ACCIDENTES OFIDICOS

Bertha Jovany Sosa Castillo

OFIDIOS
Las serpientes forman el sub orden Ophidia o Serpentes perteneciente al orden Squamata de los vertebrados de la superclase Reptilia. Se han reconocido en el mundo unas 3300 especies y se han clasificado en 11 familias, aunque solamente cuatro de ellas son productoras de secreciones txicas. Las serpientes constituyen ms del 66% de todas las especies vivientes.

Las serpientes venenosas de importancia en la salud. Revista electrnica de Veterinaria 1695-7504

 En el Per se pueden encontrar 9 familias de serpientes y 33 especies ponzoosas. El Per ocupa el segundo lugar en Latinoamrica por su variedad de serpientes. Las dos principales familias de serpientes venenosas que habitan en el pas son Viperidae y Elapidae

Las serpientes venenosas de importancia en la salud. Revista electrnica de Veterinaria 1695-7504

Taxonoma

Ofidismo - MINSA 2000

Las serpientes venenosas de importancia en la salud. Revista electrnica de Veterinaria 1695-7504

Serpientes venenosas y su distribucin

OFIDISMO
El Ofidismo es el estado mrbido accidental, un sndrome, producido por la mordedura o inoculacin de veneno de una especie de serpiente venenosa, cuyas manifestaciones clnicas dependen de la serpiente agresora, el cual constituye un importante problema de salud pblica a nivel mundial

OFIDISMO EN EL PERU
En el Per el Ofidismo constituye la primera causa de envenenamientos fatales producidos por animales ponzoosos cada ao. Las serpientes venenosas de los gneros Bothrops y Lachesis son endmicas en la Amazona peruana. Botrox es la serpiente cuya mordedura (Botropismo) tiene la mayor prevalencia a nivel nacional. El Botropismo es mas frecuente en varones, y un tercio de los pacientes suelen ser nios.

OFIDISMO EN EL PER. Boletn epidemiolgico.Volumen 22 Semana Epidemiolgica N 15

Adultos de 30 a 59 aos fueron los mas afectados

34,8%,

Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica/ reportaron entre 1999 y 2012,

Adultos jvenes de

18 a 29 aos

con el 27%

28 945 casos de
ofidismo.

Los adolescentes

21,1%;

Adultos mayores y ninos menores de 10 aos

OFIDISMO EN EL PER. Boletn epidemiolgico.Volumen 22 Semana Epidemiolgica N 15

6 y 11%.

 El 91% de los casos ocurrieron en la region de selva Loreto con (10 097), 34,9% del total San Martin 15% (4329) Ucayali 13,2%, (3832) Amazonas 8% (2314) Huanuco 6,4% (1858) Junn 5,5% (1584) Cusco 4,3% (1243) Pasco 3,5% (1018)
OFIDISMO EN EL PER. Boletn epidemiolgico. Volumen 22 Semana Epidemiolgica N 15

FACTORES DETERMINANTES DE GRAVEDAD PACIENTE

El accidente siempre es grave en menores de 15 aos Mordeduras en pantorrilla o sitio de grandes msculos Aplicar torniquete eleva el riesgo de necrosis local, excepto en mordeduras de coral. Ms de seis horas de mordido sin recibir suero antiofdico Sensibilidad cardiaca intrnseca al veneno de bothrops, aumenta el riesgo de arritmia. Pacientes con antecedentes de anticoagulacin, enfermedades renales, arritmias cardacas

MANEJO DEL ACCIDENTE OFIDICO- COLOMBIA 2004

Fisiopatologa
EFECTOS LOCALES EFECTOS SISTEMICOS
Edema Hemorragi a local Hipotensin

neurotoxicidad

Cambios en la hemostasia

Necrosis de piel
Nefrotoxicidad mionecrosis

Hemlisis

MANEJO DEL ACCIDENTE OFIDICO- COLOMBIA 2004

Patogenia y fisiopatologa

OFIDISMO - MINSA, 2000

OFIDISMO - MINSA, 2000

OFIDISMO - MINSA, 2000

OFIDISMO - MINSA, 2000

OFIDISMO - MINSA, 2000

OFIDISMO - MINSA, 2000

OFIDISMO - MINSA, 2000

OFIDISMO - MINSA, 2000

ACCIDENTES BOTHROPICO
LEVE Si despus de 6 horas de observacin la reaccin local es leve con edema localizado en la zona agredida y no se presenta sntomas de compromiso sistmico, ni hay variaciones importantes en las pruebas de laboratorio. MODERADO Cuando el tiempo de coagulacin se presenta prolongado o incoagulable, leucocitosis con neutrofilia moderada con presencia de edema que tiende a extenderse, dolor, equimosis Puede haber gingivorragia, proteinuria y hematuria moderada SEVERO Si la sangre es incoagulable a pesar del tratamiento especfico inicial. Reaccin local intensa con edema progresivo, equimosis, flictenas y equimosis a distancia. Se presenta hematuria con oliguria y anuria, gingivorragia, epistaxis y melena. Hay riesgo de choque por colapso perifrico dentro de las primeras 24 horas; adems la disminucin sbita del hematocrito pone en evidencia hemorragia interna. El riesgo de necrosis es alto.

