Estudios Epidemiolgicos Analticos

ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES ESTUDIOS DE COHORTE

DR. CARLOS PALMA FUENTES

RESPONSABLE EPIDEMIOLOGIA CS LA MOLINA

Estudio caso-control
Es un estudio analtico observacional, donde se comparan casos y

controles segn la proporcin de expuestos en ambos grupos. Principios del modelo: Los casos y los controles:

Deben ser representativos de la poblacin en la cual se pretende inferir los resultados. Deben ser comparables; es decir que sean grupos que solo difieren en la caracterstica sealada.

Si los grupos no son representativos las conclusiones se limitaran

al grupo. Si los grupos son representativos pero no comparables, puede ocurrir que los efectos estn influenciados por otras caractersticas del sujeto.

Diseo del estudio

En este modelo se parte de una situacin dada, y se

trata de reconstruir lo ocurrido a travs de la anamnesis. La validez de los resultados en este estudio dependen mucho de la forma en que se seleccionan los casos y los controles.

ESTUDIOS CASOS Y CONTROLES

Ca E DISEO N Ca E E mi mo Co ni no n n1 Ca

Ca E
Co

n2

Ca
Co Co E Co E

Fluctan aleatoriamente

Marginales fijos

Objetivo:
Investigacin de factores de riesgo y causas de

enfermedades. En un grupo de enfermos (casos) y otro grupo de no enfermos de la enfermedad en estudio (controles), se explora retrospectivamente la presencia de factores causales .

Caractersticas:
Los estudios caso-control son generalmente

retrospectivos. Es un estudio epidemiolgico de tipo analtico.

Caractersticas:
El investigador selecciona un grupo de pacientes

(casos), que padecen la misma enfermedad. El investigador selecciona otro grupo de personas (controles), que no padecen la enfermedad que se est estudiando. Se compara la frecuencia de exposicin de los casos con la frecuencia de exposicin de los controles.

Ventajas
Se puede realizar con rapidez. Es relativamente barato. Es idneo para el estudio de enfermedades que tienen

un perodo largo de latencia. Es ptimo para la evaluacin de enfermedades raras. Se pueden examinar mltiples factores etiolgicos potenciales para una sola enfermedad.

Desventajas
Es generalmente ineficiente para la evaluacin de

exposiciones raras. No se pueden calcular directamente las tasas de incidencia de la enfermedad en los individuos expuestos y no expuestos. Tiene un mayor potencial de sesgo, especialmente el sesgo de seleccin y de memoria.

Diseo del estudio

Definicin del caso:

Todos los casos deben ser comparables: es importante

utilizar criterios diagnsticos estrictos para la enfermedad que s est estudiando. Algunas veces no hay seguridad en cuanto a los diagnsticos y se dispone de informacin limitada. En dichos casos, podra ser necesario definir los casos definitivos, posibles probables.

Seleccin de casos
Generalmente se seleccionan pacientes que estn

bajo tratamiento en un centro mdico ya que esto es relativamente fcil y barato. La seleccin de pacientes de la poblacin en general comprende la localizacin de todos los individuos afectados y la obtencin de datos de los mismos, es costoso y muy difcil logsticamente. Reduce el sesgo de seleccin.

Seleccin de controles
Este es el aspecto ms difcil y crtico en el diseo del

estudio caso-control, Los controles deben ser comparables a los casos. Constituyen la principal causa de sesgo.

Fuentes potenciales de controles:

a.

Los pacientes hospitalizados en el mismo hospital que los casos, pero que padecen una enfermedad diferente. Ventajas:

Son fciles de identificar. Estn disponibles en nmeros suficientes.

Ventajas:
Es ms probable que esten ms conscientes en

cuanto a exposiciones recientes. Es ms probable que se muestren cooperativos. Es ms probable que tengan caractersticas similares, como ser la situacin socioeconmica, que otros individuos admitidos al mismo hospital.

Desventajas:
Las personas hospitalizadas estn enfermas, y por lo

tanto es posible que no sean representativas de toda la poblacin de la cual provienen los casos. Las personas hospitalizadas podran padecer una enfermedad relacionada con la exposicin en cuestin.

Personas seleccionadas de la poblacin en general

Mtodos:

Ir de puerta en puerta, utilizando las nminas del registro de votantes registros de poblacin.

Personas seleccionadas de la poblacin en general

Ventajas:

Son ms comparables a los casos.

Desventajas:

Es ms costoso y demanda mucho tiempo. Es ms difcil establecer contacto con gente sana. La gente sana no recuerda tan bien las exposiciones como la gente enferma.

Grupos especiales:
Tales como las amistades, parientes . vecinos de los casos. Ventajas:

Son comparables a los casos. Es ms probables que sean ms cooperativos. Pueden ofrecer un grado de control sobre factores de confusin tales como el nivel socioeconmico el ambiente.

Grupos especiales:
Desventajas:

Pueden ser demasiado similares a los casos, dando como resultado una sub-valoracin del efecto de la exposicin.

Estudios pareados y no pareados

No pareado:

No existe similitud entre las caractersticas de los casos y controles. Es cuando las caractersticas de los casos y controles son muy similares entre s, de tal manera que la gran diferencia es la exposicin o no al factor en estudio.

Pareado:

Tamao de muestra
El tamao de la muestra nos permite disminuir el error en el estudio. Considerar:

Nivel de significancia estadstica: valor alfa. Potencia del estudio: valor beta. La proporcin de expuestos a la variable independiente en el grupo control. El OR hipottico asociada con la exposicin.

