DENGUE

El dengue es un sndrome febril agudo, infeccioso de origen viral, transmitido por un vector, de curso autolimitado, incapacitante y con riesgo de complicaciones letales

ETIOLOGIA
El virus del Dengue es un arbovirus de la familia de los Flavivirus Trasmitido por mosquitos Tiene 4 serotipos (DEN V-1, 2, 3, 4)

Vector

VECTOR
El A. aegypti sobrevive un promedio de 15 a 30 das, alimentndose aproximadamente cada tres dias. Se alimenta principalmente durante el da (amanecer y anochecer) Vive cerca de las viviendas humanas Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales del peridomicilio

Clasificacin
La infeccin viral puede producir 1.- cuadro asintomtico o fiebre indiferenciada 2.- Fiebre por Dengue (FD) 3.- Fiebre Hemorrgica por Dengue (FHD) 4.- Sndrome de Choque por Dengue (SCHD).

Serotipos del virus del dengue

Cada serotipo proporciona una inmunidad especfica para toda la vida, as como inmunidad cruzada a corto plazo. Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. Hay variacin gentica dentro de los serotipos. Algunas variantes genticas dentro de cada serotipo parecen ser ms virulentas o tener mayor potencial epidmico.

Replicacin y transmisin del virus del dengue (Parte 1)

1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 2. El virus se replica en los rganos diana 3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfticos 4. El virus se libera y circula en la sangre

1 2 3

Replicacin y transmisin del virus del dengue (Parte 2)

5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros rganos, e infecta las glndulas salivares

5
7. El virus se replica en las glndulas salivares

Viremia y formacin de Acs

Transmisin

V. Patognesis de la enfermedad

Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrgico

Cepa del virus Anticuerpo anti-dengue preexistente

infeccin previa anticuerpos maternos en los menores de un ao

Gentica del husped Edad

Factores de riesgo para el DH (continuacin)

Mayor riesgo en infecciones secundarias Mayor riesgo en localidades con dos o ms serotipos en circulacin simultnea a altos niveles (transmisin hiperendmica)

Incremento de la probabilidad de DH
Hiperendemicidad

Mayor circulacin de virus Mayor probabilidad de incidencia de cepas virulentas

Mayor probabilidad de infecciones secundarias Mayor probabilidad de inmunoestimulacin

Mayor probabilidad de DH
Gubler y Trent, 1994

Hiptesis sobre la patognesis del DH (Parte 1)

Las personas que han experimentado una infeccin de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homlogo)

Hiptesis sobre la patognesis del DH (Parte 1)

Las personas que han experimentado una infeccin de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homlogo)

Los anticuerpos homlogos forman complejos no infecciosos

Virus Dengue 1 Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus

Hiptesis sobre la patognesis del DH (Parte 2)

En una infeccin subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterlogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus

Los anticuerpos heterlogos forman complejos infecciosos

Virus Dengue 2 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

Hiptesis sobre la patognesis del DH (Parte 3)

La estimulacin dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporcin de clulas mononucleares, aumentando de este modo la produccin del virus.

Los complejos heterlogos ingresan en ms monocitos, donde el virus se replica

Virus Dengue 2 Anticuerpo no neutralizante

Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2

Hiptesis sobre la patognesis del DH (Parte 4)

Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrgicas que caracterizan el DH y el sndrome de choque del dengue

Fisiopatologa

Factores de riesgo viral para la patognesis del DH

Cepa del virus (genotipo)

Potencial epidmico: nivel de viremia, capacidad de infeccin El riesgo de DH es mximo para DEN2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1

Serotipo del virus

ANTECEDENTES
Epidemia No caracterizada ao 1988/1989 Ao Serotipo IgM + 2000 1 24,282 2001 2 38 2002 1,2 y 3 130 2003 1y3 137 2004 3 12 2005 2 36 2006/2007 3 1838 2008/2009 1y3 2010/2011 1y2 > 35.000 casos

Antecedentes:
En el Paraguay se comunic el inicio del periodo interepidmico en el mes de Julio del 2009. A partir de la alerta epidemiolgica lanzada en la fecha (11/11/09), debido a la confirmacin de casos autctonos de Dengue en el pas se inicia el periodo epidmico. En el Alto Parana:

Dengue en Fundacin Tesai

Ao 2010 2011 Casos 300 753

Curso de la Enfermedad

 Dengue: Es una enfermedad sistmica y dinmica Espectro clnico amplio que incluye formas graves y no graves Despus del perodo de incubacin (3 a 7 d), la enfermedad inicia con fiebre intensa y evoluciona siguiendo 3 fases

