HISTORIA CLINICA

Dr. Miguel Rodrguez R.

FUNDAMENTO
SEMIOLOGIA

SINTOMATOLOGIA

SEMIOTECNIA

Anamnesis Examen Clinico

SIGNOS

SINTOMAS
DATOS SEMIOLOGICOS

INTERPRETACION

SINDROME

PROPEDEUTICA CLINICA

Diagnostico

FISIOPATOLOGIA

HISTORIA CLINICA

CONTENIDO
1.- Identificacin. 2.- Anamnesis:
2.1. Motivo de la consulta. 2.2. Enfermedad actual y Revisin de Sistemas. 2.3. Antecedentes:
2.3.1. Personales:
2.3.1.1. No patolgicos. 2.3.1.2 Patolgicos. 2.3.1.2.1 Mdicos. 2.3.1.2.2 Quirrgicos y traumticos. 2.3.1.2.3. Alrgicos 2.3.1.2.4. Hemorrgicos. 2.3.1.2.5. Estomatolgicos. 2.3.1.2.6. Familiares.

2.3.2. Previos a la enfermedad actual.

CONTENIDO
3.-Examen fsico: 3.1. General.
3.1.1. Signos vitales.

3.2. Regional.
3.2.1.A.T.M. 3.2.2. Cavidad Bucal 3.2.3. Oclusin dental

3.3. Especfico:
3.3.1. Piezas dentales:
3.3.1.1. Tejidos duros 3.3.1.2. Tejidos blandos: a.- Pulpa b.- Periodonto 3.3.1.3. Prtesis

4.- Diagnstico presuntivo Ex. complementarios. Diagnstico definitivo. 5.- Pronstico. 6.- Plan de tratamiento, diseo y ejecucin. 7.- Evolucin y evaluacin 8.- Supervisin y control. 9. Otros.

1.IDENTIFICACION

2. ANAMNESIS
En la anamnesis el estudiante debe consignar los datos que proporciona el paciente y que servirn por una parte, para orientar el examen clnico y, por otra, para establecer comunicacin adecuada con el paciente; " Que preguntar , como preguntar esto facilitar las otras actividades que nos llevarn a establecer el diagnstico. " UD solo debe anotar los datos positivos."

2.1 MOTIVO DE LA CONSULTA

En esta parte debe consignarse la razn por la cual el paciente viene a consulta. Se acostumbra colocar el motivo de la consulta, en Ias propias palabras del paciente. Describe el motivo de la consulta

2.2 EMFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SISTEMAS

Se relaciona con el motivo de la consulta (Anamnesis prxima): se describir, con la terminologa apropiada, la enfermedad actual que presenta el paciente y la repercusin que tal enfermedad produce en los diferentes sistemas orgnicos.
El estudiante anota en sus propios trminos el motivo de la consulta

2.2 EMFERMEDAD ACTUAL Y REVISION DE SISTEMAS

Anotara: a) La fecha de inicio del padecimiento: como fue (sbito o gradualmente), circunstancias desencadenantes, localizacin y la incapacidad que produce el sntoma principal.

b) La evolucin de la enfermedad: rpida, lenta, estacionaria y la fecha aproximada.

c) Anotar la fecha del da que se presenta el paciente y las condiciones actuales. Se describe las caractersticas del padecimiento, es decir, anotando primero el inicio, posteriormente el curso del padecimiento y por ltimo las condiciones actuales del mismo con el fin de hacer un anlisis comparativo de los signos y sntomas hallados en un principio en relacin a la actualidad del padecimiento (Investigar desde dnde, cundo, y cmo ha sido el padecimiento.)

2.2.1 QUE PREGUNTAR Y COMO PREGUNTAR

GUARDERAS CARLOS. EL EXAMEN MEDICO. QUITO ECUADOR. OFFSET.1983. Pg: 9,10

Anamnesis aplicable a cualquier sntoma:

Que preguntar
1. Fecha aparente de comienzo: 2. Fecha real de comienzo 3. Forma de comienzo: 4. Causa aparente:

Como preguntar :
Cuando empez? Nunca antes tuvo esta molestia? Cmo empez? Cul cree que fue la causa para que apareciera esta molestia? Y junto con sta, que otras molestias se presentaron? Y en las horas o das que siguieron, cambio la forma de ser la molestia? Qu medicamentos ha tomado para aliviarse? En este momento, como se siente?

