2003

REHIDRATACIN EN LA DIARREA INFANTIL

Dr. Pedro Gutirrez Castrelln

Mdico Pediatra-Urgencilogo Maestra y Doctorado en Ciencias Mdicas, UNAM Investigador Nacional Nivel I Investigador Titular A (INSalud) Secretario Acadmico del Programa de Maestra y Doctorado en Ciencias Mdicas sede Instituto Nacional de Pediatra. UNAM pedro63@prodigy.net.mx

Objetivos

Evaluar la utilidad de los indicadores clnicos para estimar la gravedad de la deshidratacin Revisar las indicaciones para brindar terapia de rehidratacin oral (RHO) Discutir las caractersticas de las soluciones de RHO utilizadas y las tcnicas para la administracin exitosa Comparar las soluciones de RHO y las soluciones intravenosas para el tratamiento agudo de la deshidratacin

Preguntas clave

Cul es la validez y reproducibilidad de los signos clnicos de la deshidratacin? Cules son las indicaciones y contraindicaciones de las soluciones de RHO cuando se comparan con las soluciones intravenosas? Cules son los lquidos apropiados para RHO? Cmo se administra un esquema de RHO en el nios con diarrea?

CASO CLNICO

Femenina de un ao de edad, previamente sana, la cual ingresa al Departamento de Urgencias por vmito y diarrea. Sus sntomas iniciaron con vmito no bilioso ni sanguinolento dos das antes de ser trada. Un da antes de ingresar a urgencias inicia con evacuaciones lquidas sin sangre aparente persistiendo con vmito tres veces al da. Al ingreso su madre informa que la nia se mantuvo en las ltimas horas menos activa que en forma normal. Dadas las evacuaciones frecuentes se vuelve difcil estimar la diuresis reciente. Debido a que se encontraba sedienta, su madre intent administrarle en varias ocasiones agua mineral, sin embargo la nia rehsa o vomita lo poco que logra ingerir.

CASO CLNICO

En urgencias presenta una frecuencia cardiaca de 152 latidos por minuto, 20 respiraciones por minuto, temperatura de 38.2oC, presin arterial de 98/52 mmHg y peso de 10 kg. Se encuentra alerta, con respuesta a estmulos, ojos hundidos, labios y mucosa oral secos as como lgrimas escasas al llorar. El abdomen es blando, no doloroso, sin distensin ni masas palpables. La piel regresa rpidamente a la posicin original al ser presionada, sin embargo sus extremidades se encuentran fras, pulsos de buen intensidad, llenado capilar de 4 a 5 segundos. Su madre piensa que tiene al menos 24 horas sin diuresis.

CASO CLNICO

Si la paciente se encuentra deshidratada, cul es la gravedad de la deshidratacin?

1. 2. 3. 4. 5.

Deshidratacin grave con estado de choque Deshidratacin moderada Deshidratacin moderada con hiponatremia Deshidratacin leve No tiene deshidratacin

CASO CLNICO
De acuerdo con el estado clnico de la paciente, cul sera la mejor forma de brindar terapia de rehidratacin?
1. 2. 3. 4. 5. Intravenosa o intrasea con cargas rpidas Va oral con bibern Va oral con jeringa o tcnica de vaso y cuchara Va oral a libre demanda en su domicilio Por gastroclisis

CASO CLNICO

Dado el estado de hidratacin de la paciente, qu cantidad de lquidos se debe administrar? 1. 2. 3. 4. 5. 100 mL por cada 100 caloras metabolizadas 50 mL por cada 100 caloras metabolizadas 60 mL por kg para pasar en una hora como carga rpida 100 mL por kg en dosis fraccionadas A libre demanda la cantidad que desee

CASO CLNICO

Qu cantidad de sodio y potasio debe contener cada litro de solucin por administrar a esta paciente?

1. 2. 3. 4. 5.

