MANEJO DE LA HEMORRAGIA MASIVA

Jacinto Lpez del Pozo R3 Anestesia y reanimacin Fundacin Jimnez Daz 1

BIBLIOGRAFIA

BIBLIOGRAFIA

Comit de Ministros del Consejo de Europa REC(2002)11 referente al ptimo empleo de la sangre y derivados sanguneos por los clnicos y centros de hospitalizacin. Puntos clave Desarrollar un Programa Educacional sobre sangrado crtico Asegurar su alta calidad mdica (mejor evidencia) Estado del arte actual y revisiones sistemticas peridicas Especialistas de diferentes pases (Grupo Educacional Europeo o Faculty). Tres grandes bloques: Aspectos bsicos de la coagulacin y etiologa de la hemorragia Monitorizacin, tratamiento y complicaciones de la hemorragia Grupos especiales de pacientes y casos clnicos.

*** ABC se presenta en un CD-ROM con 800 diapositivas mas libro explicativo.
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DEFINICION HEMORRAGIA MASIVA

Prdida de una volemia en < 24 horas Hemorragia en dbito > 150ml/min Transfusin masiva
10 Hemoconcentrados en < 24 horas Reemplazo del 50% de una volemia en < 3 horas 4 Hemoconcentrados en 1 hora sin control del sangrado.

FISIOPATOLOGIA
Qu ocurre en la H. masiva?
Prdida de volumen sanguneo de forma brusca
Inestabilidad hemodinmica Comprometida la perfusin tisular (oferta 4 veces la demanda)

Desequilibrio entre aporte y demanda

Shock celular por disminucin de la perfusin tisular.
Anaerobiosis -> Aumento del Ac. Lctico SvO2 < 60mmHg

Trada Letal:
Acidosis
Disminuye actividad Factor Xa/Va y complejo protrombinasa

Hipotermia
Disminuye la actividad enzimtica de las protenas de la coagulacin. Disminuye activacin de las plaquetas por el factor Von Willebrand.

Coagulopata (Dilucional, de consumo, hipotermia, acidosis etc.)

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NECESIDAD DE PROTOCOLO
1.- Shock hemorrgico es el responsable del 80% de las muertes en quirfano y el 50% de las muertes en las primeras 24 horas despus de la ciruga. 2.-Necesidad de coordinacin entre diferentes departamentos ya que es crtico, el perodo hasta el control de la hemorragia 3.- Todos los Hospitales deberan tener un Protocolo de hemorragia masiva (PHM) en el que estn includos los clnicos, laboratorio y banco de sangre.

ACCIONES INMEDIATAS
1. Reconocimiento precoz de la hemorragia 2. Control del foco hemorrgico 3. Mantenimiento de la normovolemia 4. Asegurar la hemostasia mediante transfusin de hemoderivados

5. Monitorizacin pruebas de laboratorio para la prevencin y tratamiento de la coagulopata

ACCIONES INMEDIATAS
1. Reconocimiento precoz de la hemorragia
Signos clnicos: Clasificacin Asoc. Americana de Cirujanos

Datos analticos:
Hb Lactato: >2 mmol/l SvO2 < 60 mmHg Exceso de bases (> -10 )

ACCIONES INMEDIATAS
2. Control del foco hemorrgico
Medidas quirrgicas:

Hemostasia quirrgica Taponamiento y compresin Posicin paciente Hipotensin controlada Rx intervencionista Ciruga vascular Endoscopista

Damage Control Resucitation / Surgery (DCR)

1.- Control rpido de la hemorragia. 2.- Tratamiento intensivo con 3 pilares de tratamiento: Reposicin Volemia con cristaloides y coloides Optimizacin de la oxigenacin tisular con transfusin de hemates Correccin de la trada letal (Acidosis,Hipotermia y Coagulopata) 3.- En una 2 fase reparacin quirrgica definitiva.
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ACCIONES INMEDIATAS
3.- Mantenimiento de la Normovolemia
Dos Fases:
1.- Hasta el control de la hemorragia. Ventilacin Hiperxica (FiO2 100%)
Fluidoterapia restrictiva Hipotensin Permisiva (Objetivo: PAS 80-100 mmHg) Evitar la coagulopata dilucional

2.- Una vez controlada la hemorragia.