5. Sntomas acompaantes:
6. Evolucin: 7. Relacin con los medicamentos: 8. Estado actual:

EJEMPLO
Describir una lesin penetrante por caries dental Inici su padecimiento hace aproximadamente 3 meses, con la presencia de una cavidad cariosa en un molar localizado .en el cuadrante superior, izquierdo, segn refiere el paciente, acuso dolor exclusivamente con cambios trmicos (fri y calor) que cedan al retirar los estmulos mencionados . Su evolucin: fue lenta pero progresiva por lo que aproximadamente una semana present aumento de volumen a nivel, de la regin infraorbtaria izquierda. Acudi a un Odontlogo particular, el cual le prescribi intimicrobianos de derivados penicilnico (Ampicilina cpsulas de 500 mg, c/8h.) durante 2 das, con lo cual se remiti el cuadro descrito. Actualmente el paciente se presenta asintomtico sin signos inflamatorios agudos, pero segn refiere el paciente presenta destruccin casi total de la corona del molar afectado, motivo por el cual acude a esta unidad para su atencin.

2.3 ANTECEDENTES
2.3.1. Personales:

Historia anterior del paciente en relacin a lactancia, infancia, pubertad, hbitos, condiciones socioeconmicas, culturales y ambiente familiar.

2.3.1 PERSONALES
2.3.1.1. Antecedentes personales no patolgicos: a) Higiene, se anotar la higiene general; que practica el paciente, su cambio de ropa interior y hbitos de limpieza previa a los alimentos y bucal. Se registrar como: - Buena - Regular - Mala b) Tabaquismo. Se anotar, antigedad del hbito, la cantidad diaria. Se registrar como: "Moderado -Regular -Excesivo e) Alcoholismo. Se anotar, antigedad del hbito, frecuencia, tipo y cantidad de bebida acostumbrada. Se registrar como:-Moderado-Regular-Excesivo. f) Inmunizaciones. Si o no. Vacunas antivarilicas, B.C.G. D.P.T., Antipoliomielitica, etc

2.3.1 PERSONALES
2.3.1.2. Antecedentes patolgicos personales: Busca esta parte de la historia, establecer el estado de salud en el transcurso de la vida del paciente, su actitud ante la enfermedad, la cooperacin con los tratamientos y su actitud ante el odontlogo. 2.3 1.2.1 De tipo mdico: a) Fiebres eruptivas: Se interrogar sobre: sarampin, varicela, rubola, escarlatina, viruela, parotiditis si las hubo. b) Fiebres Reumticas, se interrogar sobre amigdalitis frecuentes y el nmero de ataques, en un ao. Si ha afectado las estructuras cardacas. c) Anemias: interrogar sobre desnutricin severa, tendencia al sangrado anormal, sntomas de anemia. d) Tuberculosis: Se interrogar sobre tos, expectoracin. Tipo, Mucosa, muco purulenta, Hemoptisis (con presencia de sangre). e ) Parasitosis, se interrogar sobre antecedentes de infecciones gastrointestinales. f) Diabetes, Se anotar polidipsia, polifagia, poliuria, movilizacin dentaria por padecimientos periodontales, antecedentes de glucosuria y coma diabtico.

