Marta Ferrer (R2MFYC) Tutora: Mj Monedero Cs RAFALAFENA Diciembre 2009.

Introduccin
Incidencia entre 0.9-2.5% (en funcin de los grupos de

edad) y prevalencia entre 6.9-66.7% (en funcin del periodo de estudio y los criterios de definicin de hombro doloroso, ms o menos restrictivos)
Luime JJ et al. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review. Scand J Rheumatol 2004;33:73-81 ??

A los 18 meses del inicio del episodio,

aproximadamente el 50% contina con sntomas

Clinical Evidence 2007

Causas de hombro doloroso

INTRNSECAS Articulares

Capsulitis retrctil Artrosis Artritis glenohumeral (inflamatoria,cristalina,infecciosa)

Periarticulares Tendinitis y/o rotura manguito. Tendinitis y/o rotura tendn largo bceps. Bursitis subacromial Tendinitis calcificante Artrosis acromioclavicular Necrosis avascular

EXTRNSECAS Afectacin radicular (cervicobracalgias,sndrome desfiladero torcico) Dolor referido (enf coronaria,pleuropulmonar,hepatobiliar,supraclavicular) Polimialgia reumtica Distrofia simptico-refleja Fibromialgia

Neuropata supraescapular

Patologa intrnseca:
1-Patologa manguito rotadores. (2/3 de las causas) A) Sindrome del impingement. Tendinitis supraespinoso. B) Rotura manguito rotadores. 2-Tendinitis bicipital. 3-Tendinitis calcificante. 4-Capsulitis adhesiva o retrctil. 5-Artropata acromioclavicular. 6-Artropata esternoclavicular.

Sndrome del pinzamiento o atrapamiento subacromial

Friccin o compresin de: Manguito (t.supraespinoso) Porcin intrarticular bceps. Lig acromiocoracoideo. Borde inf artic acromioclavicular.

Causas anatmicas y factor intrnseco (zona hipovascular) Patrn muscular diferente, podra ser factor patogentico de SI. (Journal of Electromyography and Kinesiology Volume
19,Issue5,October 2009, Pages 789-799)

Qu sntomas da?
Inicio gradual y referido a la zona anterolateral del

hombro con irradiacin a veces hasta la mitad del brazo. Empeora al levantar la extremidad y de noche al apoyarse sobre el hombro y puede interferir con el sueo. Suele asociarse sensacin de prdida de fuerza. Limitacin de la movilidad activa o no, con movilidad pasiva libre

Qu tenemos que hacer?

Anamnesis: -AP: activ laboral,deportiva,lesiones previas,duracin y resp previa a ttos,luxaciones,enf sistmicas. -EA: inicio dolor, localizacin, caractersticas, desencadenantes, posturas antilgicas, afectacin activ vida diaria. Palpacin: relieves seos, tejidos blandos. Arcos de movilidad: activa,pasiva,resistida. (Goniomtro) Exploracin fsica: Pilar fundamental! -Inspeccin: SIEMPRE BILATERAL Y DESNUDO. alteraciones de la piel, asimetras (escpulas aladas), postura antilgicas,atrofias:Deltoides(N.circunflejo),Trapecio(N.espinal),Su pra e infrespinoso(N.supraescapular).

-Observacin de ambas extremidades superiores observando el torso desnudo.

-Examinar inicialmente la regin cervical para descartar su patologa como origen del dolor.
-Fijarse en atrofia muscular, (la lesin del nervio circunflejo: prdida de masa muscular deltoidea; lesin del nervio supraescapular: atrofia y vaco de la fosa supra e infraescapular; lesin del nervio torcico largo: escpula "alada" al despegarse sta de la pared torcica por falta de tono muscular del serrato mayor ).

Movilidad del hombro

FLEXIN(180): Deltoides, Pectoral >, Bceps. ABDUCCIN (180): Deltoides Supraespinoso.