Fase febril Fase critica Fase de recuperacin Fase de convalecencia

Dias de Enfermedad Temperatura

40

10

Etapas Clnicas potenciales

Deshidratacin

Choque/ Sangrado

Reabsorcin Sobrecarga de lquidos

Cambios de Laboratorio
Hematocrito

Falla Organica Plaquetas

Serologia y virologia

Viremia

Curso de la enfermedad : Febril

Crtica

Recuperacin

Fases

Dengue
Diagnostico presuntivo
Vive/ha viajado a reas endmicas Fiebre y dos de los siguientes criterios Anorexia y nauseas Exantema Malestar y dolor Signos de alarma Torniquete (+) Leucopenia

Dengue fase critica

Al rededor del momento de la defervescencia Los que mejoran despus de la defervescencia: dengue sin signos de alarma Los que se deterioran y manifiestan signos de alarma: dengue con signos de alarma

Dengue fase critica Signos de alarma

Puede progresar a dengue grave con: Grandes fugas de plasma que llevan a choque con o sin dificultad respiratoria Hemorragias graves Falla grave de rganos El periodo clnico de fuga plasmtica usualmente continua por 48-72 horas

Dengue: Fase de recuperacin

La reabsorcin gradual de liquido del espacio extravascular tiene lugar en un periodo de 48-72 horas. Mejora del estado general, se estabiliza el estado hemodinmico y la diuresis se normaliza. Puede presentarse el exantema clsico (piel moteada). Se estabiliza el hematocrito o disminuye debido al efecto de la reabsorcin de lquidos. Los leucocitos comienzan a aumentar despus de la defervescencia de la fiebre. El conteo de plaquetas tpicamente se recuperan poco despus de los leucocitos.

GRUPOS DE RIESGO
El dengue clsico sin manifestaciones hemorrgicas puede ser manejado en forma ambulatoria Debe considerarse ingreso en los siguientes casos: Desnutricin grave - Embarazadas Cardipatas - Epilpticos Neumopatias < 1 ao Diabticos > 60 aos Obesos - Infecciones crnicas Pacientes Inmunocomprometidos Pacientes en tratamiento crnico de AINES En los que no se puede asegurar una buena comunicacin.

Clasificacin revisada de dengue

DENGUE CON Y SIN SIGNOS DE ALARMA DENGUE GRAVE
1. 2. 3. Fuga plasmtica importante Hemorragia grave Falla importante de rgano(s)

Sin signos de alarma

Con signos de alarma

Probable Dengue Vive/ha viajado a reas endmicas de dengue y Fiebre y 2 de los siguientes criterios: - Nauseas y vmitos - Exantema - Dolores y molestias - Pruebe de torniquete + - Leucopenia -Y signos de alarma
Lab. Dengue confirmado
(de importancia cuando no hay fuga capilar)

Signos de alarma* Dolor abdominal intenso y continuo Vmitos persistentes Acumulacin clnica de lquidos Sangrado de mucosas Letrgia; inquietud Hepatomegalia >2cm Laboratorio: Incremento del Hematocrito concomitante con disminucin en el conteo de las plaquetas

1. Fuga plasmtica de gran volumen que conduce a: Choque (SSD) Acumulacin de lquidos con insuficiencia respiratoria 2. Hemorragia grave Clasificada por un mdico 3. Falla importante de rganos Hgado: AST o ALT 1000 SNC: trastornos de la conciencia Corazn y otros rganos

* Requiere monitoreo estricto e intervencin mdica

Dengue fase critica

Signos de alarma: Resultado de un incremento de
la permeabilidad capilar Marcan el inicio de la fase crtica Dolor abdominal o Vmitos persistentes Acumulacin clnica de lquidos Sangrado de mucosas Letargia o inquietud Aumento del hgado > 2 cm. Aumento del hematocrito concomitantemente con disminucin de plaquetas

El dolor abdominal intenso y mantenido u otro signo de alarma significa el comienzo del deterioro clnico del enfermo con dengue. Es el momento para comenzar la rehidratacin enrgica por va I.V. y salvarle la vida.

Dengue Resumen de los problemas clnicos

Fase febril: Deshidratacin Fiebre alta puede desencadenar convulsiones febriles en nios jvenes; Alteraciones neurolgicas Fase critica: Fuga plasmtica, choque; Hemorragias severas, Falla de rganos Fase de recuperacin: Hipervolemia (si la terapia con lquidos intravenosa fue excesiva mas tiempo de lo necesario

Parte 2

Dengue manejo de casos

Un enfoque gradual

Evaluacin Diagnostica de la enfermedad y fases de severidad

Tiene dengue? En cual fase del dengue se encuentra? Febril Critica Recuperacin Tiene enfermedades co- existentes factores de riesgo Presenta signos de alarma? Cul es el estado de hidratacin y hemodinmico? El paciente requiere hospitalizacin?