2.3.1 PERSONALES
g) Hepatitis. Se interrogar sobre fiebres, astenia, fatiga y antecedentes de ictericia, palidez de conjuntivas y de piel. Antecedentes hepticos. h) Padecimiento cardaco: Insistir si presenta disnea, cianosis en relacin al ejercicio, dolor y opresin precordiales. Es importante averiguar las circunstancias que condicionan su aparicin o esfuerzos fsicos y su cuanta, estados emocionales, etc. Dolor irradiado a hombros, cuello, nuca y los fenmenos que le acompaan palidez y sudoracin. i) Padecimientos mentales : Se interrogar sobre convulsiones, motlidad, temblores, parlisis, cefaleas. J) Padecimientos neoplsicos Se interrogara sobre apariciones de aumentos de volumen o tumoraciones tiempo de evolucin, sintomatologa y caractersticas. Teraputica empleada. Si ha sido quirrgico su evolucin del postoperatorio y las secuelas. Lugar donde fueron realizados k) Otros padecimientos: Se anotar en este rengln aquellas otras enfermedades que no han sido mencionadas en los prrafos anteriores. Por ejemplo: padecimientos de tipo venreo; su inicio, tiempo de evolucin y tratamiento empleado.

2.3.1 PERSONALES
2.3.1.2.2. Antecedentes Quirrgicos y Traumticos a) Accidentes o traumatismos. Se investigar acerca de fechas, tipo, caractersticas, tratamiento y secuelas. El conocimiento del lugar donde fue atendido. b) Operaciones: Se interrogara acerca de intervenciones quirrgicas efectuadas, fecha de ellas, si fueron de urgencia, o electivas; Tiempo y forma de evolucin post-operatorio. lugar donde fueron realizados. c) Transfusiones: Se preguntar: fecha, lugar, indicacin, cantidad, Investigar la aplicacin de sueros, biolgicos: antitetnico, antidiftrico y otros para prevenir choques anafilcticos.

2.3.1 PERSONALES
2.3.1.2.3. Antecedentes alrgicos
En la actualidad existe l abuso creciente de la auto medicacin con nti microbianos, psico estimulantes, anticidos, etc. que han creado problemas de alergias, e intolerancias intoxicaciones y acostumbramientos que dan lugar a problemas de gran magnitud. Recordar que los pacientes con antecedentes de fiebres de heno y asma generalmente son predisponentes a estados alrgicos producidos por medicamentos. Se investigar insistiendo en manifestaciones alrgicas a estos medicamentos en especial de la penicilina. En relacin a los corticoides., precisar indicacin; tipo, dosis, tiempo y fecha de administracin.

2.3.1 PERSONALES
2.3.1.2.4 Antecedentes Hemorrgicos a)Tedencia hemorrgica . Tendencia al sangrado anormal; sntomas de anemia (palidez de la piel) Signos de hemlisis. b) Epistaxis, Hemorragias por la nariz. Espontnea o provocadas. c) Melenas, Hemorragias del aparato digestivo - por va rectal. d) Hemofilia: Investigar tiempo de coagulacin prolongados, antecedentes de hemorragias severas, transfusiones practicadas. e) Hemorragias post-Exodoncia. Investigar antecedentes de exodoncias anteriores practicadas y su evolucin post-operatoria. Sangrados alveolares anormales, tiempo y caractersticas, tratamiento efectuado.

2.3.1 PERSONALES
2.3.1.2.5.Antecedentes patolgicos de tipo Estomatolgico En este punto debemos interrogar acerca de padecimientos previos o actuales, en relacin a los sntomas fundamentales en Estomatologa, a saber: dolor, hemorragia, tumefaccin, xerostoma, sialorrea, halitosis, trismu, bruxismo y disfagia. Adems la experiencia previa con relacin a caries, enfermedad periodontal, prtesis, ortodoncia, endodoncia, ciruga.

2.3.1 PERSONALES
2.3.1.2.6. Antecedentes patologicos familiares
(Sobre padres, hermanos, abuelos, esposa, hijos): Deben investigarse los antecedentes familiares neurolgicos, psiquiatricos, alrgicos, causas de muerte, consanguinidad de los padres y enfermedades sufridas por estos. Es de gran importancia estomatologa la histora familiar relacionada con diabetes. Debe preguntarse solo aquellos dirigidos al caso. Historia Social Sirven para conocer mejor al paciente y darle un trato mas humano, considerarle una persona y no un caso.