Cristaloides: SF 0,9%, Ringer Lactato. 20-25 ml/kg (1500-2000 ml en adulto) a pasar en 10-20 Coloides: Gelafundina, Voluven 6%, Albmina Tras la sobrecarga inicial con cristaloides alternar con coloides. 10

ACCIONES INMEDIATAS
4. Asegurar la hemostasia mediante transfusin de hemoderivados
- Hemoderivados:
CH PFC Plaquetas
-

- Factores de la coagulacin:

Fibringeno Complejo protrombnico Factor VII activado recombinante

- Hemostticos sistmicos:
Antifibrinolticos. Anti-vitamina K. Sulfato de protamina. Desmopresina

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ACCIONES INMEDIATAS
5. Monitorizacin de las pruebas de laboratorio para la prevencin y tratamiento de la coagulopata
Mecanismo: hemodilucin, hipotermia, uso de productos sanguneos
fraccionados y por CID

Objetivos:
Hb 7-9 g/dl Fibringeno > 100 mg/dl (el ms sensible) INR < 1,5 I. Quick > 50% APTT ratio < 1,4 Plaquetas > 50.000/mm3 (mejor > 100.000/mm3) pH > 7,1 T > 35C Ca2+ > 3,2 ng/dl (0,8 mM/L)

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Tromboelastograma (TEG) Tromboelastometra (ROTEM)

Monitorizacin clsica (Plaquetas,TP,TTPA,INR y Fibringeno)
a) No proporciona informacin en tiempo real b) Estado de la coagulacin a 37c c) No establecen causa de la coagulopata d) No informan de la fibrinlisis, disfuncin plaquetaria

Monitorizacin Dinmica (TEG y ROTEM)

a) Monitorizacin de la coagulacin en tiempo real b) Detectan el efecto anticoagulante de la acidosis la hipotermia o la hipertermia c) Detectan y cuantifican la causa subyacente de la coagulopata. d) Diagnstico rpido a pie de cama. 13

Tromboelastograma (TEG) Tromboelastometra (ROTEM)

Resultados:
a) No cambios en la mortalidad global No estn pensadas para ello sino que son herramientas cualitativas de laboratorio que ayudan a los mdicos en el tratamiento de la coagulopata b)Disminucin de necesidades de transfusin de plaquetas y PFC. Esto conlleva una disminucin de las complicaciones relacionadas con la transfusin (Infecciones vricas, Lesin pulmonar aguda relacionada con la transfusin (TRALI) y la sobrecarga circulatoria. 14

HEMODERIVADOS (I)
Protocolo de Administracin de hemoderivados
De forma rpida para evitar la coagulopata Ratio cercano al 1-1-1 (Hc-PFC-Plaquetas)

Hemoconcentrados (cada unidad de HC aumenta Hb en 1 y hto en 3)

Su misin es asegurar la perfusin tisular. No se deben utilizar como expansores de volumen. No hay consenso cuando transfundir (Nunca > 10; Siempre <6)

Plaquetas (Cada unidad incrementa entre 5 y 10 mil plaquetas)

Nivel crtico 50.000 (sangrado ante mnimo trauma) (Trasfundir si < 75.000).

Plasma fresco Congelado

El nivel de fibringeno es el primero en caer ( < 100mg/dl) El aumento del TP y TTPA por encima de 1,5 veces el valor normal anticipa la aparicin de coagulopata El PFC corrige todos los factores de la coagulacin pero si el fibringeno esta bajo, ser necesario administrar Fibringeno. 15

HEMODERIVADOS (I)
Protocolo de Administracin de hemoderivados
Ejrcito Americano: 1-1-1 Estudio retrospectivo de 246 pacientes en Hospital de la Armada en IRAQ : De forma rpida para coagulopata Supervivencia -> evitar 81%la cuando se asociaba a un ratio 1:1 66% unidad con Ratio1:2,5 Hemoconcentrados (cada de HC aumenta Hb en 1 y hto en 3) con ratio 1:8 Su misin es asegurar la35% perfusin tisular. No se deben utilizar como expansores de volumen. No hay consenso cuando transfundir (Nunca > 10; Siempre <6) Estudio retrospectivo de 467incrementa pacientes transfundidos de plaquetas) forma masiva se vi que la Plaquetas (Cada unidad entre 5 y 10 mil supervivencia a 3050.000 das aumentaba aquellos pacientes un ratio al 1:1:1 y Nivel crtico (sangrado en ante mnimo trauma) con (Trasfundir sicercano < 75.000). adems que la necesidad de transfusin de HC disminua en estos pacientes.

Plasma fresco Congelado

El nivel de fibringeno es el primero en caer ( < 100mg/dl) El retrospectivo aumento del TP TTPA por encima 1,5 veces el transfundieron valor normal anticipa la aparicin de Estudio dey 694 pacientes con de trauma que se masivamente se vi coagulopata que en aquellos pacientes con mejor ratio Plaquetas/HC tenan una supervivencia a las 24 horas El PFC corrige todosalos deque la coagulacin pero si el fibringeno ser del 95% en comparacin losfactores pacientes recibieron un ratio bajo que tuvo esta una bajo, supervivencia necesario administrar Fibringeno. del 64% 16

HEMODERIVADOS (II)
Reversin de Anticoagulacin
Monitorizacin Anticoagulantes orales Heparina No Fraccionada Heparina bajo peso molecular Antiagregantes Plaquetarios INR TTPA y TCA Anti Xa Reversin Complejo Protrombnico Protamina Protamina y PFC Plaquetas

Segundo Escaln
Recuperador sangre autloga. Antifibrinolticos (Ac Tranexmico)
Utilizado con xito en ciruga cardiaca, trasplante heptico y ciruga ortopdica.

