CASO CLINICO

Astrid Murillo Gabriela Morocho Luis Vivanco Edison Saldaa

Datos de filiacin
Edad: 82 aos Sexo: masculino Lugar de residencia: Loja Instruccin: superior Ocupacin: jubilado

Motivo de consulta
Dolor de cabeza

Enfermedad actual
Paciente masculino de 82 aos de edad ingresa al servicio de emergencia con un tiempo de enfermedad de 1 hora caracterizado por cefalea intensa, dificultad para deambular, debilidad en hemicuerpo derecho y compromiso progresivo del lenguaje.

A qu hora del da se presentaron los sntomas? La molestias se presentaron progresivamente o de manera brusca? Qu estaba haciendo en el momento que se presentaron los sntomas? Qu caractersticas tiene la cefalea? Es pulstil u opresiva? Es constante o intermitente? En dnde se localiza el dolor? Se irradia a otra regin? Junto con la cefalea se presentaron otro sntomas como nuseas, vmitos o sensibilidad aumentada ante la luz o los sonidos? Le resulta difcil comenzar los movimientos con sus piernas? Ha sentido que la mitad de su cuerpo se encuentra paralizada? Puede entender lo que le dicen? Toma su medicacin para la hipertensin arterial todos los das? Consume alcohol, drogas o cigarrillo? Ha tenido cambios de carcter desde el inicio del cuadro? Ha percibido cambios en la audicin, en el gusto o en la visin?

 Conciencia y examen mental: nivel de conciencia, lenguaje, orientacin

en tiempo, espacio y persona; memoria, praxia.

Nervios craneanos:
Par craneal ptico: agudeza visual, campimetra y reflejo pupilar Pares craneales III, IV y VI: movimientos oculares Par craneal VII: movimientos de la cara

Sistema motor:
Fuerza muscular: para valorar hemiparesias y hemiplejas Funcin motora del brazo y de la pierna Reflejos tendinosos profundos Reflejo cutneo plantar (Babinsky) Marcha Movimientos finos de los dedos Pruebas de taxia: dedo nariz, taln rodilla

 Sistema sensorial:
Dolor y temperatura en cada hemicuerpo, para valorar hipoestesia Tacto superficial: para valorar trastornos de la sensibilidad Extincin o inatencin: comparar sensibilidad de ambas cada hemicuerpo, evaluar inatencin visual, auditiva, espacial.

Pruebas de laboratorio

Biometra hemtica Glucemia Pruebas de coagulacin Electrolitos Gasometra Pruebas de funcin renal Tomografa computarizada sin contraste Resonancia magntica Angioresonancia Eco doppler de vasos del cuello Eco doppler transcraneal

Neuroimagen

Otros exmenes

Electrocardiograma y enzimas cardacas

 Examen fsico:
Presin arterial: 160/ 65 mmHg. FC 64x FR 18x

Examen neurolgico:
Somnoliento Afasia mixta Hemiplejia derecha, Hiperreflexia osteotendinosa derecha Babinski positivo derecho

 TC cerebral:
La TC cerebral evidencia tenue hipodensidad en regin perisilviana izquierda al momento del ingreso. TC cerebral de control a las 24 horas: hipodensidad compatible con infarto dependiente de arteria cerebral media izquierda.

 La lesin est localizada en el rea perisilviana en el hemisferio izquierdo del cerebro, debido a un infarto dependiente de la arteria cerebral media izquierda

Ictus Isqumico Ictus Hemorrgico Hipoglucemia Encefalopata hipertensiva

ICTUS ISQUMICO
Las molestias comenzaron hace pocas horas? Los sntomas empeoraron a lo largo de minutos u horas? Las molestias comenzaron en la noche? Ha presentado cefalea intensa? Ha tenido cambios en la lucidez mental (somnolencia)? Tiene dificultad para articular las palabras? Tiene dificultad para entender los que se le dice? Ha sentido debilidad en la mitad derecha o izquierda del cuerpo? Ha notado que la mitad derecha o izquierda de su cuerpo est paralizada? Ha presentado disminucin de la visin o ceguera en la mitad del campo visual de alguno de sus ojos? Ha presentado prdida de la visin de escasa duracin (minutos) en uno de sus ojos? Ha presentado dolor cervical? Tiene dificultad para caminar o para comenzar movimientos con sus piernas? Ha tenido dificultad para controlar los esfnteres desde el inicio del los sntomas? Ha presentado trastornos de la memoria desde el inicio de los sintomas? Tiene antecedentes de hipertensin arterial?

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ICTUS HEMORRGICO

Ha tenido dolor de cabeza? En caso de que si que intensidad tiene y empeora al cambiar de posicin? Ha sentido confusin mental y problemas para hablar o entender lo que le hablan? Ha tenido cambios en la audicin, gusto o disminucin de la visin? Ha tenido debilidad muscular de un solo lado del cuerpo y problemas con el equilibrio? Ha tenido dificultad para leer o escribir? Ha tenido problemas para controlar esfnteres? Ha tenido cambios del carcter?

