, as como de cualquier otro nutriente. 2. Parte esencial de la evaluacin clnica y base para el soporte nutritivo Objetivos Determinar el estado nutricional de un individuo Valorar las necesidades y requerimientos nutricionales Evaluar los riesgos sobreaadidos de la desnutricin en un paciente con cierta patologa y la eficacia de un determinado soporte nutricional

Anamnesis Exploracin fsica: Antropometra

Pliegue cutneo posterior en zona media del brazo Circunferencia muscular Edema perifrico Seborrea Queilitis angular Lengua roja y lisa

Sntomas caractersticos

Sospecha de malnutricin: Perdida involuntaria del 10% del peso en 6 meses, 5% en un mes o 2% en 1 semana
Porcentaje de prdida = P habitual - Peso actual x 100 de peso P habitual

Peso menor al 90% del peso ideal, < 70% es malnutricin profunda, < 60% incompatible con la vida IMC: Peso (Kg) < 18,5
Talla2 (m2)

Laboratorio

Albumina srica (tres semanas), transferrina (una semana), prealbumina (dos das) Vitaminas A, E, D, B12, flico Minerales: Zn, Mg, P Recuento linfocitario Anergia en test cutaneos (deficit inmunitario T)
Impedancia bioelectrica Gasto energtico Eliminacin de creatinina en 24 h Eliminacin urinaria y balance de nitrogeno

Mtodos especiales

Balance nitrogenado

g de proteinas de la dieta/6,25
Urea (g/L) x 0,46 x diuresis (L/24h) + 4 No til si filtrado glomerular >40 ml/min N aportado N eliminado Debe ser positivo para cubrir las necesidades
+2 a + 6: aporte adecuado -2 a +2: situacin de equilibrio <-2: aporte insuficiente

Nitrogeno aportado

Nitrogeno eliminado

Frmula de Harris-Bennedit (para > 45 Kg): gasto en reposo (GEB)

Factor de actividad Factor de estrs

Hombres Kcal (24 h): 66,4 + (13.7 x Peso) + (5 x Talla en cm) (6.7 x Edad) Mujeres Kcal (24h): 655 + (9.5 x Peso) + (1.8 x Talla en cm) (4.6 x Edad)
Coma: 1, cama: 1.2, activo: 1.3 Sepsis o fiebre: 1.5

GET= GEB x F. actividad x F. estrs

Peso ideal x F. estrs = gramos de proteinas Insuficiencia renal pre-dialisis: peso ideal = gramos de proteinas Insuficiencia heptica y encefalopata : peso ideal = gramos de proteinas Gramos de proteinas/6.25 = gramos de nitrgeno

Nutricin enteral es una tcnica de soporte nutricional mediante la cual se aportan sustancias nutritivas directamente al aparato digestivo, por medio de sondas implantadas por va nasal o enterostmica.

Por orificios naturales

Polivinilo Poliuretano silicona

Por orificios artificiales

ostomas

Ostoma es una apertura de una vscera hueca al exterior, generalmente hacia la pared abdominal (gastrostoma / yeyunonostoma)

Son administrados por tubos Forma liquida Fciles de adicionar Existen muchas formulas en el mercado. Son cuantificables Son removibles* Alta digestibilidad Econmicos. Pueden manipularlo legos y cuidadores

Las principales ventajas de las sondas de poliuretano o silicona son: 1. Su mayor flexibilidad (menor incidencia de lesiones mucosas). 2. Mayor biocompatibilidad (limita la degradacin del material ante el contacto con las secreciones digestivas, y posibilita tiempos de permanencia ms prolongados que las sondas de polivinilo).

3. Permiten un dimetro interno comparativamente mayor al de las sondas de polivinilo del mismo calibre externo (lo que permite un flujo mayor).
Estas sondas presentan tres inconvenientes:

El coste es superior al de las sondas de polivinilo. La colocacin de estas sondas es ms dificultosa. Se obstruyen con mayor frecuencia.

La yeyunostomia con catter esta indicada en pacientes con mal nutricin severa y ayuno mayor de 10 das que tengan cualquiera de las siguientes condiciones:

Operaciones mayores de esfago, estomago, duodeno, pncreas o sistema hepatobiliar. Politraumatizados que requieran laparotoma y que van a tener impedimento con la va oral por: ventilador, TCE severo. Pacientes con cncer que requieren laparotoma y que van a recibir tratamientos con quimioterapia o radioterapia.