90 y 20mEq/L respectivamente 60 a 75mEq/L de sodio y 20mEq/L de potasio 130mEq/L y 4mEq/L 154mEq/L de sodio sin potasio Se puede brindar cualquier tipo de lquido claro

Preguntas al CASO CLNICO

Cuales seran las contraindicaciones para la rehidratacin oral? 1. 2. 3. 4. 5. Estado de choque Deterioro neurolgico importante Datos clnicos y/o radiolgicos de leo Vmitos incohercibles Todas son correctas

DEFINICION E IMPACTO EPIDEMIOLOGICO

Epidemiologa de la gastroenteritis

Una de las principales causas de morbilidad en la poblacin infantil Tasa de mortalidad variable dependiendo del grupo de edad y los factores de riesgo asociados (Desnutricin, co-morbilidad) Ms de 85% muertes ocurren en menores de un ao Mayora de los casos de gastroenteritis son de etiologa viral (70%) Rotavirus: responsable de 35% de hospitalizaciones por diarrea. Pico de incidencia: 6 meses a 2 aos Adenovirus: responsable de 5 a 20% de las hospitalizaciones Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-188

Epidemiologa de la gastroenteritis
Etiologa bacteriana y parasitaria: Menos frecuente En un porcentaje significativo no se identifica ningn microorganismo Causa principal de deshidratacin, alteraciones electrolticas y cido-base y estado de choque Generadora del 9-19% de las hospitalizaciones en este grupo de edad Responsable de aproximadamente 900,000 das de hospitalizacin por ao en menores de cinco aos Costos combinados: 2 billones de dlares por ao Necesidad de reconocimiento temprano, diagnstico oportuno y tratamiento sistematizado, basado en la evidencia
Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-188

Deshidratacin

Estado patolgico causado por prdidas excesivas del agua corporal por vmito, diarrea u otras condiciones patolgicas Problema mundial de impacto epidemiolgico Frecuentemente asociada con desnutricin y secundaria a gastroenteritis En su forma grave es causa frecuente de muerte en menores de cinco aos en pases en vas de desarrollo En pases desarrollados se presenta por lo general en sus formas leves o moderadas
Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-188

ASPECTOS BSICOS

Distribucin del agua corporal

90 80 LEC LIC ACT

% del peso corporal

70 60 50 40 30 20 10 0 0-1 d 1-10 d 1-3 m 3-6 m 6-12 m 1-2 a 3-5 a 5-10 a 10-16 a

Edad
Laurence Finberg Pediatrics in Review 2002;23:277-282

Agua corporal total

AGUA EXTRACELULAR
AGUA INTERSTICIAL

AGUA INTRACELULAR

OTROS LQUIDOS INTERSTICIALES

TEJIDO CONECTIVO

TRANSCELULAR

TEJIDO SEO

PLASMTICO

ESPACIO INTRACELUAR

10

15

20

25

30

35

40

45

50

55

60

Laurence Finberg Pediatrics in Review 2002;23:277-282

Composicin de los compartimentos

mOsm/L 290 CO2 (H2CO3) HCO3 24 HCO3 27 Na+ 6 HCO313 SO417

250 Na + 142

Na +

Mg++ 40

200 -

Cloro105

Na + 144

Cloro118

Na-K ATPasa

HPO4106 K+ 154

150 -

100 5
Proteinas 15

K+
4 Ca + K + Mg+ 5 5 5 SO4Ca+ K+ Mg+ 5 5 5 6 4 2 HPO4SO4RProteinas 60 HPO4-

50 -

PLASMA

LQUIDO INTERSTICIAL Laurence Finberg Pediatrics in Review 2002;23:277-282

LQUIDO INTRACELULAR

Movimiento de agua y solutos

TRASPORTE DE PROTENAS

CANAL DE PROTENAS

ENERGA

DIFUSIN SIMPLE

DIFUSIN FACILITADA

ATP

Laurence Finberg Pediatrics in Review 2002;23:277-282

Equilibrio de STARLING

PRESIN HIDROSTTICA PRESIN 35 ONCTICA

PRESIN HIDROSTTICA PRESIN 15 ONCTICA

25

25
-10

+ 10

Laurence Finberg Pediatrics in Review 2002;23:277-282

Prdidas normales de lquidos (mL/kg/da)

Componente
Insensibles Urinaria Fecal Total

0-6 m
40 60 20 120

6m-5a
30 60 10 100

5-10 a
20 50 70

Adulto
10 40 50

Laurence Finberg Pediatrics in Review 2002;23:277-282

Lquidos de mantenimiento
3500 RANGO ESTIMADO DE GASTO TOTAL NECESIDADES PARA HOSPITALIZADOS GASTO METABLICO BASAL