EXTENSIN(60): Deltoides, Redondo > Dorsal ancho Trceps

ADUCCIN: Pectoral> Dorsal ancho Redondo >

ROTACIN EXTERNA (40-45): Infraespino Redondo <.

ADUCCIN ESCPULA Romboides Trapecio

ROTACIN INTERNA (50-55) Dorsal ancho Redondo > Subescapular Pectoral >

ABDUCCIN ESCPULA Serrato > Pectoral <

Valoracin funcional
ESCALA DE CONSTANT informa del estado de salud del paciente y de los beneficios del tratamiento. valora conjuntamente el dolor y la funcin, por considerarlos factores relacionados La puntuacin mxima asignada es de 100 puntos que se desglosan en los siguientes apartados: dolor (15 puntos), actividades de la vida diaria (20 puntos), rango de movilidad (40 puntos) y fuerza (25 puntos).

Sabemos que.
Trapecio: Lleva el omplato hacia dentro y atrs. Evita

la cada del brazo y el despegue del omplato. Acarreo de cargas pesadas. Romboides: impide el despegue del ngulo inferior de los omplatos. Angular: evita la cada del mun del hombro. Pectoral menor: desliza el omplato hacia fuera y hacia delante con despegue de su borde posterior. Serrato mayor: al empujar un objeto hacia delante, acarreo de cubo de agua. Los rotadores externos son indispensables para la escritura. El dorsal ancho (accin de trepar)

Prueba del rascado de Apley

El paciente debe intentar tocar los bordes superior e

inferior de la zona medial de la escpula.

Adduccin y Rot int Abduccin y Rot ext

Se pueden describir estas maniobras (mano-espalda y mano-nuca) sealando hasta dnde llega a tocarse el paciente (por ejemplo: apfisis espinosa D7, oreja homolateral, etc.)

Signo de impingement de Neer

Con el paciente de pie, el mdico estabiliza la escpula y flexiona el brazo del paciente hasta provocarle dolor o alcanzar la flexin completa. La prueba es positiva si el paciente siente dolor en la zona anterior o lateral del hombro, tpicamente entre los 90 y 140 de flexin. Dolorosa en t.supraespinoso y bursitis subacromial.

Signo de impingement de Hawkins-Kennedy

Se eleva el brazo del paciente a 90 con el codo flexionado 90 y el pulgar hacia abajo. El mdico sotostiene el codo del paciente e imprime al antebrazo mov hacia abajo, provocando RI forzada. El paciente tiene que hacer la RE. Dolorosa en t.supraespinoso,bursitis subacromial.

Maniobra impingement de Yocum

El paciente lleva la mano hacia el hombro sano y realiza elevacin del codo contra resistencia. Dolorosa en T.supraespinoso y bursitis subacromial.

Test de Jobe
Explora el supraespinoso. Con el codo extendido, hombro en abd de 90,flexin anterior de 30 y Rot int (pulgar hacia el suelo) se pide al paciente que eleve el brazo contraR. Es positiva si aparece dolor en el arco medio de movimiento (t.supraespinoso),y si no resiste la Fuerza, hay rotura tendinosa.

Palm test o maniobra de Speed

Explora la corredera bicipital (porcin larga del bceps). Con el codo extendido y el brazo en supinacin el paciente ha de elevar el brazo contra R. Si presenta dolor, existe inestabilidad o tendinitis de la cabeza larga del bceps.

Maniobra de Yergason
Explora tambin el bceps. Con el brazo pegado al cuerpo y el codo en flexin de 90 y en pronacin (dedo pulgar mira hacia el ombligo) coger de la mano y oponer R a la supinacin. Si presenta dolor, existe inestabilidad o tendinitis de la cabeza larga del bceps.

Prueba de Gerber
Explora el subescapular. El paciente separa la mano desde la columna lumbar contra R.

Prueba de Patte
Explora el infraespinoso. Partiendo de 90 de abd y 30 de antepulsin se pide al paciente que realice una rot ext contra R.

