Examen de Cuello

Examen de Cuello
Conceptos de anatoma y fisiologa.

En el examen del cuello destacan estructuras como las vrtebras

cervicales, los msculos trapecio y esternocleidomastodeo,

los cartlagos hioides, tiroides y cricoides, la trquea, ganglios linfticos, la glndula

tiroides, las arterias cartidas y las venas yugulares.

El msculo esternocleidomastodeo se inserta en el esternn y el tercio medial de la clavcula, en un extremo, y el proceso mastoides, en el otro El msculo trapecio se extiende desde el borde lateral de la clavcula, la escpula y las vrtebras cervicales, hasta el promontorio occipital

Entre estas estructuras se configura el tringulo posterior que est delimitado entre el trapecio, el esternocleidomastodeo y la clavcula, y el tringulo anterior, entre el esternocleidomastodeo, la mandbula y la lnea anterior del cuello..
La arteria cartida y la vena yugular interna quedan debajo del esternocleidomastodeo, hacia el borde anterior.

La Glndula Tiroides

La glndula tiroides est

formada por dos lbulos laterales, del porte de un pulgar, unidos al medio por un puente de tejido llamado itsmo, que se ubica ms abajo del cartlago cricoides.

Los lbulos laterales rodean los anillos cartilaginosos de la trquea y quedan cubiertos por el borde anterior del msculo esternocleidomastodeo.

La arteria cartida comn se bifurca en una divisin interna y otra externa un poco antes del ngulo de la mandbula, a la altura del borde superior del cartlago tiroides ("manzana de Adn"). La vena yugular externa cruza superficialmente el msculo esternocleidomastodeo, en direccin hacia arriba y adelante

Examen de Cuello

Examen del cuello. Se debe examinar la forma, los movimientos, el tiroides, pulsos carotdeos, pulso venoso yugular, ganglios linfticos y si existen masas. Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar.

Normalmente la persona debe ser capaz de mover el cuello hacia arriba y abajo, hacia ambos lados, e incluso, efectuar movimientos de rotacin. En presencia de una discopata cervical o lesiones musculares, puede haber dolor y el rango de los movimientos estar limitado.

Los Ganglios Linfticos

Ganglios linfticos. En el examen fsico general se mencionan los ganglios linfticos, pero si las alteraciones se concentran en esta parte del cuerpo se pueden especificar en esta seccin.
(Se tendr que decidir si la informacin sobre los ganglios del cuello los menciona en esta parte o en el examen general.)

Glndula Tiroides
Glndula tiroides.

Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago cricoides.

Bocio es una glndula aumentada de volumen.

La glndula se puede palpar por delante del paciente o colocndose el examinador por detrs.

En el primer caso es posible hacerlo estando el paciente acostado en decbito dorsal o, mejor an, estando el paciente sentado.
El examinador se coloca frente a l y con el pulgar de una mano desplaza un poco la glndula hacia el lado opuesto de modo que ese lbulo se haga ms prominente y sea posible cogerlo con la otra mano entre el pulgar y los dedos ndice y medio

Por ejemplo, si se intenta palpar el lbulo derecho de la glndula, el pulgar de la mano derecha del examinador, colocada sobre el lbulo izquierdo, empuja la glndula hacia la derecha para facilitar la palpacin con la mano izquierda. Lo opuesto se efectuara para el otro lbulo.

Si el examinador se ubica por detrs del paciente, adelanta sus manos y con sus dedos ndice y medio identifica el itsmo del tiroides que se ubica debajo del cartlago cricoides

Moviendo los dedos hacia los lados es posible palpar los lbulos de la glndula.
Con los dedos de una mano es posible presionar hacia el lado opuesto para facilitar la palpacin del otro lbulo

Para asegurarse que las estructuras que se estn palpando corresponden al tiroides, se solicita al paciente que trague para palpar la elevacin que debe ocurrir junto con la trquea (a veces es necesario proporcionarle al paciente un vaso con agua para que tome sorbos ya que frecuentemente nota que no tiene suficiente saliva).