3000

2500

CALORAS/DA

2500 2300 2000 1900 1500 1500 1000 1000 1700 2100

500

0-10 kg: 100 cal/kg 10-20 kg: 1000 cal + 50 cal/kg > 10 kg 21 o > kg: 1500 cal + 20 cal/kg > 20 kg

0 0 10 20 30 40 50 60 70 80

KILOGRAMOS DE PESO
Kenneth B. Roberts Pediatrics in Review 2001;22:380-387

Requerimientos diarios de electrolitos

Electrolito
Sodio Potasio Cloro

mEq/kg/da
3 2 5

mEq/100 cal
3-5 2-4 5-9

Laurence Finberg Pediatrics in Review 2002;23:277-282

EVALUACIN DIAGNSTICA

Evaluacin del grado de deshidratacin

Existe un grado significativo de deshidratacin? Existe alguna patologa adicional que complica el cuadro clnico? La mayora de los nios deshidratados presentan 10% menos de dficit ponderal Estndar diagnstico: dficit ponderal calculado con base en el peso previo bien hidratado (raras veces se conoce) Combinacin de diversas manifestaciones clnicas

Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-188.

Utilidad diagnstica de los signos clnicos de deshidratacin

Signo clnico Presin arterial Calidad de los pulsos Frecuencia cardiaca Turgencia cutnea Fontanela Membranas mucosas Tono ocular Extremidades
Estado mental Gasto urinario

Leve (3 a 5%) Normal Normal Normal Normal Normal Secas + Normal Llenado capilar normal Normal Disminuido +

Moderada (6 a 9 %) Normal Normal/Aumentado+ Aumentada Disminuida Deprimida Secas Disminuido Llenado capilar lento
Somnoliento < 1 mL/kg/hora

Severa ( 10%) Normal/disminuida Disminuidos Aumentada/baja Disminuida Deprimida Muy secas Muy disminuido Frias, moteadas
Letargo/coma < 1 mL/kg/hora

Provisional Committee on Quality Improvement on Acute Gastroenteritis. Pediatrics 1996;97:424-436.

Evaluacin del grado de deshidratacin

Evaluacin del grado de deshidratacin Subjetividad de diversos signos clnicos Reproducibilidad variable entre diversos evaluadores Cuantificacin de la diuresis (ml/kg/hora) casi imposible Bajo valor predictivo de diversas manifestaciones Eje: La mayora de los nios con deshidratacin significativa presentan oliguria, sin embargo slo 20% de los nios con historia de oliguria tienen deshidratacin 5%
Gorelick MH, Shaw KN. Pediatrics 1997;99(5):E6.

Evaluacin del grado de deshidratacin

Aceptacin no crtica de criterios: impacto clnico y econmico Estudio retrospectivo de 120 nios (Hospital Australiano) Admitidos con evidencia clnica de deshidratacin > 5% Se demostr que ms de 70% tenan deshidratacin 5% Gorelick: Estudio del desempeo diagnstico de diversos signos clnicos para el diagnstico de deshidratacin 5%

McKenzie A, Barnes G. Lancet 1999;2:605-607. Gorelick MH, Shaw KN. Pediatrics 1997;99(5):E6.

Utilidad diagnstica de los signos clnicos de deshidratacin

Signo clnico Signo del lienzo hmedo Llenado capilar ms de 2 seg Deterioro apariencia general Lgrimas ausentes Respiraciones anormales Mucosas secas Ojos hundidos Pulsos alterados Taquicardia Oliguria/anuria Sensibilidad 0.35 0.48 0.59 0.67 0.43 0.80 0.60 0.43 0.46 0.85 Especificidad 0.96 0.97 0.91 0.89 0.86 0.78 0.84 0.86 0.79 0.53 Valor predictivo positivo 0.57 0.57 0.42 0.40 0.37 0.29 0.29 0.25 0.20 0.17 Valor predictivo negativo 0.93 0.94 0.95 0.96 0.94 0.99 0.95 0.93 0.93 0.97

Gorelick MH, Shaw KN. Pediatrics 1997;99(5):E6.