Probabilidades
arco doloroso maniobra brazo cado maniobra de Patte Probabilidad rotura total manguito es del 91%.

arco doloroso maniobra HawKins-Kennedy maniobra Patte

Probabilidad de Sindrome subacromial es del 95%.

La sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo y la fiabilidad global de las diferentes pruebas clnicas vara considerablemente y no est del todo clara su validez para el diagnstico de los problemas del hombro.
Park HB et al. Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degrees of subacromial impingement syndrome. J Bone Joint surg Am. 2005;87:1146-55.

Signos de alarma!
1. Prdida de peso, historia previa de cncer. 2. Fiebre, escalofros, malestar. 3. Deformidad o hinchazn sin causa aparente.

4. Debilidad significativa no debida al dolor.

5. Sospecha de malignidad. 6. Dficit sensitivo/motor significativo sin causa

aparente. 7. Compromiso vascular o respiratorio.

Qu pruebas de imagen?
Rx:
Diagnostica en patologa osteoarticular , traumtica , o

degenerativa y en calcificaciones. No debe solicitarse por sistema sino cuando el dolor es postraumtico o si no mejora con el tratamiento. Ejemplos:

Roce y tendinitis insercional del manguito: esclerosis y degenercin qustica en troquter. Rotura manguito: El ascenso de la cabeza humeral, si el espacio humeral es inferior a 5-7mm. Artrosis acromioclavicular: osteofito inf que roza con manguito subyacente. Calcificacin manguito: en tendn no en su insercin.

Exploraciones complementarias
Ecografa: til para el diagnstico de la mayora de enf periarticulares del

hombro.

RMN: indicada cuando se sospeche una rotura total manguito y la

ecografa genere dudas. Los hallazgos de las pruebas de imagen deben relacionarse siempre con la clnica del paciente, ya que aparecen con elevada frecuencia en sujetos asintomticos. En un estudio con RMN en voluntarios sanos, encontraron roturas parciales del manguito rotador en un 20% de casos y roturas completas en un 15%. En los mayores de 60 aos haba un 26% de roturas parciales y un 28% de roturas completas.

Conclusiones importantes
La anamnesis y el examen fsico proporcionan la mayor

parte de la informacin necesaria para el diagnstico del dolor de hombro.

La sensibilidad, especificidad, valores predictivos y

fiabilidad global de las distintas pruebas clnicas vara considerablemente y no est del todo clara su validez para el diagnstico de los problemas de hombro.
La Rx simple, an siendo la primera prueba

complementaria que debe solicitarse, no debe hacerse como rutina salvo cuando el dolor es postraumtico o no mejora con el tratamiento instaurado.

Inestabilidad glenohumeral
Subluxaciones o luxaciones francas o simples dolores

relacionados con una distensin capsuloligamentosa de origen microtraumtico en el contexto de la prctica deportiva. Laxitud: posibilidad de que la cabeza humeral pueda ser movilizada pasivamente de la fosa glenoidea. Inestabilidad: la traslacin de la cabeza humeral, provocando un disconfort y una disfuncin de la movilidad del hombro. En jvenes

Bursitis subacromial
Instauracin aguda, sin trauma previo.
Signos inflamatorios superficiales (zona abultada,

enrojecida,caliente y dolorosa a la presin que flucta) El dolor afecta al dermatoma C5. Por vecindad, suele inflamarse el tendn del supraespinoso. La abd queda limitada. Misma clnica que tendnitis manguito.

Tendinitis bicipital
Aislada es infrecuente.

Dolor selectivo a la presin en la corredera bicipital y la

flexosupinacin . Rotura aguda: jvenes, traumas graves, pesos. dolor brusco en cara ant hombro y masa
distal. Hematoma.

En mayores: existe degeneracin subyacente. En rotura

del manguito, la porcin intraarticular est ms expuesta al roce. Subluxacin del tendn: rotura lig transversal humeral.