Dengue Paso 1: Evaluacin general /historia

Fecha de inicio de la fiebre o enfermedad Cantidad de ingesta por va oral Evaluar los signos de alarma Diarrea Cambios en el estado mental (convulsiones, mareos) Produccin de orina (frecuencia, volumen y tiempo de la ultima miccin)

Evaluacin de laboratorio
Pruebas esenciales para el manejo Desde la 1ra visita Hemograma

Hematocrito
Plaquetas Hepatograma

Pruebas diagnosticas de dengue Serologia: Ag HS1 a partir del 1er a 9no dias. IgM a partir del 7mo a 21 dias. Cultivo viral: para aislar el serotipo circulante hasta el 3er dia.

Recoleccin y procesamiento de muestras para el diagnstico de laboratorio

Tipo de especmen
Sangre de la fase aguda (0 a 5 das despus de la aparicin) Sangre de la fase convalesciente ( 6 das despus de la aparicin)

Momento de recoleccin
Cuando el paciente se presenta; recoger la segunda muestra durante la convalecencia
Entre los das 6 y 21 posteriores a la aparicin

Tipo de anlisis
Aislamiento del virus y/o serologa

Serologa

Dengue manejo
Notifique el caso Decisiones de manejo: depende de las manifestaciones clnicas y otras circunstancias. Grupo A: Manejo en el hogar Grupo B: Referir a un hospital

Grupo C: Tratamiento de urgencia Grupo D: Tratamiento en UTI

Dengue cuidados en el hogar

Qu hacer?

Adecuada ingesta de lquidos (5 vasos en promedio para adultos y en nios de acuerdo a su superficie corporal Leche, jugo de frutas,(precaucin en diabticos) SRO, agua de arroz, cebada, sopas Dar solo agua puede causar desbalance hidro electrol. Acetaminofen (DMD adultos: 4g), nios 10 mg/kg/dosis Reposo en cama Uso de mosquiteros Eliminar criaderos

Dengue Cuidados en el Hogar

Qu

es lo que no se debe hacer? Si ha consumido alguno de estos medicamentos consultar con un mdico Evitar las inyecciones y los supositorios Antibiticos no son necesarios

- No dar:

Esteroides AINES Aspirina Ibuprofeno Diclofenaco Naproxeno Dipirona Nimesulide

Dengue cuidados en el hogar

Si alguno de estos signos es observado consultar a su medico inmediatamente Sangrado Petequias equimosis Epistaxis Hematemesis Melena Sangrado vaginal, menstruacin con sangrado muy abundante

Dengue Cuidados en el Hogar

Vmitos frecuentes Dolor abdominal intenso Cambios en la conciencia, confusin mental convulsiones Palidez, frialdad de miembros Dificultad para respirar

Grupo B Referir para evaluacin en un hospital

Pacientes con las siguientes condiciones: Signos de alarma Condiciones co-existentes Embarazo Lactantes Adultos mayores Obesos Diabticos Insuficiencia renal Hemoglobinopatias crnicas

Grupo B Referir para evaluacin en un hospital

Riesgo social Viven solos No pueden valerse por si mismos Pobreza extrema No pueden transportarse En nios, ante padres poco confiables

Grupo B
Referencia para manejo hospitalario
Monitoreo de los signos vitales Pacientes con signos de alarma deben ser monitorizados hasta que el periodo de riesgo termine Monitoreo estricto del balance hdrico Qu parmetros deben ser monitoreados? Signos vitales y perfusin perifrica cada 1-4 horas, hasta que la fase critica se haya superado Diuresis cada 4-6 horas Hematocrito antes y despus de la reanimacin con lquidos luego cada 6-12 horas Glicemia, Otros: segn el rgano afectado

Grupo B Referir a cuidados intrahospitalarios

Dengue con signos de alarma Obtener hematocrito de base antes de iniciar la fluidoterapia. Administrar solo cristaloides: SS isotnica, lactato Ringer, Dextrosa + electrolitos. Comenzar 5-7 ml/kg/h, por 1-2h, reducir 3 5 ml/kg/h, por 2-4h, luego reducir 2-3 ml/kg/hora o menos de acuerdo a la respuesta clnica Reevaluacin clnica y repetir hematocrito

Grupos C y D Requieren tratamiento de emergencia y traslado de urgencia a UTI

Dengue grave Choque por gran fuga plasmtica Acumulacin de lquidos con SDRA Hemorragias graves Falla de rganos Enfermedad heptica grave AST, ALT 1000 Alteraciones del estado de conciencia, G<15 Estabilizar pacientes para traslado

Criterios de alta
Ausencia de fiebre por 24-48 horas Mejora del estado clnico Buen estado general Adecuado apetito Buen estado hemodinmico Adecuado gasto urinario No hay dificultad respiratoria Incremento del nmero de plaquetas Estabilidad hemodinmica sin lquidos IV

Muchas Gracias
Servicio de Vigilancia e Infectologia Hospital Area 2 Fundacion Tesai Octubre 2011