Evaluacin del grado de deshidratacin

Anlisis de asociaciones: Llenado capilar > 2 segundos, mucosas secas, ausencia de lgrimas y apariencia anormal Combinacin de 2/4 signos: VP Positivo 0.79, VP Negativo de 0.87 Combinacin de 3/4 signos: VP Positivo 0.82, VP Negativo de 0.90 Nuestro Ejemplo: La presencia de llenado capilar > 2 segundos, asociado con mucosas secas sin datos de descompensacin hemodinmica establece con alto grado de certeza el diagnstico de deshidratacin moderada y 10% y la necesidad de rehidratacin.
Gorelick MH, Shaw KN. Pediatrics 1997;99(5):E6.

ASPECTOS TERAPUTICOS

EL NIO ESTA CHOCADO?

Esquemas de rehidratacin intravenosa

Indicada en: deshidratacin severa, estado de choque, leo, deterioro neurolgico importante, sndrome de respuesta inflamatoria sistmica con evidencia de sepsis, alteraciones electrolticas severas o falla al esquema de RHO. Ventajas aparentes: no requiere de la cooperacin del paciente, rapidez en su administracin, independiente del estado neurlogico Liquidos: 100mlx100Cal + 5, 10 15% Sodio 50 mEq/l, Potasio 40 mEq/l

Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.

Soluciones de rehidratacin oral

Mtodo sencillo y bien estudiado de reemplazo de lquidos y electrolitos en nios con deshidratacin Fundamento: absorcin de solutos en el intestino delgado Superficie absortiva de la lnea enterocitaria: diversos mecanismos de transporte transmembranal Mayor efectividad: cotransportadores sodio/monosacridos Razn 1.17:1 de sodio/monosacridos: mayor absorcin Agua se desplaza siguiendo el movimiento de sodio
Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.

Mecanismos de accin de la solucin de rehidratacin oral

LUZ INTESTINAL 5
ClK+ SO Na + Na + H+ Na + HCO3Cl H2O
UNION DENSA INTERCELULAR

CLULA INTESTINAL
ESPACIO INTERSTICIAL

PLASMA
Cl- Gradiente osmtico elctrico K+ Glucosa Galactosa SO Aminocidos Vitaminas

1 2 3 4 6

SO Na + Na + H+ Na + HCO3 CL -

Na +

K+

K+ H2O Gradiente Osmtico Elctrico

Soluciones de rehidratacin oral

Solucin Sodio (mEq/L) Potasio (mEq/L) Bases (mEq/L) Glucosa (g/L) Osmolaridad (mmol/L)

Vida suero oral

Pedialyte SR-90 Pedialyte SR-45 Rehidralyte Infalyte Naturalyte Sol. Osm. reducida

90
90 45 75 50 45 60-75

20
20 20 20 25 20 20

30
30 30 30 34 30 10

111
111 140 140 70 140 75

310
310 250 310 200 265 240

Management of acute gastroenteritis in the young child. Pediatrics 1996;97:424-36. Farthing MJ. History and rationales of oral rehydration and recent developments. Drugs 1988;36:80-90. Hunt JB, Elliote Ej. Water and solute absorption from hypotonic glucose-electrolyte solutions. Gut 1992; 33:479-83.

Soluciones de rehidratacin oral de baja osmolaridad (SROBO)

REVISIN SISTEMTICA Objetivo. Comparar SROBO con SRO tradicionales para la rehidratacin de nios deshidratados con diarrea Tipos de estudio. Ensayos clnicos controlados aleatorizados Participantes. Nios con historia de menos de 5 das de diarrea Intervenciones. SROBO (250 mmol/L o menos) con cantidad reducida de sodio (60 a 75 mEq/L) vs SRO tradicional (90 mmol/L de sodio con 111 mmol/L de glucosa, 311 mmol/L)
Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating Dehydration in children. Cochrane Library, Issue 4, 2002, Oxford.

Soluciones de rehidratacin oral de baja osmolaridad (SROBO)

REVISIN SISTEMTICA Variable de respuesta primaria: necesidad de terapia I.V. Variables de respuesta secundaria: gasto fecal, vmito durante la rehidratacin, hiponatremia asintomtica (Na srico < 130 mmol/L) durante la rehidratacin Bases analizadas: Cochrane controlled trials register, MEDLINE, EMBASE, Current Contents Datos no publicados y ensayos activos: agencias investigadoras
Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating Dehydration in children. Cochrane Library, Issue 4, 2002, Oxford.