Tendinitis calcificante
Prevalencia de 2% en asintomticos y de 75% en hombros

dolorosos. Depsito de cristales de hidroxiapatita en el seno de los tendones. Rx: calcificacin. Cuadro crnico: >40aos.
dolor a la movilizacin, similar a tendinitis crnica. AINES+Fisiot.

Cuadro agudo: jvenes dolor brusco, con impotencia funcional total. A veces, eritema. Reposo+Cabestrillo+AINES.

infiltracin?

Capsulitis adhesiva o retrctil

Limitacin dolorosa en todos los planos tanto activa como pasiva. Sin causa evidente o tras tendinopatas o traumatismos. Evoluciona en 3 fases: dolorosa, adhesiva, resolutiva. Ms frec en mujeres. (Prevalencia del 2-3%) Edad de comienzo ms frec es > 60 a. Monoarticular (en diabticos,bilateral). Rara vez recidiva. (Posibilidad de afectar a hombro contralateral a los 5

aos es de 10%.)

1fase
DOLOR Limitacin mov ffi

2fase (4-6m)
Dolor LIMITACIN MOV

3fase
Dolor

Limitacin mov

1-3-aos AINES, infiltraciones,fisioterapia.

Artropata acromioclavicular
Dolor en parte superior hombro. Tras trauma lateral, deportes de contacto. Ms frecuente en jvenes. No hay arco doloroso. Cross-arm-test

Artropata esternoclavicular
Artropata degenerativa.
Ms frecuente en mujeres. Dolor en cara anterior del trax y rara vez se refiere

hasta el hombro. Sobretodo con la abd y flexin. Engrosamiento del borde interno de la clavcula, a veces movilidad en tecla de piano dolorosa o no.

TRATAMIENTO
Objetivos:

-Reducir el dolor -Mejorar el rango de movilidad (objetivable) -Mejorar la funcin

Reposo funcional: no >de 3-4 dias.
AINES: de 1 eleccin Infiltracin con glucocorticoides: de 2eleccin

Fisioterapia
Ciruga

Frmacos
Probablemente beneficioso AINES (disminuyen el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis subacromial, en comparacin con placebo)

Efectividad desconocida Corticoides orales Analgsicos opioides Paracetamol AINES tpicos

Infiltraciones
Probablemente beneficioso Bloqueo nv. supraescapular
Efectividad desconocida Infiltracin intraarticular con corticoides Infiltracin intraarticular con AINES Infiltracin subacromial con corticoides

Infiltracin acromioclavicular

Infiltracin glenohumeral posterior

Infiltracin glenohumeral lateral

Infiltracin glenohumeral ant

Infiltracin bicipital

Infiltracin via subacromial

No farmacolgico
Probablemente beneficiosos Ondas de choque extracorpreas (t.calcificantes)

Efectividad de las ondas de choque extracorpreas basada en la evidencia. SERMEF.(Vol 39,Issue 2,2o05,pages 52-58).

Lser

Fisioterapia (ejercicios y terapia manual)

Evolucin y caractersticas de los pacientes con hombro doloroso en atencin primaria. Atencin Primaria (Vol 35, 4,2005,pags 192-197)

Efectividad desconocida Ultrasonido Hielo Estimulacin elctrica

Conclusiones
Las evidencias existentes en cuanto a la efectividad de

los tratamientos son escasas y dbiles (pocos estudios de calidad y excesiva heterogeneidad). No se conocen intervenciones teraputicas cuya efectividad haya sido demostrada mediante pruebas consistentes obtenidas a partir de ECAs. Parece razonable comenzar prcticamente siempre con tratamiento conservador. Puede estar indicada la sutura precoz (antes de 3 semanas) en las roturas traumticas agudas en pacientes previamente asintomticos.