Factor VIIa
Indicado en Hemofilia A y B, Deficiencia del Factor VII y Trombastenia de Glanzmann (Ac. Frente a GPIIb/IIIa) Utilizacin fuera de gua como hemosttico de urgencia Efectivo en hemodilucin e hipotermia siempre que existan cantidades suficientes de fibringeno y plaquetas.

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HEMODERIVADOS (III)
Complicaciones de las transfusiones
Ms frecuente: reaccin hemoltica por sangre errnea. Reacciones febriles, inmunizacin HLA y transmisin de Enfermedades (Creutzfeldt-Jacob, Citomegalovirus) HC depleccionados de Leucocitos. TRALI (Dao pulmonar agudo asociado a la transfusin). Aumento de la morbi-mortalidad asociada a transfusiones masivas. Alteraciones Metablicas Hiperkaliemia (sobre todo en sangre almacenada mucho tiempo) Citrato (Usado para que la sangre no se coagule)
Alcalosis Metabolica (1mmol de citrato genera 3 meq de Bicarbonato) Hipocalcemia (Quelante del calcio) (El calcio inico es el activo.)

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MANEJO ACTUAL

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GUIAS EUROPEAS

a) Se crea un equipo multidisciplinar de expertos europeos en 2.005 con el objetivo de desarrollar unas guas para el manejo de la hemorragia debido a lesin severa. b) Las recomendaciones se formularon usando un proceso de Grupo Nominal y se hizo una revisin sistemtica de la literatura publicada. c) Material y mtodos: Usados: Medline/Pubmed Library Cochrane Identifica estudios controlados randomizados prospectivos y no randomizados, revisiones sistemticas y guas La seleccin de la literatura se realiza por miembros del Task Force for Advanced Bleeding care in trauma formado en 2.004 (ABC) 20

GUIAS EUROPEAS
Recomendacin n1
El tiempo entre herida y ciruga debe ser minimizado en pacientes que necesitan, para el control del sangrado, la ciruga (Grado de Evidencia Ia)

- Hill y cols vieron que la mortalidad disminua cuando el control del shock hemorrgico se realiza en < 60 minutos.

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GUIAS EUROPEAS
Recomendacin n3
No se sugiere hiperventilar o el uso de PEEP en pacientes hipovolmicos(Grado de Evidencia IIc)

- Se ha visto en cerdos y ratas que la hiperventilacin y aumento del PEEP producan una cada del gasto cardiaco y aumentaba la mortalidad.

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GUIAS EUROPEAS
Recomendacin n9
No se recomienda el uso del hematocrito de forma aislada para marcar el sangrado(Grado de Evidencia Ib)

- La cada del hematocrito en medidas seriadas puede reflejar sangrado continuo pero el paciente con sangrado significativo puede mantener un hematocrito en medidas seriadas.

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GUIAS EUROPEAS
Recomendacin n10
Se recomienda el Lctico en sangre como el test ms sensible para estimar la extensin del sangrado y shock (Grado de Evidencia Ib)

a) La cantidad de lactato producido por la glicolisis anaerobia es un marcador de dbito de O2, hipoperfusin tisular y severidad del shock hemorrgico. b) Los autores concluyen que cambios en los niveles de lactato proporcionan una temprana y objetiva evaluacin de la respuesta del paciente a ala terapia por lo que sugiere su medida seriada. c) Abramson y col hicieron un estudio prospectivo observacional y estudiaron la variacin del lactato en relacin a su aclaramiento y su relacin con la supervivencia:
Supervivencia del 100% si los niveles se normalizan en < 24 horas Supervivencia del 78% si los niveles se normalizan en < 48 horas Supervivencia del 13% si niveles > 2 mmol/l pasadas 48 horas.

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GUIAS EUROPEAS
Recomendacin n11
Se recomienda el dficit de bases como test sensible para monitorizar y estimar la extensin del sangrado y Shock (Grado de Evidencia Ic)

- El dficit de bases deriva de la gasometra arterial y es una medicin indirecta de la acidosis tisular global y perfusin tisular. - Los autores demostraron que el dficit de bases es un marcador de pronstico de muerte mejor que el Ph en la gasometra arterial. - Davis al col. Establecieron:
Leve Moderada Severa -3 a -5 -6 a -9 -10

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GUIAS EUROPEAS
Recomendacin n15
Se recomienda que Damage Control Surgery se emplear en pacientes con shock hemorrgico profundo y signos de coagulopata (Grado de Evidencia Ic)

- Denominador comn de estos pacientes es que las reservas fisiolgicas estn exhaustas dando profunda acidosis, hipotermia y coagulopata. - Damage Control tiene 3 componentes:
- Laparotoma abreviada para control del sangrado, restitucin del flujo sanguneo

donde sea necesario y control de la contaminacin - Tratamiento intensivo en corregir la triada letal - Reparacin quirrgica definitiva cuando est corregido la anterior.