Soluciones de rehidratacin oral de baja osmolaridad (SROBO)

41 Estudios comparativos de frmulas para tratar pacientes con diarrea (6 excluidos por no ser ensayos controlados aleatorizados) 35 restantes (9 excluidos por no incluir SROBO) 26 restantes (6 excluidos por no usar como control SRO tradicional) 20 restantes (2 excluidos por ser en adultos) 18 restantes (2 excluidos por no incluir las variables de inters) 16 Restantes (dos excluidos por ser publicaciones repetidas: Mxico) 14 ESTUDIOS FINALES
Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating Dehydration in children. Cochrane Library, Issue 4, 2002, Oxford.

Soluciones de rehidratacin oral de baja osmolaridad (SROBO)

RR (IC 95%)
Bangladesh 1995 CHOICE 2001 Colombia 2000 Egipto 1996 India 2000 Mxico 1990 EUA 1982 WHO 1995

Favorece al tratamiento

Favorece al control

Necesidad de teraputica intravenosa

Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating Dehydration in children. Cochrane Library, Issue 4, 2002, Oxford.

Soluciones de rehidratacin oral de baja osmolaridad (SROBO)

RR (IC 95%)
Bangladesh 1995b CHOICE 2001 Egipto 1996b India 1984a India 2000b Mxico 1990a

Favorece el tratamiento

Favorece el control

Vmitos durante la rehidratacin

Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating Dehydration in children. Cochrane Library, Issue 4, 2002, Oxford.

Soluciones de rehidratacin oral de baja osmolaridad con probiticos

REVISIN SISTEMTICA Cultivos de bacterias vivas (yogur) como preventivos y auxiliares en el tratamiento de la enfermedad diarreica. Lactobacillus: propiedades antidiarreicas desde 1960 Diversos estudios: eficaces y seguros en prevenir y tratar la diarrea infecciosa aguda, la diarrea relacionada con antibiticos y la diarrea en poblaciones altamente susceptibles (desnutridos, inmunosuprimidos) Poca aceptabilidad de uso en diversas poblaciones
Cornelius W Van Niel, Chris Feudtner. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrea in Children: A meta-analysis. Pediatrics 2002;109:678-84.

Soluciones de rehidratacin oral de baja osmolaridad con probiticos

REVISIN SISTMATICA Objetivos. Evaluar el impacto de la adicin de lactobacilos a la SRO en el tratamiento de nios con diarrea Tipos de estudios. Ensayos clnicos controlados aleatorizados Participantes. Nios con episodios diarreicos agudos Intervenciones. Uso de lactobacilos como coadyuvantes al manejo de los episodios diarreicos vs placebo
Cornelius W Van Niel, Chris Feudtner. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrea in Children: A meta-analysis. Pediatrics 2002;109:678-84.

Soluciones de rehidratacin oral de baja osmolaridad con probiticos

REVISIN SISTEMTICA Variables de inters primario: duracin, frecuencia y cantidad del episodio diarreico Variables de inters secundario: necesidad de uso de soluciones IV, necesidad de atencin mdica especializada, complicaciones Bases consultadas: Medline, Pubmed, Embase, CCTR, DARE, CINAHL AMED, MANTIS Datos no publicados o ensayos activos: agencias investigadoras
Cornelius W Van Niel, Chris Feudtner. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrea in Children: A meta-analysis. Pediatrics 2002;109:678-84.

Soluciones de rehidratacin oral de baja osmolaridad con probiticos

REVISIN SISTEMTICA Identificacin inicial de 26 estudios Exclusin de 15 estudios debido a:
Incumplimiento de los criterios de control Falta de aleatorizacin Falta de inclusin de placebo Falta de cegamiento Asignacin o exclusin inadecuada

Anlisis final de 11 estudios

Cornelius W Van Niel, Chris Feudtner. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrea in Children: A meta-analysis. Pediatrics 2002;109:678-84.