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HIPOGLUCEMIA

Ha tenido visin borrosa o doble? Ha sentido los latidos del corazn y que estos se han vuelto ms rpidos? Ha tenido cambios de carcter? Ha tenido dolor de cabeza? En caso de que si sea Qu intensidad tiene? Ha sentido ms apetito de lo normal? Ha tenido debilidad muscular y problemas con el equilibrio? Ha tenido sudoracin excesiva, sin necesidad de hacer actividad fsica o independiente del clima? Ha sentido confusin mental?

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ENCEFALOPATA HIPERTENSIVA

Ha tenido dolor de cabeza? En caso de que si sea Qu intensidad tiene? Le ha sangrado la nariz? Ha tenido dolor del pecho? Ha sentido sed de aire? Ha tenido mareos? Ha sentido debilidad muscular y adormecimiento? Ha sentido confusin mental?

Diagnostico definitivo
Infarto dependiente de la arteria cerebral media

ACV isqumico
Definicin: oclusin vascular que da lugar a manifestaciones clnicas denominadas sndromes neurovasculares que permiten un diagnstico topogrfico de la lesin Causas:
Alteraciones In Situ de la pared de un vaso Derivado de la liberacin de material emblico distante Causas hemodinmicas

Manifestaciones clnicas
A) territorio carotideo:
Ceguera transitoria Hemiparesia Disfasia Hemianopsia Alexia, acalculia Sacudidas de las extremidades

 B) territorio vertebro-basilar
Ceguera Hemianopsia Hemiparesia alternante o cuadriparesia Vrtigo ataxia Diplopa Ptosis palpebral Paresias en hemicara Disartria Amnesia transitoria

Pruebas y exmenes
Examen neurovascular Pruebas de laboratorio
Hemograma Coagulacin Bioqumica

Exploracin ultrasonogrfica TC RM Angiografa

Tratamiento
Medidas generales
Disminucin de complicaciones Mejorar estado general

Neuroproteccin
Citicolina 2gr PO en las primeras 6 horas

Fibrinlisis

Pronstico
La mayor parte de la recuperacin se produce durante los 3 a 6 primeros meses y slo un pequeo nmero mejora en los siguientes 18 meses De los supervivientes a la fase aguda el 45% sern total o parcialmente dependientes a los 6 meses Peor pronstico si coexiste una enfermedad vascular previa, edad, incontinencia, alteraciones visuales.

Sndromes neurovasculares de la arteria cerebral media

La oclusin de la arteria cerebral media o de una de sus ramas se debe fundamentalmente a una embolia.

Clnica
Hemipleja y hemianestesia contralateral, hemianopsia homnima contralateral, desviacin de la cabeza y ojos al lugar de la lesin y anosognosia y desatencin somatosensorial contralaterales

ACV HEMORRAGICO
Debidas a hematomas Rotura de un vaso en espacio subaracnoideo Causa mas frecuente HTA

Clnica
Manifestaciones tpicas de ACV inespecficas para diferenciar entre infarto y hemorragia
Esfuerzo excesivo Cefalea HTA Disminucin de la conciencia Hemorragia en fondo de ojo Rigidez de la nuca

Diagnstico
TC
Imagen hiperdensa Anillo con contraste iodado por presencia de hierro

QUE NO HACER
No demorar en la atencin y el diagnstico. No hacer el interrogatorio solo al paciente, sino tambin a un familiar No dejar de lado que este problema sea consecuencia de un problema de base. No dejar de administrar la medicacin que el paciente ha venido recibiendo. No administrar lquidos en exceso. No pedir IRM, ya que la TAC es ms especfica en este caso.

MEDICAMENTOS

PRESENTACIN

DOSIS La dosis recomendada es de 0,9 mg de alteplasa/kg de peso (hasta un mximo de 90 mg) perfundidos por va intravenosa durante 60 minutos con un 10 % de la dosis total administrada como bolo intravenoso inicial.

COSTO

Activador tisular del plasmingeno (Actilyse)

1 vial de polvo contiene: 10 mg de alteplasa 20 mg de alteplasa 50 mg de alteplasa

No hay de venta en Ecuador

MEDICAMENTOS cido Acetil Saliclico (ASA MK) (Aspirina Nios) (Asawin Peditrico) (Cardionil)

PRESENTACIN Comprimidos de 81 mg Comprimidos de 100 mg

DOSIS Primera dosis 160 a 300 mg seguido de 75 a 100 mg diarios.

