Cncer de prstata localmente avanzado

Bruni Castillo Jess David Contreras Manuel Cogollo Mauro Causil Andrs Arteaga

CNCER DE PROSTATA LOCAL MENTE AVANZADO

Desde el punto de vista anatomopatolgico, el paciente con cncer de prstata localmente avanzado es aquel en el que se comprueba la presencia de un adenocarcinoma de prstata con invasin extracapsular (pT3a) o de vesculas seminales (pT3b), sin invasin linftica (N0) y sin metstasis (M0).
El paciente con cncer de prstata en estadio clnico localmente avanzado se corresponde con un estadio cT3, N0 Nx, M0Mx.

FACTORES DE RIESGO
Hombres mayores de 50 aos Raza Historia familiar Factores ambientales

Factor Desencadenante
Testosterona

Anatoma Patolgica
Adenocarcinoma 99%
Sarcomas 1%

Vas de diseminacin
Sanguneas: metstasis seas

Linftica: Metstasis ganglionares

Clasificacin TNM

Grado Histopatolgico
El sistema de gradacin propuesto por Gleason: GX: No se puede evaluar el grado de diferenciacin. G1: Bien diferenciado (anaplasia dbil): Gleason 24. G2: Moderadamente diferenciado (anaplasia moderada): Gleason 56. G34: Pobremente diferenciado/indiferenciado (marcada anaplasia): Gleason 710

Clnica
Disuria Hematuria Inicial: asintomtico Nicturia Obstruccin Urinaria

Diagnstico
Por Screening: Examen prosttico PSA Ecografa prosttica

Tratamiento
NCCN: tumor de alto riesgo (estadio T3a Gleason 810 PSA > 20 ng/ml). OPCIONES TERAPUTICAS:

PROSTATECTOMA RADICAL (PR) con linfadenectoma RADIOTERAPIA (RT) conformada tridimensional (RTC3D) en combinacin con HORMONOTERAPIA (HT).

Objetivos
Los objetivos del tratamiento en el carcinoma de alto riesgo son:
a. Curacin. b. Control de la progresin local del tumor. c. Aumento del intervalo libre de metstasis. d. Mejora de la calidad de vida.

PROSTATECTOMA RADICAL
Tumores cT3a Gleason < 8 y PSA < 20 ng/ml EUA: Opcin en pacientes: - Con tumores ct3 pequeos y unilaterales. - Con un psa menor de 20ng/ml. - Una puntuacin de gleason menor de 8 - Una expectativa de vida mayor de 10 aos.

 Tumores localizados con Gleason>8 la PR en pacientes con Gleason>8 consigue una supervivencia libre de recidiva bioqumica similar a la RT a los 5 y 8 aos. Tumores clnicamente sobreestadiados los tumores sobreestadiados en estadio T3, que al obtener la anatoma patolgica se demuestran como cnceres (T2), y por tanto, potencialmente curables slo con ciruga.

PROSTATECTOMA RADICAL + RADIOTERAPIA

la exresis radical de la prstata mejora el control local de la enfermedad, y reducira el potencial de diseminacin tarda de clulas cancerosas radioresistentes. Tratamiento multimodal mediante PR con RT adyuvante, eliminara potencialmente la enfermedad local, pero tambin aumentar la morbilidad asociada.

 El tratamiento Qx de tumores de alto riesgo debe centrarse: -Extensa diseccin de ganglios linfticos. -Una limpia exresis del pex prosttico. -Una amplia reseccin bilateral de las bandeletas neurovasculares, con completa extirpacin de las vesculas seminales y cuello vesical.

RADIOTERAPIA
Los tumores de alto riesgo deben ser tratados con dosis altas probablemente 75 Gy. Las tcnicas de braquiterapia (BQT) permiten administrar dosis elevadas superiores a las conseguidas con RT externa. El mejor aumento de dosis podra obtenerse realizando un primer tiempo de tratamiento con RT externa incluyendo prstata y vesculas seminales ( irradiacin plvica) y sobredosis con BQT de baja tasa

RADIOTERAPIA
Supervivencia libre de recidiva bioqumica a 15 aos del 67,8% en el grupo de alto riesgo tratado con RT externa sobre pelvis y BQT. Irradiacin electiva de las cadenas ganglionares plvicas la realizacin de RT plvica electiva conjuntamente con la administracin de HT aumenta la supervivencia libre de progresin en el grupo de pacientes con riesgo de afectacin ganglionar superior al 15%. Por otra parte, la realizacin de RTC-3D, y ms an, la aplicacin de tcnicas de IMRT en la irradiacin plvica estn demostrando una mejor proteccin de los rganos de riesgo (vejiga, recto e intestino delgado)

Modalidades de tratamiento:
Radioterapia conformacional en 3D: los datos anatmicos obtenidos de una imagen por TC se transfieren a un sistema de planificacin con reconstruccin en tres dimensiones que permite tratar el volumen diana y el tejido perifrico (margen de seguridad). Constituye actualmente el tratamiento estndar. Radioterapia externa de intensidad modulada: Permite la aplicacin de dosis de hasta 86 Gy. La combinacin de esta tcnica con la aplicacin de RT guiada por imagen (IGRT), permite identificar y corregir el movimiento del rgano implicado en tiempo real, reduciendo la toxicidad en rganos vecinos. La aplicacin de una dosis >78 Gy obliga a la utilizacin de la IGRT.

RADIOTERAPIA + HORMONOTERAPIA
Dosis recomendadas: - CP localmente avanzado (T3-4N0M0): dosis recomendada entre 66-86,4 Gy con hormonoterapia neoadyuvante y adyuvante en pauta larga (24-36 meses).

- Resultados: la tasa de supervivencia global es del 91% a 5 aos y del 65% a 10 aos y la tasa de supervivencia cncer especfica del 95% y 83% a 5 y 10 aos respectivamente. - Toxicidad: la toxicidad global es del 22,8%. La toxicidad genitourinaria es del 15,9%, la gastrointestinal del 9,8% y la presencia de edema de miembros inferiores del 1,5%.