2.3.2 ATECION PREVIA A LA ENFERMEDAD ACTUAL

En muchos casos es necesario interrogar acerca de las drogas que se han prescrito al paciente, los exmenes de laboratorio previos y, la efectividad o intolerancia a las terapias anteriores.

3.EXAMEN FSICO
3.1. GENERAL: En relacin al examen fsico a.- Inspeccin: que ver y como ver, b.- Palpacin conocer signos por el tacto, que palpar y como palpar ejemplo nervios supraorbitario, presencia de procesos infecciosos o inflamatorios en ganglios, glndulas salivales, partida, submaxlar, sublingual. c.- Percusin reconocer diferentes tipos de sonidos d.- Auscultacin : odo, reconocer sonidos. pulmonares, corazn , intestino. Antes del examen regional es indispensable tomar conciencia del estado general del paciente, examinando bsicamente el pulso, la tensin arterial, la temperatura, y el numero de respiraciones. a. Pulso : es la sensacin de expansin de la arteria que se siente al presionarla ligeramente con el pulpejo de los dedos para medir la frecuencia (en 1 de 60 - 100 ; nios: 90 140; ancianos 70 -80), el ritmo (espacio de tiempo entre latidos), amplitud ( magnitud y fuerza con que se expande), a.1 Aceleracin del pulso: taquicardia, pulso lento bradicardia (fiebre tifoidea)

3.EXAMEN FSICO
b )Tensin arterial: dentro de las arterias la sangre ejerce presin, en el adulto normal : 110/70 a 130/80 , arriba de 140/90 hipertensin, debajo de 110/60 hipotensin.(neumona) Nios: 110/60 140/90 b.1 Distole recibe la sangre que le llevan las venas. b.2 Sstole Trabaja se contrae para enviar la sangre a las arterias (latidos) c )Temperatura 36,5 c, d )Nmero de respiraciones: 16 a 20 en 1' adulto e) Consideraciones: e.1 Las alteraciones del pulso nos podrn indicar pacientes con tendencia al estado de show. e.2 La tensin arterial indicara si el paciente es normal, hipertenso, hipotenso lo que se manifestar por cefaleas o sincopes. e.3 La alteracin de la temperatura ascendente posibilidad de un proceso infeccioso. e.4 La respiracin coadyuvara al cuadro de alza de temperatura con el aumento del ritmo respiratorio.

3.2 EXAMEN REGIONAL REA ESTOMATOLOGCA

Comprende la exploracin de sus estructuras y funciones

3.2.1. Examen de Articulacin Tmporo Mandibular

a) Movimientos mandibulares: Anotar apertura, cierreprotrusin, retrucin y lateralidades derecha e izquierda con movimientos simetricos o asimetricos, normales o disminuidos o aumentados parcial o total, unilateral o bilateral, sealando el lado del problema. b.) Disfuncin Temporo Mandibular Anotar, movimientos normales , disminuidos o aumentados, parcial o totalmente, unilateral o bilateral, sealando el lado del problema y si provoca o no asimetra. c) Dolor: Anotar s presenta o no dolor al ejecutar todos o algunos de los movimientos anteriores, es unilateral o bilateral, periodo de evolucin ( desde cuando se presenta y si ha aumentado o disminuido ) . Es localizado o se generaliza a otras reas vecinas. d) Sntomas y signos asociados Anotar si se presentan ademas cansancio en la articulacin, irritabilidad, presencia de ruidos o chasquidos, otros.

3.2 EXAMEN REGIONAL REA ESTOMATOLOGCA

3.2.2.Examen de Oclusin Dental a ) Dimensin Vertical: Normal, Aumentada, Disminuida: anterior y posterior. b) Relacin Cntrica : Anotar: Normal o anormal indicando el lado de la desviacin a la derecha o a la izquierda de la lnea media. c ) Oclusin cntrica: Normal, cerrada, abierta, borde a borde, mordida cruzada anterior o posterior, sobre mordida anterior parcial o completa. d) Interferencia: oclusal en el o los dientes que hagan contados prematuros ejemplo. Interferencia oclusal en 18 y 48. e ) Clasificacin de Angle y Ballard: Clase I : ortogntical; II: Retrognatismo; III : Prognatismo,y tipo esqueltico I, II,III.