El diagnstico diferencial
se hace con adenopatas o quistes de otras estructuras

La glndula tiroides de debe palpar lisa y de consistencia firme. Se debe estimar el tamao y buscar la presencia de ndulos. Cuando se encuentran ndulos se precisa su ubicacin, tamao, nmero y consistencia.

Hoy en da, la disponibilidad de la el estudio de los ndulos, y es capaz ecotomografa ha facilitado de diferenciar los que son slidos de los que son qusticos.
Cuando la glndula est muy crecida, es posible que con la campana del estetoscopio se pueda escuchar un soplo suave debido al aumento de la vasculatura.

Arterias cartidas.

En general, son fciles de palpar.

Existen situaciones en las que la palpacin debe ser ms cuidadosa o evitarse, como en pacientes con hipersensibilidad del seno carotdeo (posibilidad de una bradicardia extrema) o personas mayores (por las lesiones ateromatosas que puedan tener).

En algunos pacientes se auscultan soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pueden corresponder a soplos que viene del corazn (p.ej.: estenosis artica, estado hiperdinmico).

Si se ubican en la parte ms alta, donde la arteria cartida comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez de naturaleza ateroesclertica que genera un flujo turbulento. En estos casos conviene solicitar posteriormente una ecotomografa con doppler (eco-doppler) para precisar el grado de la estenosis.

Pulso venoso yugular.

Las venas yugulares se notan en grado variable en las distintas personas. Es frecuente que con la inspiracin se tiendan a colapsar ya que con la presin negativa intratorcica se succiona la sangre hacia el trax; en cambio, durante la espiracin, y ms an, al pujar, disminuye la entrada de sangre al trax y se produce una congestin de las venas y se ven ingurgitadas

La observacin es ms confiable si se puede efectuar directamente en la vena yugular interna, pero como est debajo del msculo esternocleidomastodeo, habitualmente no es visible.
En ese caso, la alternativa es observar la vena yugular externa.

Conviene que el paciente est semisentado en un ngulo suficiente para ver el menisco superior de la vena (si el paciente estuviera totalmente acostado con 0 de inclinacin, la vena se vera ingurgitada hasta el ngulo de la mandbula).

El cuello debe estar despejado y la cabeza ligeramente girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a ver mejor las ondas de la vena, las que no son palpables.

La presin venosa central, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha se puede estimar en base a la ingurgitacin de la vena yugular.
Si esta presin es alta, la vena se ve ms ingurgitada; en cambio, si existe hipovolemia, se ve colapsada.

Para estimar la presin se identifica el ngulo esternal (ngulo entre el manubrio y el cuerpo del esternn) y se coloca en ese sitio una regla en posicin vertical.

Un bajalengua se coloca transversal a esta regla y se lleva a la altura del menisco superior de la vena yugular.
Esa distancia se mide en centmetros. Si el valor es superior a +3 o +4 cm se considera elevado. Desde el ngulo esternal a la aurcula derecha existira una diferencia de 5 cm, que sumado a la medicin anterior, dara una idea de la

presin venosa central

En algunos pacientes se logran ver unas ondas en la vena yugular. No hay que frustrarse si no se distinguen en todos. Es ms fcil reconocerlas en paciente con un cuello largo y que no tienen taquicardia.

De acuerdo a lo mencionado anteriormente, las principales alteraciones que se pueden llegar a observar en el pulso venoso son: (1) una onda "a" grande en cuadros de hipertensin

pulmonar o estenosis de la vlvula pulmonar o tricspide; (2) una onda "v" muy grande en caso de una insuficiencia tricspide; (3) ausencia de onda "a" en caso de existir una fibrilacin auricular.
Un caso especial, que es muy difcil de distinguir, es en la pericarditis constrictiva en que el descenso de la onda "y" es muy brusco, para luego ascender (por la poca distensibilidad del ventrculo).