COSTO $ 0.01 $ 0.03 $ 0. 11 $0. 20 $ 0.28

MEDICAMENTOS Heparina (Heparina Sdica) (Heparina Sdica 5%) (Sobrius)

PRESENTACIN Solucin inyectable de: 5ml 5000 UI/ml 2500 UI 5% 10ml 5000 UI/ml Solucin inyectable :

DOSIS

COSTO

5.000 U dos veces al da o 12.500 U dos veces al da

$ 4.85 $ 6.20 $ 5.32

Heparina de bajo peso molecular Dalteparina (Fragmin) 2500 UI/ 0.2ml 5000 UI/0.2ml

$ 6.67 $ 9.72

Enoxaparina (Clexane) (Dilutol)

20mg/0.2ml 40mg/0.4ml 60mg/0.6ml 80mg/0.8ml

Dosis de 4100 UI/24h

$ 7.62 $ 10.66 $ 12.37 $16.17

Nadroparina (Fraxiparine)

0.3ml 75000 UI/0.3m 0.6ml 11400 UI/0.6m 1ml 19000 UI/1ml

$ 11.46 $22.87

MEDICAMENTOS Dipiridamol (DIPIRIDAMOL APOTEX 75 mg) (PERSANTN 75 mg) Clopidogrel (Clopidogrel MK) (Ravalgen) (Plavix) (Expansia) cido Acetil Saliclico (ASA MK) (Aspirina Nios) (Asawin Peditrico) (Cardionil)

PRESENTACIN

DOSIS 3-4 comprimidos recubiertos, repartidos en diferentes tomas durante el transcurso del da (300-400 mg de dipiridamol al da). La dosis diaria mxima es de 600 mg de dipiridamol.

COSTO

Tabletas de 75mg Grageas de 75mg

$ 0.75

Comprimidos de 75 mg

Dosis inicial de 300 mg, seguida de 75 mg por da.

$ 1.07 $ 1.68 $1.61 $ 2.14 $ 3.01 $ 0.01 $ 0.03 $ 0. 11 $0. 20 $ 0.28 $ 0.06 $ 0.20 $ 0.30 $ 0.69

Comprimidos de 81 mg Comprimidos de 100 mg

50 a 325 mg/da

Warfarina (Warfarina sdica) (Cicoxil 5) (Coumadin)

Comprimidos de 5mg

2-5 mg/das

Consiste en remover una placa de una arteria bloqueada en el cuello (arteria cartida), lo que mejora el flujo de sangre al cerebro y reduce el riesgo de accidente cerebrovascular.

Funcionamiento emocional

Funcionamiento cognitivo
Deglucin Comunicacin Movimiento

Ofrecer en la etapa inicial al menos 45 minutos de cada terapia de rehabilitacin relevante por un mnimo de cinco das a la semana a las personas que pueden participar, y donde se pueden conseguir los objetivos funcionales.

Respiracin: Realizar una higiene bucal y nasal diaria. Procurar que el paciente realice los ejercicios de respiracin. Alimentacin: Valorar la capacidad para masticar o tragar. Por lo general los alimentos blandos y semislidos son bien tolerados. Dieta rica en fibra.

Hidratacin: lquidos abundantes (mnimo 1.5 litros al da).

Cuidados para evitar afecciones urinarias.

Comunicacin adecuada por parte de los familiares que le de confianza al paciente.

Revisar la presencia de heridas o quemaduras, ya que el paciente no suele darse cuenta.

Retirar alfombras, poner sillas de plstico en baera o ducha, adems de asideros, y utilizar zapatos con suela antideslizante, con la finalidad de evitar cadas Cambios de posicin del paciente en cama para evitar la formacin de lceras de decbito. Modificacin de los factores de riesgo. Entre otros.

BIBLIOGRAFA DEL CASO CLNICO: Huertas, M., Custodio, N., Lira, D., Gallo, A., Rosa, M., & Bendez, L. (2011). Primeros casos del manejo agudo con trombolisis endovenosa del accidente cerebro-vascular isqumico en la Clnica Internacional. Interciencia Per, 20-24. BIBLIOGRAFA: Blanco, M., Arias, S., & Castillo, J. (2011). Duagnstico del accidente cerebrovascular isqumico. Medicine, 4919-4923. Montaner, J. (2008). Prevencin del ictus isqumico. Barcelona: Marge Medica Books. Oliveira-Filho, J., & Koroshetz, W. (15 de octubre de 2013). UpToDate. Recuperado el 05 de diciembre de 2013, de http://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke Rodrguez, P. (2011). Examen clnico del paciente con ictus. Revista Cubana de Neurologa y Neurociruga, 74-89. Caplan, L. (2013, Noviembre 15). UpToDate. Retrieved from http://www.uptodate.com/contents/ischemic-stroke-treatmentbeyond-the-basics Durn, C. (2011). Vademcum Farmacoteraputico del Ecuador 2011. Quito: Sociedad Ecuatoriana de Medicina Familiar. Simmons, B., Gadegbeku, A., & Cirignano, B. (2012, Septiembre 15). American Family Physician. Retrieved from http://www.aafp.org/afp/2012/0915/p527.html