NORMA TECNICA SOBRE PREVENCION Y TRATAMIENTO DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS MINSA 2005

OFIDISMO - MINSA, 2000

ACCIDENTRE CROTALICOS
LEVE MODERADO SEVERO Si se presenta fascies neurotxica que aparece en las primeras 6 horas, si hay mioglobinuria y anuria severa, la muerte puede ocurrir dentro de las primeras 24 horas. En los casos tratados con suero antiofdico en dosis suficiente dentro de las primeras horas el riesgo de muerte disminuye Si despus de las tres horas Si se presenta fascies no hay fascies neurotxica. neurtoxica y mioglobinuria moderada sin dao renal, ni parlisis respiratoria.

NORMA TECNICA SOBRE PREVENCION Y TRATAMIENTO DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS MINSA 2005

OFIDISMO - MINSA, 2000

ACCIDENTES LACHESICO
LEVE Si despus de seis horas la reaccin local cutnea es leve y no hay alteraciones en los exmenes de laboratorio MODERADO Cuando hay equimosis, edema, dolor progresivo, hay alteracin de la presin arterial (hipotensin) y hay alteracin de la consciencia (agitacin, somnolencia). SEVERO Cuando el edema, dolor, equimosis y flictemas aparecen en forma progresiva, hay hipotensin arterial, nuseas, vmitos, diarrea y la sangre incoagulable..

NORMA TECNICA SOBRE PREVENCION Y TRATAMIENTO DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS MINSA 2005

OFIDISMO - MINSA, 2000

ACCIDENTES ELAPIDICO
LEVE
Si antes de los 30 a 60 min. No se presenta fascies neurotxica.

MODERADO
Si dentro de las dos primeras horas se presenta la fascies neurotxica, sin dificultad respiratoria.

SEVERO
Si se presenta fascies neurotxica con dificultad para respirar y deglutir, y estado de coma y la muerte puede sobrevenir en las cuatro a seis horas posteriores a la mordedura.

NORMA TECNICA SOBRE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS - MINSA, 2005

CLASIFICACION DE LA GRAVEDAD D ENVENENAMIENTOS SEGN RUSSELL

GRADO
0 1 2 Sin envenenamiento ni signos locales ni sistmicos. Envenenamiento mnimo. Inflamacin local sin reaccin sistmica. Envenenamiento moderado. Inflamacin progresiva, sintomatologa sistmica y alteraciones hematolgicas. Envenenamiento grave. Reaccin local intensa, sndromes sistmicos graves y alteraciones hematolgicas

Primeros auxilios: Atencin Inmediata

a) El caso debe tratarse como una emergencia. b) Tranquilizar e inmovilizar al paciente. c) Lavar la zona de la mordedura con agua y jabn. d) Inmovilizar la parte afectada empleando frula, entablillado u otros. e) Trasladar al paciente al centro o puesto de salud ms cercano (cargado o en camilla.). Considerando mantener el miembro afectado en un nivel ms alto que el eje del cuerpo. f) Hidratar al paciente.

NORMA TECNICA SOBRE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS - MINSA, 2005

Atencin del paciente en el establecimiento de salud

a) Tomar funciones vitales, canalizar una va perifrica estabilizando hemodinmicamente al paciente. b) Evaluar la severidad del envenenamiento, tener en cuenta que ello depende de la cantidad, va de inoculacin del veneno, especie agresora y estado de salud previo del paciente (nios y adulto mayor como grupos de mayor riesgo). Adems la severidad del cuadro txico puede variar con el transcurso del tiempo. c) Solicitar exmenes auxiliares de laboratorio segn la capacidad del establecimiento: Tiempo de coagulacin, hemograma, anlisis de orina.

NORMA TECNICA SOBRE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS - MINSA, 2005

 Atencin del paciente en el establecimiento de salud

d) Considerar la aplicacin del suero antiofdico especifico, teniendo a la mano los medicamentos necesarios para el tratamiento de una posible reaccin de hipersensibilidad. e) Llenar adecuadamente la ficha clnica-epidemiolgica. f) Derivar los casos moderados a severos a un establecimiento de mayor complejidad

Atencin definitiva del paciente

A). En caso de accidentes por serpientes del gnero Bothrops y Lachesis. Administrar va E.V. soluciones cristaloides (Lactato Ringer o cloruro de sodio). Si hay evidencia de choque o sangrado severo considerar la aplicacin de soluciones coloidales, plasma o sangre total. Considerar el uso de suero antiofdico especifico, si hasta el momento no se hubiera aplicado, teniendo a la mano los medicamentos necesarios para el tratamiento de una posible reaccin de hipersensibilidad

NORMA TECNICA SOBRE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS - MINSA, 2005

 Colocar el miembro afectado inmovilizado, en una posicin fisiolgica y con un arco protector. Considerar el manejo del dolor en trminos farmacolgicos (Dipirona, Acetaminofen) Aplicar vacuna antitetnica o antitoxina segn requerimiento del caso.