3.2 EXAMEN REGIONAL REA ESTOMATOLOGCA

3.2.3.Examen de Cavidad Bucal En este examen se anotar los cambios patolgicos o anmalos, en las diferentes estructuras clnicas de la cavidad oral. a. En labios. Se observar la forma, integridad, cianosis, herpes, grietas en las comisuras, etc. b. En carrillos, Anotar la caracterstica de la carncula -del conducto de Stenon (Partida), cambios de coloracin de la mucosa, hiperqueratosis, etc. c. Paladar duro. Color, forma, integridad, rafe palatino, torus palatino, fisuras, fstulas, tumores, -etc.

3.2 EXAMEN REGIONAL REA ESTOMATOLOGCA

d. Paladar blando : Color, movilidad, ulceraciones, integridad, etc. e. Zona amigdalina y farngea. Color, movilidad, ulceraciones, integridad, ele f. Lengua. Color, tamao, atrofia papilar, ulceraciones, tumores, grietas, Iecucoplasias, alias, etc. g. En piso de boca. Anotar color, consistencia, carnculas de los conductos sublinguales y submaxilares, frenillo -lingual, alteraciones d glndulas salivales, flujo salivar h. En regin yugal Hidratacin de la mucosa, coloracin, fondo de vestbulo y frenillos bucales, etc.

3.3. Examen fsico Especial:

En el odontograma registre en estricto orden correlativo de cuadrantes y superficies con la siguiente nomenclatura, 18, 17, 16, etc.. 3.3.1. Piezas Dentales: 3.3.1.1.Tejidos Duros:
a. Caries: Se registrar las superficies afectadas con color rojo si se traa de piezas dentarias susceptibles de ser restauradas. -Se anotar como caries aquellas piezas dentarias restauradas que presenten recidiva de caries. b. Extraccin: Cuando se ha planificado que una pieza dentaria debe ser extrada , marque con una X de color rojo. c. Restauradas: marque con azul aquellas superficies dentarias que presenten al momento del examen alguna restauracin definitiva en buen estado.

3.3. Examen fsico Especial:

d. Ausentes: los espacios edntulos en que la pieza dentaria definitiva no ha habido erupcin, se marcarn con una letra A de color azul en cada uno de los espacios correspondientes. e. Perdidos: en los pacientes adultos los espacios edntulos se marcarn con una letra P, con color azul en cada una de las piezas dentarias correspondientes. Deber verificarse la perdida o no da los terceros molares. f. Sanos : se dejarn sin registro. g. Otros: abrasin, supernumerarios, atricin, pigmentaciones. h. ndices :CPOD, CPOS.

3.3. Examen fsico Especial:

3.3.1.2. Tejidos Blandos:
a. Pulpa. Cuando se diagnostique una lesin que requiera actividad de endodoncia, marque con una X de color verde, previo su diagnstico. Anote los dientes que presentan los signos y sntomas de lesiones pulpares, Ejemplo: Exposicin. Pulpar 24 Pulpilis 33 Describa brevemente sus hallazgos o diagnsticos. b. Periodonto: anote el diagnostico que corresponde: Gingivitis incipiente: Enrojecimiento indoloro del borde gingival sin destruccin do la superficie afectada. Gingivitis Severa:-Es un proceso inflamatorio, mas agudo que el anterior con necrosis de la superficie gingival afectada. Movilidad Dentaria: Signo caracterstico del traumatismo periodontal que se caracteriza por una absorcin del hueso alveolar.