INICIO DE LA NE

Es importante empezar la administracin de NE precozmente (en las

primeras 36 horas desde el ingreso del paciente). La NE precoz produce los siguientes efectos positivos: Disminucin de la respuesta hipermetablica. Menor traslocacin bacteriana. Mejora del metabolismo protico. Mejora en la cicatrizacin de las heridas. Prevencin del leo paraltico. RGIMEN DE TOLERANCIA La NE debe iniciarse progresivamente mediante un rgimen de tolerancia el cual permite la adaptacin del sistema digestivo a la restauracin del aporte de substratos por va enteral, sobre todo tras un reposo digestivo prolongado. Este rgimen de tolerancia no debe durar ms de 48 horas.

a) Infecciosas

b) Mecnicas

BRONCOASPIRACIN/NMN PERITONITIS CONTAMINACIN DE LA DIETA OTITIS/SINUSITIS OBSTRUCCIN EROSIN DESPLAZAMIENTO ACODAMIENTO

c) Metablicas

DESHIDRATACIN HIPERNATREMIA HIPERHIDRATACIN HIPERGLUCEMIA HIPERCAPNIA

DIARREA; ESTREIMIENTO; DISTENCIN ; VMITOS Y REGURGITACIN; RESIDUO GI

e)Gastrointestinales

La Alimentacin Parenteral (AP) constituye una forma de tratamiento intravenoso que permite reponer o mantener el estado nutricional, a travs de la administracin de todos los nutrientes esenciales sin usar el tracto gastrointestinal. La NPT se debe iniciar de acuerdo a los requerimientos del individuo y al estado metablico por lo que se debe tener previamente un perfil bioqumico, electrolitos plasmticos y balance hdrico .En primer lugar debe calcularse el volumen que se puede aportar (en general 3.5 -4.0 ml/kg/da).

Tipos de soportes nutricionales parenterales

Nutricin parenteral total: (NPT). Terapia por la cual todos los nutrientes son administrados por la ruta endovenosa. Generalmente se emplea la va central. Debe contener protenas (en forma de aminocidos), carbohidratos, lpidos, vitaminas, electrolitos, minerales y agua en cantidad, calidad y proporcin similar a los dados por la va gastrointestinal.
Nutricin parenteral parcial: Terapia en la cual algunos nutrientes, son administrados por la ruta endovenosa. Pueden usarse la va central o la perifrica.

Cunto ms mejor? En el estrs agudo mantener NPT hipocalrica, con un correcto aporte de proteinas, glucosa y muy poca grasa. Las caloras extra no suprimen las alteraciones metablicas Se puede combatir la hiperglucemia? Cclica logra un mejor control glucdico Puede aportarse insulina con la NTP

Glucosa:

Lpidos:

Ahorra aminocidos, con <2 g/kg se evita la cetoacidosis por > liplisis y se reduce el catabolismo proteico. >2g/Kg hiperglucemia, hiperosmolaridad, poliuria, esteatosis grasa, retencin de CO2 En diabticos limitar el aporte a 150-200 g/da Sustrato energtico, cidos grasos esenciales y transportadores de vitaminas liposolubles. Aporte mnimo del 5% y no ms de 1,5 g/kg/da. Sndrome de la sobrecarga grasa (fiebre, cefalea, megalas, citopenias e ictericia) Si TG> 500 mg/dl suspender su uso en NPT

Protenas y aminocidos:

Correcta proporcin de kcal no proteicas

Dependen del estrs y del catabolismo 1 g/kg/da (1g de N = 6,25 g de protenas) Estrs muy severo 1-2 g/kg/da Calcular el balance nitrogenado Aporte de AA esenciales. En el estrs otros AA se son esenciales (AA ramificados evitan el catabolismo del msculo estriado) Glutamina: AA no esencial, en estrs > requerimientos (promueve el trofismo de enterocitos). Diversos estudios apoyan su utilizacin (TPH).

Requerimientos de oligoelementos y vitaminas:

Oligoelementos: micronutrientes inorgnicos esenciales: zinc, cobre, cromo, manganeso, selenio, yodo. El primer dficit en aparecer es el zinc Vitaminas: el complejo B se agota en una semana A, C y D en un mes. No se administra nunca vitamina K porque es inestable

1.- Situaciones clnicas en las cuales la NPT debe ser parte de los cuidados rutinarios teraputicos:

Pacientes incapaces de absorber nutrientes a travs del tracto gastrointestinal (por ejemplo reseccin masiva del intestino delgado [>90%], enfermedades del intestino delgado, enteritis por radiacin, diarrea severa o vmito intratable). Pacientes sometidos a quimioterapia en altas dosis, terapia con radiacin o trasplante de mdula sea. Pancreatitis aguda grave. Desnutricin severa en presencia de un tubo digestivo no funcionante. Pacientes severamente catablicos con o sin malnutricin cuyo intestino no podr ser utilizado por al menos 5 das.

1.Mantener la cabecera de la cama incorporada 30-40

2.Realizar el aseo del paciente con la dieta parada, volvindola a conectar cuando se vuelva a incorporar la cabecera. 3.Comprobar despus de la movilizacin de la SNG, que se aloja en cavidad gstrica mediante: auscultacin, aspiracin de contenido , y medicin del pH en caso de duda. 4.Aspirar la boca del paciente para comprobar que no hay dieta . 5.Anotar N de das que lleva puesta la SNG, cambindola el da que corresponda.