NORMA TECNICA SOBRE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS - MINSA, 2005

b) Tratamiento recomendado en caso de accidente por los gneros Micrurus y Crotalus

Adems de las recomendaciones sealadas en el punto a se debe de considerar las medidas de soporte: respiracin artificial y cardiotnicos, administracin de anticolinestersicos (Neostigmina E.V.) en caso de accidentes de Micrurus, que presentan triadas en su ornamentacin y dilisis en casos de insuficiencia renal aguda si se trata de Crotalus. Considerar tambin la aplicacin del suero antiofdico especfico si no se hubiera aplicado

NORMA TECNICA SOBRE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS - MINSA, 2005

Tratamientos Complementarios
1. 2. Corticoides. Se recomienda dexametasona en dosis de 0,3 a 0,5 mg/kg de peso durante dos das. Antibiticos. En heridas manipuladas e infectadas con ampollas, lceras, etc. se recomienda usar combinaciones de antibiticos: clindamicina con ciprofloxacina, metronidazol con ciprofloxacina. En heridas limpias (sin infeccin) no se recomienda el uso de antibiticos. Transfusin de sangre y hemoderivados si la gravedad del caso lo requiere. Se llevarn a cabo tratamientos quirrgicos en los establecimientos que cuenten con las condiciones adecuadas y cuando se tenga clara evidencia de sndrome compartamenta
NORMA TECNICA SOBRE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS - MINSA, 2005

3.

4.

Tratamiento Especfico
Los accidentes ofdicos deben ser tratados con los sueros antiofdicos de acuerdo a la especie o gnero del animal agresor para lo cual se debe haber hecho un adecuado diagnstico del accidente. El suero antiofdico es un biolgico que al aplicarse a las personas neutraliza especficamente el veneno circulante contra el cual fue elaborado ms no tiene accin sobre las lesiones ya producidas al momento de su aplicacin

NORMA TECNICA SOBRE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS - MINSA, 2005

 El suero debe ser aplicado rpidamente y de ser posible en una sola vez dentro de las primeras 24 horas del envenenamiento, dependiendo de la gravedad del accidente. En los casos de mordedura sin inoculacin de veneno (mordedura seca) y de no encontrarse evidencia clnica ni laboratorial de envenenamiento en la evolucin posterior del paciente no se recomienda el empleo de suero antiofdico. Considerando que el suero antiofdico es un producto biolgico heterlogo elaborado a partir de plasma equino, se debe tener el equipo y materiales necesarios para manejar reacciones alrgicas

NORMA TECNICA SOBRE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS - MINSA, 2005

Tipos de Suero antiofdico existentes en el Per:

a) b) c) Suero antibotrpico polivalente lquido: contra la mordedura de serpientes del gnero Bothrops. Suero anticrotlico monovalente lquido: contra la mordedura de serpientes del gnero Crotalus. Suero antilachsico monovalente lquido: contra la mordedura de serpientes del gnero Lachesis.

NORMA TECNICA SOBRE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS - MINSA, 2005

Va de administracin:
El suero antiofdico debe aplicarse por va endovenosa, con lentitud (30 a 60 minutos) diluido en 500 ml. de cloruro de sodio al 0,9% (suero fisiolgico) o dextrosa al 5% y observando al paciente.

NORMA TECNICA SOBRE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS - MINSA, 2005

Dosis:
La mayora de las especies de serpientes venenosas peruanas inyectan un promedio de 20 a 30 mg. de veneno por mordedura. La potencia del suero antiofdico peruano neutraliza en promedio de 25 a 40 mg. de veneno por frasco, por lo que en cada caso se deber revisar la literatura proporcionada por el fabricante y se aplicar la cantidad necesaria de frascos, para neutralizar un mnimo de 30 a 100 mg. de veneno ofdico (usualmente de 1 a 4 frascos/ paciente). En las especies que inyectan grandes cantidades de veneno (Ej. L. muta muta y B. brazili), las dosis de suero a aplicarse sern proporcionalmente mayores. El volumen de diluyente (Dextrosa, Cloruro de Sodio) deber reducirse en los pacientes peditricos hasta 100 ml.
NORMA TECNICA SOBRE PREVENCIN Y TRATAMIENTO DE ACCIDENTES POR ANIMALES PONZOOSOS - MINSA, 2005