Conclusiones tratamiento
Entre las intervenciones teraputicas probablemente

efectivas:
AINEs ( el dolor en tendinitis aguda y/o bursitis

subacromial) Bloqueo del nervio supraescapular Ondas de choque extracorpreas (tendinitis calcificante) Terapia con lser Fisioterapia (ejercicios y terapia manual) Manipulacin bajo anestesia general + Infiltracin (capsulitis retrctil) Descompresin subacromial quirrgica artroscpica Corticoides orales (capsulitis retrctil) Infiltraciones de corticoides (capsulitis retrctil)

Ciruga?
No hay diferencias significativas entre tto conservador y quirrgico en el sndrome subacromial respecto a la disminucin del dolor de hombro y la mejora de la movilidad.
Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Volume 18, Issue 4, JulyAugust 2009, Pages 652-660.

Conclusiones tratamiento
Manejo conservador prcticamente SIEMPRE AINES Termoterapia Ejercicios de movilidad (pocos y sencillos) Infiltraciones locales Reposo

Absoluto: lo imprescindible. Relativo: evitar nicamente lo que provoca claramente aparicin o empeoramiento de los sntomas.

Dolor hombro

Movilidad activa/pasiva

no

Sospecha de lesin sea, artritis sptica y/o deformidad postraumtica

si

Derivacin urgente a Trauma Origen cervical,Pancoast, CI,Irritacin diafragmtica, neumotrax

Limitado/ Doloroso

Normal

Dolor referido/irradiado

Activa afectada y Pasiva Normal.

Activa afectada y Pasiva afectada Capsulitis retrctil,artro sis,artritis glenohumeral

Tendinitis, Debilidad muscular, Neuropata

Derivacin
REUMATLOGO Hombro doloroso cuyo origen no se detecta por los procedimientos descritos, o que no responde a los ttos empleados. REHABILITADOR Tendinitis manguito Inestabilidad glenohumeral Capsulitis adhesiva. TRAUMATLOGO Rotura completa manguito o t.biceps Artrosis acromioclavicular sintomtica refractaria a tto. Subluxacin completa clavicular.

Errores ms frecuentes
Realizar una infiltracin sin diagnstico etiolgico y

sin Rx articulacin.
Derivar sistemticamente lo que se puede llevar en AP.

Explorar al paciente poco relajado y catalogar de

capsulitis adhesiva una tendinitis con contractura muscular antilgica asociada.

No explicar la duracin o evolucin del proceso.

BIBLIOGRAFA

Reumatologia en atencin primaria. Editor:J.Paulino Tevar.2edicin 2006. pgs 523-535. Gua de actuacin en atencin primaria. (3edicin, 2006, pgs 842-851) Fsiologa articular miembro superior I.A Kapandji. (pgs 10-79) M.F. Garca Daz y M. Medina Snchez. Evolucin y caractersticas de los pacientes con hombro doloroso en atencin primaria. Aten Primaria. 2005;35(4):192-7 Hombro doloroso: diagnstico y tratamiento en atencin primaria. Dr E.Juan Garcia. www.trumazaragoza.com Causas ms frecuentes de dolor de hombro. Clnica universitaria de Navarra. www.cun.es Unidad de Hombro. Hospital Ibermutuamur Murcia . Dr Pagn Conesa. Examen fsico del hombro. Efectividad de las ondas de choque extracorpreas basada en la evidencia. SERMEF.(Vol 39,Issue 2,2o05,pages 52-58). Evolucin y caractersticas de los pacientes con hombro doloroso en atencin primaria. Atencin Primaria (Vol 35,Issue 4,2005,pages 192-197) Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria, Vol 14, Issue 10, December 2007, Pages 605-609.Francesc Moreno Ripoll, Jos M. Bordas Julve, Jordi Forcada Gisbert. Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria, Vol 15,Issue 2, pgs 99, 2008). Journal of Shoulder and Elbow Surgery. Volume 18, Issue 4,July-August 2009, Pages 652-660.