Anlisis de los estudios C-C

ENFERMEDAD E X P SI O S I NO C I TOTAL O N

ENFERMEDAD
E X P O S I C I N

SI
a c a+c

NO TOTAL
b d a+b c+d

SI SI SI
r t

SI
s u

TOTAL
r+s t+u

a+d a+b+c+d

TOTAL r+t

s+u

Estudio C-C No Pareado axd OR= ------bxc

Estudio C-C Pareado s OR= ----t

CASOS Y CONTROLES - ANALISIS COMPROBACION DE HIPOTESIS

SIGNIFICANCIA ESTADSTICA: (ad)(bc) Xmh = ----------------------mi mo ni no n-1

I.C. 95% = Exp (ln RM Z (EE))

EE = 1/a + 1/b + 1/c + 1/d

ESTUDIOS OBSERVACIONALES
ESTUDIO DE COHORTE O PROSPECTIVO

Estudios de Cohorte

Se denominan tambin estudios de seguimiento

o de incidencia

Parten de el estudio de un grupo de personas

(una cohorte) sanas que se clasifican en subgrupos segn la exposicin a una causa potencial de enfermedad u otro resultado final.

Estudios de Cohorte

Son estudios longitudinales Pueden ser estudios retrospectivos o

prospectivos

Proporcionan la mejor informacin sobre la

causacin de la enfermedad y la medida ms directa del riesgo de desarrollo de la misma.

Estudios de Cohorte

Se trata del seguimiento de individuos

caracterizados por estar libres del dao en estudio al inicio de la observacin.

En estos individuos se observa, a medida que

pasa el tiempo, la aparicin de casos de enfermedad a lo largo del tiempo segn posean o no stos un atributo (variable independiente o exposicin) que se cree asociado al desenlace en estudio.

Usos de los Estudios de Cohorte

Ensayar hiptesis de causalidad y de riesgo:

los estudios de cohorte son, entre los diseos observacionales, los que proveen la ms rigurosa informacin en favor de la causalidad y del riesgo

Usos de los Estudios de Cohorte

Medir la incidencia de una enfermedad o condicin: uno de los productos de mayor inters en un estudio de cohorte es la obtencin de tasas de incidencia de la enfermedad o condicin en estudio.

Usos de los Estudios de Cohorte

Estudiar la historia natural de la enfermedad:
los estudios de cohorte permiten realizar un seguimiento de individuos sanos con criterios y mtodos diagnsticos estandarizados.

Usos de los Estudios de Cohorte

Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia poblacional: en el campo de enfermedades ocupacionales, es posible observar el comportamiento de cohortes de sujetas sometidos a exposiciones de rara ocurrencia en la poblacin general.

ESTUDIOS DE COHORTE
DISEO C se eliminan EC E N n C C E E mi mo C E ni EC EC EC

Marginal fijo
no n

Fluctan aleatoriamente

DISEO
1.

Planteamiento de una hiptesis operacional

Es imprescindible que se tenga un planteamiento explicativo hipottico de la causa de la enfermedad

DISEO
2.

Definicin de la variable independiente y de la exposicin a la misma.

Los factores de riesgo y la exposicin deben estar claramente establecidos. Ej: sustancias cancergenas.

DISEO
3.

4.

Definicin y validacin de los instrumentos para medir la exposicin y los efectos de inters Fuente y criterio de seleccin de las cohortes que se comparan

FUENTE
EXPOSICION EN ESTUDIO Agentes qumicos o fsicos Irradiaciones, gases
Tabaco, otros hbitos
FUENTE

Profesionales
Residentes, rea

geogrfica Consumidores

Criterios:
1. Ausencia de la variable dependiente en los

grupos. 2. Grupos semejantes en caractersticas, excepto que un grupo no est expuesto.

DISEO
3. Obtencin de la informacin no sesgada.

Exmenes minuciosos. Considerar cambios en la exposicin y el tiempo.

4. Determinacin del tamao muestral.

Anlisis de los estudios de Cohorte

ENFERMEDAD E X P O S I C I O N ENFERMEDAD E X P O S I C I N

SI SI
a c n1

NO TOTAL
b
d n2

Enfer
SI NO
TOTAL

APO T1

m1
m2 n

d1

NO
TOTAL

d2 d

T2 T

TIA En expuestos=a/m1 En no expuestos=c/m2 Global= n1/n

D.I En expuestos=d1/T1 En no expuestos=d2/T2 Global= d/T

COHORTE - ANALISIS COMPROBACION DE HIPOTESIS

SIGNIFICANCIA ESTADSTICA:
2 ( ) n ad bc c2 = (a + b )(c + d )(a + c )(b + d )

I.C. 95%RR = Exp (ln RR Z (EERR))

EE = 1/a + 1/a+b + 1/d + 1/c+d

SD [ln (RR)] = 1/a + 1/b

IC95%RR = exp {ln (RR) Z . SD [ln (RR)]}

C E E a c mi

C b d mo ni no n

IMPACTO POTENCIAL. Fraccin etiolgica poblacional: a mi RR 1 RR

Fraccin etiolgica en expuestos:

RR 1 RR

VENTAJAS
Tasa de incidencia directamente,

RR , RA .
Menos sesgos.

DESVENTAJAS
Se requiere de muestra numerosa. Tiempo prolongado. Costoso.

Control de Sesgos y Confusores

Sesgo del observador -> Que otro investigador tome las

pruebas. Sesgo del observado -> Placebo. Estudios ciegos Confusores:

Pareamiento, Restriccin, Ramdomizacin.