3.3. Examen fsico Especial:

Bolsa Periodontal: ( + 2 m.m.) Signo caracterstico de la Periodontitis que se caracteriza por una destruccin crnica que penetra por el surco gingival y se aproxima a las races dentarias. El hueso subyacente sufre una absorcin lenta y la insercin epitelial migra en direccin apical. Absceso periodontal :-Anote el numero de los dientes que tienen. El absceso se observar clnica y radiogrficamente y para su diagnstico se utilizarn pruebas clnicas y fisiomtricas. Resorcin sea: Cuando el nivel seo ha disminuido en direccin apical ms all del cuello dentario. Indices I.P.y I.H.O.S. 3.3.1.3, Prtesis: ausencia y/o presencia. Estado funcional, esttico, etc..

4. Diagnstico clnico presuntivo y definitivo:

Es un juicio o confirmacin de una enfermedad, de acuerdo a la interpretacin de los dalos obtenidos en la anamnesis y el examen clnico.En este momento el estudiante debe estar en capacidad de establecer un diagnstico presuntivo. Para ello es importante: 4.1. Llevar a cabo una sntesis de los signos y sntomas encontrados en la anamnesis y el examen fsico-estomatolgico. 4.2. Establecer cul funcin estomatolgica est comprometida. 4.3. De acuerdo a su iniciacin y curso clnico debe clasificarse la enfermedad como aguda, sub-aguda, crnica o recidivante.

4. Diagnstico clnico presuntivo y definitivo:

4.4. De acuerdo a la historia natural de la enfermedad, debe clasificarse en uno de los siguientes grupos nosolgicos: a) Funcional Fisiopatolgica .Traumtica: debida a factores fsicos, qumicos, etc. b) Lesional Anatomopalolgica. Neoplsica: Benigna, maligna, premaligna, seudo-tumoral c) Patognica: Del desarrollo: Congnitas, heredadas. b) Etiolgica : Causal Infecciosa: Bacteriana, viral, mictica. e) Manifestacin estomatolgica de enfermedad sistmica: metablicas, neuro-musculares, seoesquelticas, cardio-pulmonares, vasculares, de la conducta. f) Manifestacin sistmica de enfermedad estomatolgica: endocarditis bacteriana, septicemia. 4.5. Lesiones orales: En el diagnstico de lesiones de la mucosa oral, se utiliza clasificaciones que las agrupan en blancas, rojas, vesiculares, etc

4.6.EXAMENES COMPLEMENTARIOS
El diagnstico presuntivo requiere en muchos casos la utilizacin de exmenes complementarios, que lo aclararn, para concluir estableciendo el diagnstico definitivo para el enfermo. Los exmenes complementarios son de diferente tipo: De laboratorio clnico, radiogrficos y especiales (tales como biopsia, citologa, electro cardiograma,... Etc)

5. Pronstico:
Calculo de probabilidades de que ocurran determinadas situaciones en el transcurso del tiempo o historia natural de la enfermedad. Una vez establecido el diagnstico definitivo, debe determinarse el pronstico para el paciente.

6. Plan de tratamiento:
De acuerdo a la enfermedad del paciente, debe luego establecerse un plan de tratamiento adecuado al enfermo mismo, prioridades, las facilidades tcnicas existentes y al pronstico. Comprende diseo y ejecucin.

7. Supervisin y Control:
Finalmente, en la historia clnica, debe monitorearse la evolucin del tratamiento realizado y si se obtuvo curacin sin secuela, curacin con secuelas, mejora o comportamiento de la salud del paciente; en este ltimo caso, es necesario evaluar si el diagnstico no fue adecuado y, por lo tanto analizar el fracaso.

8. Otros:

Responsabilidad, humanismo, tica, esttica, independencia, creatividad, autorrealizacin en la solucin de los problemas de salud bucal.

MENSAJE
La prctica preprofesional es un procedimiento educativo que siempre debe considerar dos dimensiones: el aprendizaje del alumno y la atencin del paciente. Es una prctica social y no un ejercicio en materia inerte en la formacin del Odontlogo. En el aprendizaje a travs de sus pasos: examen, diagnstico, pronstico, plan y toma de decisiones, en la atencin a travs de principios y valores, normas, administracin, cumplir objetivos, etc Dr. Miguel Rodrguez R.