Soluciones de rehidratacin oral de baja osmolaridad con probiticos

RR (IC 95%)
Simakachorn Guandalini Shornikova Shornikova Shornikova Kaila Pearce Combinado

-3

-2

-1

Diferencia promedio en das de diarrea (Lactobacilos menos control)

Cornelius W Van Niel, Chris Feudtner. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrea in Children: A meta-analysis. Pediatrics 2002;109:678-84.

Soluciones de rehidratacin oral de baja osmolaridad con probiticos

RR (IC 95%)

Shornikova

Shornikova
Raza

Combinado
-4 -2 0 2 4 Diferencia promedio en el nmero de evacuaciones (Lactobacilos menos control)
Cornelius W Van Niel, Chris Feudtner. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrea in Children: A meta-analysis. Pediatrics 2002;109:678-84.

Soluciones de rehidratacin oral de baja osmolaridad con prebiticos

Componente alimenticio no digerible capaz de estimular el crecimiento o la actividad de un numero limitado bacterias en el colon Predominancia intraluminal de bacterias potencialmente benficas (lactobacilos, bifidobacterias) Fructanos de tipo inulnico: nicos prebiticos con suficiente evidencia para considerarlos funcionalmente activos (inulina nativa, oligofructosa y fructo-oligosacaridos)
Roberfroid MB. Prebiotics and probiotics: Are they functional foods ? Am J Clin Nutr 2000;71(Suppl):1682S-7S

Soluciones de rehidratacin oral de baja osmolaridad con prebiticos

Resistentes a la digestin y absorcin intestinal (b configuracin del carbono 2 anomrico) Sustrato energtico para el crecimiento y desarrollo de bacterias colnicas benficas En Mxico: Pedialyte FOS, solucin de hidratacin oral con fructo-oligosacaridos a considerarse en el tratamiento de nios con diarrea que se encuentren en riesgo de deshidratarse (Plan A de hidratacin oral)
Roberfroid MB. Prebiotics and probiotics: Are they functional foods ? Am J Clin Nutr 2000;71(Suppl):1682S-7S

CUIDADO: soluciones tradicionales, caseras!

Solucin Bebidas deportivas Caldo de pollo Refrescos de cola Jugos de manzana Ginger ale

Sodio (mEq/L) 20 250 2 3 3

Potasio (mEq/) 3 8 0 32 1

Bases (mEq/L) 3 0 13 0 4

Glucosa (g/L) 255 0 700 690 500

Osmolaridad (mmol/L) 330 500 750 730 540

The traditional simple solution. N Engl J Med 1990;323:891-4.

Soluciones tradicionales o caseras

No deben ser sustitutos de las soluciones de RHO Cantidad de sodio inadecuada para reemplazar las prdidas que ocurren en el vmito y la diarrea durante la gastroenteritis Se pierde la relacin entre sodio y glucosa (1:1) El exceso de glucosa intraluminal favorece la salida de lquido del espacio intersticial al luminal: mayor gasto diarreico y mayor deshidratacin

Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.

Formas de administrar las soluciones de rehidratacin oral

Reconocer que es una forma de tratamiento con fundamento cientfico No importa que ya se haya intentado en casa Considerarlo un tratamiento definitivo Administracin de cantidades constantes a intervalos regulares (cada 30 minutos por 6 tomas: 20 de ofrecimiento por 10 de descanso) 100 mL/kg/dosis. Repetir hasta en dos ocasiones Administrar pequeas cantidades (5 mL) con cuchara o jeringa
Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.

Formas de administrar las soluciones de rehidratacin oral

Ofrecer las pequeas cantidades cada 3 a 5 minutos No ofrecer la soluciones a travs del bibern (favorece la induccin de nusea al estimular el paladar y tener efecto de bolo sbito en la cmara gstrica) Iniciar balance hdrico en el momento de iniciar el esquema de rehidratacin (ingestas y prdidas: vmito, evacuaciones, diuresis, prdidas insensibles)

Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.

Retiro de la rehidratacin oral

El tratamiento fue exitoso (se recupera el estado de hidratacin) Aparicin de datos clnicos de leo metablico Deterioro del estado de conciencia durante la administracin Gasto fecal elevado al trmino del primer esquema (>8mL/kg/hora) Persistencia de los datos clnicos de deshidratacin Prdida continua de peso (el peso puede permanecer sin cambio) Presencia de vmitos incoercibles a pesar de gastroclsis
Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.

