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Introduccin Enfermedades congnitas y alteraciones morfolgicas de la caja costal Enfermedades infecciosas e inflamatorias Tumores Afectacin de la pared torcica o extrapulmonar

o Las costillas son las estructuras principales de la caja torcica sea y son fcilmente evaluadas mediante la radiografa de trax y la TC.

Radiografa frontal Radiografa lateral Semiologa TC y RM

o El margen superior de cada costilla es una lnea bien definida que se puede seguir a lo largo de toda la costilla. o El surco para el paquete neurovascular se encuentra en el margen inferior de la costilla. Debido a esto, el margen inferior puede estar borrado en las radiografas de trax. Este hallazgo es simtrico y suele observarse en los segmentos posteriores de las costillas medias. o En la radiografa frontal la parte posterior de las costillas tiene una orientacin horizontal. o La costilla normal presenta un unin corticomedular bien definida. La prdida de esta interfase ayuda a confirmar lesiones esclerticas.
La RX PA muestra los mrgenes inferiores mal definidos de las costillas medias (flechas). La TC multicorte (reconstrucciones multiplanares y 3D) muestran el surco para el paquete vasculonervioso (flechas rojas).

o La radiografa frontal de trax muestra opacidades alrededor de las costillas que pueden simular patologa pleural o extra pleural. Miden de 1 a 5 mm. y son paralelas a las costillas. o Estas sombras se proyectan adyacentes al margen inferior e inferolateral de la primera y segunda costilla y en las porciones axilares de las costillas inferiores. o Son causadas por la pleura parietal y las partes blandas externas a la pleura (sobre todo grasa) en proyecciones tangenciales.

La RX PA muestra las sombras adyacentes al margen inferior de la primera costilla (flecha gruesa) e inferolateral de la segunda costilla (flecha delgada).

o Las lneas que aparecen en el margen inferior de las costillas son debidas al surco costal, por donde discurren las arterias y venas intercostales junto a los nervios. o Estos sucos pueden variar y no siempre pueden identificarse en la radiografa de trax.

Las imgenes localizadas de la RX PA muestran las opacidades lineales del margen inferior de las costillas (flechas).

o Las opacidades lineales cortas que aparecen en la parte lateral de las costillas pueden ser de dos tipos:
o Anteriores o en la porcin anterolateral de las costillas o 68% de las radiografas de trax o Ms frecuente en 6, 7 y 8 costillas
Las imgenes localizadas de la RX PA muestran las opacidades lineales cortas en la porcin anterolateral de las costillas (flechas).

o Posteriores
o en la porcin posterolateral de las costillas o Ms frecuente en la novena costilla

o La parte posterior de las costillas se visualiza fcilmente en las radiografas de trax laterales. o Las costillas derechas aparecen ligeramente posteriores y superiores a las izquierdas. o Las costillas derechas aparecen de mayor tamao que las izquierdas en la radiografa de trax estndar.
En la Rx lateral las costillas derechas (flechas) aparecen de mayor tamao y en localizacin posterior y superior respecto las izquierdas.

o Las lesiones costales se proyectan sobre el pulmn y pueden simular patologa pulmonar.
o Los hallazgos que indican patologa costal son: Interfase lisa con el pulmn

Expansin o destruccin de la costilla adyacente.


rea de aumento de densidad siguiendo el trayecto de la costilla. o Las costillas que aparecen en un rea de aumento de densidad proyectada sobre campos pulmonares deben ser evaluadas para identificar destruccin sea cortical. o La identificacin de lesiones costales puede ser difcil en reas donde la costilla aparece proyectada sobre lesiones pulmonares o cuerpos vertebrales.

o En el trax normal, las costillas presentan una forma hemisfrica. En las imgenes axiales de un trax normal la caja costal tiene una morfologia casi oval. o La evaluacin mediante TC de las costillas es ms difcil en las imgenes axiales.