6. Lavar la SNG con 20 ml de agua potable despus de la administracin de medicacin.

Las funciones de digestin de los alimentos y absorcin de los nutrientes ocurren esencialmente en los primeros 100 cm del yeyuno. No obstante, ocurre absorcin regionalizada y especializada de nutrientes a todo lo largo del ID. La tasa de absorcin de nutrientes instilados en el yeyuno es igual a la de aquellos administrados por va oral El yeyuno es capaz de iniciar y completar la digestin y absorcin de gran nmero de nutrientes.

ABSORCION DE LOS GLUCIDOS Los glcidosson absorbidos en forma de monosacridos en sitios adyacentes a las enzimas del borde en cepillo de las microvellosidades intestinales: La galactosa mediante transporte activo. La fructosa por difusin facilitada en un proceso energa-dependiente. La glucosa es transportada por protenas de membrana Na-dependientes (permeasas) contra un gradiente de concentracin.

ABSORCION DE LOS GLUCIDOS Ms del 20% del almidn ingerido alcanza el colon. Las bacterias probiticas lo convierten en cidos grasos de cadena corta (AGCC). Los AGCC son el combustible principal de los colonocitos.

PROPIEDADES DE LOS AGCC Estimulacin de la absorcin de agua y sodio. Sustrato energtico de la mucosa colnica. Estimula la proliferacin y diferenciacin de colonocitos. Poseen actividad antitumoral. Incrementan el flujo sanguneo mucoso. Estimulan la liberacin de enterohormonas. Previenen la proliferacin de microorganismos patgenos. Contribuyen a la regeneracin energtica y la sntesis de glutamina.

ABSORCION DE LAS PROTEINAS Las protenas se absorben principalmente como pptdosy aminocidos libres. Los di-y tripptidos compiten por el transporte hacia el enterocito. Este proceso es ms eficiente que el transporte de aminocidos. Una vez los oligopptidos son captados por el enterocito, se hidrolizan segn la homeostasis aminoacdica del plasma. LAS DIETAS ELEMENTALES QUE CONTENIAN AMINOACIDOS INDUCIAN ATROFIA INTESTINAL.

ABSORCION DE LAS GRASAS Se absorben predominantemente en duodeno y yeyuno proximal por difusin pasiva, en forma de cidos grasos. Si se reseca el yeyuno, el leon puede transportar cidos grasos. El transporte de los ACL ocurre por va linftica. Por su parte, ACM y los AGCC lo hacen por va portal.

Algunos micronutrientesse absorben por procesos especializados que pueden tener implicaciones en la prctica clnica. Ocurre una absorcin activa de Calcio en el duodeno por una ruta transcelular Vitamina D-dependiente. En todo el ID existe una ruta pasiva paracelular de transporte de Calcio. El Hierro se absorbe con alta eficiencia en el duodeno, donde el Fe++ se oxida a Fe+++. El mecanismo anterior est controlado por las necesidades corporales de Fe.

El Zinc puede ser absorbido a lo largo de todo el ID. Sin embargo, la capacidad absortiva mxima ocurre en el yeyuno. El Zinc tiene una circulacin enteroheptica junto a la bilis. Las fstulas biliares o el intestino corto pueden aumentar sus prdidas. El Magnesio es absorbido en el leon y el colon por difusin pasiva. Dosis farmacolgicas de Vitamina D incrementan la absorcin de Magnesio, pero tambin aumentan su excrecin renal. La prdida de Magnesio es significativa en pacientes con Sndrome de Intestino Corto (SIC) y Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII).

La absorcin de las vitaminas requiere de mecanismos especializados de transporte, algunos de ellos circunscritos a regiones especificadas del intestino.

Las vitaminas liposolubles requieren bilis para su absorcin. La absorcin de tales nutrientes puede estar afectada en los pacientes con produccin disminuida de bilis.

ABSORCION DEL AGUA

Aproximadamente 2 L diarios de lquidos entran al TGI junto a los alimentos. Se secretan 7 L en forma de secreciones salivares, gstricas, bilioancreticas e intestinales. De esta carga hdrica, el 85% (7.5 L) se absorbe en yeyuno e leon y 1.4 L en el colon. El colon normal puede aumentar su poder absortivo hasta 4 L por da.

El conocimiento de la regionalidad del transporte lquido es til en la prediccin de resultados quirrgicos de varios segmentos del intestino y en la planificacin de programas teraputicos en estos pacientes. A modo de ejemplo: Las resecciones intestinales masivas, pero que conservan el colon intacto, pueden evitar la fluidoterapia agresiva.