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GUIAS EUROPEAS
Recomendacin n16
Sugieren una TA sistlica 80-100 hasta que el foco de sangrado haya sido controlado (Grado de Evidencia IIc)

- Tradicionalmente para mantener la perfusin tisular se haca una terapia agresiva con cristaloides o coloides que producan:
Aumento de la tensin arterial Dilucin de los factores de la coagulacin Hipotermia

- Actualmente se recomienda la transfusin de Hemoderivados para asegurar la oxigenacin tisular - Considerar la hipotensin Permisiva en:
Trauma cerebral o espinal (Necesitamos una presin de perfusin adecuada) Pacientes ancianos Pacientes hipertensos

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GUIAS EUROPEAS
Recomendacin n18
Medidas tempranas para evitar la hipotermia (Grado de Evidencia Ic)

- Hipotermia se define por debajo de 35C - La hipotermia se asocia a aumento del sangrado severo - Produce:
Alteracin de la funcin plaquetaria Perjudica la funcin de los factores de la coagulacin
Cada grado de cada disminuye en un 10% su funcin

Inhibicin enzimtica y de la fibrinlisis ** Los Tests de Coagulacin se realizan a 37C luego no reflejan el estado real de la coagulacin.

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GUIAS EUROPEAS
Recomendacin n19
Se recomienda una Hemoglobina entre 7 y 9 (Grado de Evidencia Ic)

- Excepto en Traumas cerebrales o espinales en los que para asegurar una buena perfusin tisular en los que habra que mantener una Hemoglobina de 10,2gr/dl

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GUIAS EUROPEAS
Recomendacin n20
Se recomienda el tratamiento con PFC en pacientes con hemorragia masiva o hemorragia significativa con coagulopata . Dosis inicial 10-15ml/kg (Grado de Evidencia Ic)

- Tambin est indicada para revertir la Anticoagulacin Oral cuando no tenemos Complejo Protrombnico (CPC)

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GUIAS EUROPEAS
Recomendacin n21
Se recomienda la transfusin de Plaquetas para mantener un nivel > 50.000. Dosis inicial 4-8 concentrados de plaquetas (Grado de Evidencia Ic)

Recomendacin n22
Se recomienda tratamiento con Fibringeno concentrado o crioprecipitado cuando la coagulopata se acompaa de niveles de fibringeno < 100mg/dl. Dosis inicial 3-4 gr. (Grado de Evidencia Ic)

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GUIAS EUROPEAS
Recomendacin n23
Se recomienda la utilizacin de agentes fibrinolticos en el tratamiento de sangrado por trauma. Se debern utilizar hasta que la hemorragia est controlada. (Grado de Evidencia IIc)

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GUIAS EUROPEAS
Recomendacin n24
El uso de rFVIIa ser considerado en aquellos casos de hemorragias masivas cuando persiste a pesar de haberlo intentado con hemoderivados. Dosis de 200microgr/Kg seguido de dos dosis de 100microgr/kg a la hora y a las 3 horas.(Grado de Evidencia Ic)

- Unicamente de utilizar si :
Sangrado controlado. Tratamiento optimo en cuanto a utilizacin de hemoderivados Corregida la acidosis , la hipotermia y la hipocalcemia

- Se ha demostrado que su utilizacin ocasiona que haya menos necesidades de utilizacin de hemoderivados y menos incidencia de distress respiratorio del adulto en las transfusiones.

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GUIAS EUROPEAS
Recomendacin n25
Se recomienda el uso de Complejo Protrombnico (CPC) para revertir la Anticoagulacin oral como establece el fabricante. (Grado de Evidencia Ic)

- No est claro su utilizacin en sangrado en paciente no hemoflico - La Asociacin Americana de Anestesiologa recomienda su uso en pacientes con coagulopata

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RESUMEN
1. Respuesta rpida y coordinada (Protocolo HM)
Protocolos y Algoritmos deberan estar a mano y displayados en las unidades de alto riesgo.

2. Damage Control Resucitation 3. Hasta control del sangrado Hipotensin permisiva (Fluidoterapia Restrictiva) 4. Transfusin de hemoderivados precoz (1-1-1) 5. Control del lactato y exceso de bases para perfusin tisular. 6. Utilizacin de TEG / ROTEM para coagulacin. 7. Utilizacin de Frmacos hemostticos (PCC, rFVIIa, Antifibrinolticos) como segundo escaln.

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