CASO CLNICO (Evolucin intrahospitalaria)

Aplicando el modelo de asociaciones significativas a la paciente, la presencia de mucosas secas y llenado capilar mayor de dos segundos permite establecer con bastante certeza que la paciente se encuentra moderadamente deshidratada con prdida de lquidos entre 5 y 10% de su peso corporal. Se calcula un esquema de hidratacin oral con Pedialyte SR 90 y despus de 15 minutos de haber administrado la primera onza, la paciente presenta un vmito de contenido gstrico.

Qu hacer ?

Rehidratacin oral y presencia de vmito

La presencia de vmitos ocasionales no contraindica la RHO 30 mL de lquido vomitado puede formar una mancha de 20 x 30 cm La cantidad de vmito siempre es menor de la que parece En caso de vmitos ocasionales: reposo de 10 a 20 minutos y reiniciar las tomas Gastroclisis: alternativa eficaz para RHO en caso de vmitos incoercibles (dosis: 100mL/kg/3 horas a goteo continuo) La confianza y serenidad de los padres:punto decisivo en el xito del programa
Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.

CASO CLNICO (evolucin intrahospitalaria)

Despus de 30 minutos de reposo se reinicia el esquema de rehidratacin oral con Pedialyte SR90. Despus de que la paciente tolera dos onzas a razn de 5 mL cada 4 a 5 minutos, se incrementa la velocidad de ofrecimiento a razn de 5 mL cada 2 a 3 minutos. Tres horas despus del ingreso la paciente logra tolerar un total de 105 mL/kg de Pedialyte SR90, se encuentra rehidratada y se inicia alimentacin con dieta astringente, la cual tolera adecuadamente por lo que ante la presencia de padres confiables para vigilancia se decide su egreso a domicilio.

Contraindicaciones de la rehidratacin oral

Estado de choque Vmitos incoercibles (a pesar de gastroclisis) Datos clnicos y/o radiolgicos de leo paraltico Deterioro neurolgico importante (somnolencia/estupor/coma) Alteraciones electrolticas severas (sodio 170mEq/L o 120mEq/L, potasio 7.0 mEq/L o 2.0 mEq/L) Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica/sepsis Gasto fecal elevado ( 8-10mL/kg/hora)

Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.

Rehidratacin en la Diarrea Infantil

Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.

Resumen

Utilizacin juiciosa de los signos clnicos de deshidratacin para estimar la presencia y gravedad Recordar que debido a los bajos valores predictivos de algunos signos, puede ocurrir una sub o sobre estimacin De los nios con historia de oliguria, slo 20% como mximo tienen deshidratacin 5% Signos clnicos con asociacin significativa: llenado capilar mayor de dos segundos, mucosas secas, apariencia anormal y llanto sin lgrimas

Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.

Resumen

Se recomienda la medicin concomitante de electrolitos slo en casos de deshidratacin severa La terapia de hidratacin oral es efectiva en la mayora de los casos de deshidratacin leve a moderada La clave del xito para la rehidratacin oral es la administracin fraccionada de pequeas cantidades a intervalos de tiempo rigurosos La deshidratacin severa y el compromiso hemodinmico contraindican la utilizacin de SRHO

Carl Shaw, Louis Hampers. Pediatric Case Reviews 2002;2:180-8.

Resumen
En nios con diarrea hospitalizados las SROBO se asocian con reduccin significativa en las necesidades de teraputica IV, as como con menor volumen de evacuaciones y menos vmitos Las SROBO adicionadas con probiticos producen una reduccin significativa en la duracin de la diarrea y reduccin de la frecuencia de las evacuaciones Debido a la cantidad reducida de sodio y a la perdida de la relacin glucosa:sodio, no se recomienda utilizar las bebidas deportivas como soluciones de rehidratacin oral
Hahn S, Kim S, Garner P. Reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration in children. Cochrane Library, Issue 4, 2002, Oxford. Cornelius W Van Niel, Chris Feudtner. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrea in Children: A meta-analysis. Pediatrics 2002;109:678-84.

2003