La caja torcica tiene una forma oval. La reconstruccin 3D y el corte axial de TC muestran este hallazgo normal.

o La TC multicorte permite una mejor evaluacin con las reconstrucciones multiplanares y las reconstrucciones 3D. Adems, estas reconstrucciones permiten localizar ms fcilmente las lesiones.
o La destruccin del hueso se valora mejor con la TC. La infiltracin de la mdula sea y la extensin de la lesin a partes blandas de la pared torcica se evalan mejor mediante RM.

Alteraciones del desarrollo de las costillas


Costilla cervical Costilla bfida Fusin Puente seo Costillas intratorcicas
Pectus excavatum Trax en barril Escoliosis toracolumbar Hernias de la pared torcica Toracoplastia

Alteraciones en la morfologa de la caja torcica

Costilla accesoria o supernumeraria articulada con la sptima vrtebra cervical. 0,5% de la poblacin. Ms frecuente en mujeres. Uni o bilateral. Se identifica mejor en radiografas de columna. Generalmente asintomticas pero pueden causar sndrome del desfiladero torcico por compresin del plexo braquial o de los vasos subclavios.

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Mujer asintomtica de 33 a. La imagen localizada de una radiografa PA muestra una costilla cervical derecha. La flecha muestra la relacin con C7

Duplicacin de la porcin anterior de la costilla.

o Suele afectar a la cuarta costilla. o Asintomtica.

Mujer adulta. La proyeccin PA muestra una costilla bfida (flechas) en la porcin anterior de la 3 costilla derecha.

o Unin de dos o ms costillas. o Puede afectar el arco anterior, el posterior o ambos. o Ms frecuente en 1 o 2 costilla.

Hombre de 25 a. con coartacin de aorta tratada quirrgicamente. La radiografa PA muestra la fusin de los arcos costales de la 3 y 4 costillas izquierdas.

o Unin focal de costillas adyacentes. o Congnito o postraumtico. o Puede afectar varias costillas.

Hombre de 25 a. La proyeccin PA muestra una disminucin del espacio intercostal entre la 3 y la 4 costillas derechas (crculo). La reconstruccin 3D muestra un puente seo entre stas costillas.

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Raras. Unilaterales y ms frecuentes derechas. Afectan al centro del trax.

Hombre adulto asintomtico. La proyeccin PA muestra una costilla anmala con una orientacin oblicua en el hemitrax derecho. En la proyeccin lateral se observa una costilla delgada de localizacin posterior. La TC demuestra una costilla intratorcica de localizacin posterior.

o Depresin del esternn. o Mejor visualizada en la radiografa lateral.

o En la radiografa PA pueden presentarse mltiples signos:


Borramiento del borde derecho del corazn. Disminucin de la densidad del corazn. Desplazamiento del corazn. Verticalizacin de la porcin anterior de las costillas.
Mujer joven asintomtica. La radiografa PA muestra un borramiento del borde derecho cardaco. La radiografa lateral muestra un desplazamiento del esternn, estando ste en posicin ms posterior de la habitual.

Hombre de 21 a. radiografa frontal muestra la verticalizacin del segmento anterior de las costillas. La TC multicorte (corte axial y reconstruccin 3D) muestra una posicin anormal del esternn con un localizacin ms profunda en su lado derecho. Este paciente haba sido tratado con ciruga en otro centro pero la anomala persisti.

o Aumento del dimetro sagital de la caja costal en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica y enfisema. o En cortes axiales la caja costal tiene una morfologa ms cuadrada que oval. o En radiografa frontal la parte lateral de las costillas aparece elongada y orientada inferiormente.

Hombre de 67a. con EPOC. La radiografa frontal muestra la porcin lateral de las costillas con una orientacin hacia abajo. La radiografa lateral muestra un incremento del dimetro anteroposterior de la caja torcica.

Los cortes axiales obtenidos mediante TC multicorte y la reconstruccin 3D muestran una morfologa cuadrada de la caja torcica compatible con trax en barril.

o Asociada a anomalas congnitas de las costillas y deformaciones de la caja costal.

o Las anomalas son ms frecuentes en la concavidad de la curva torcica toracolumbar.

Mujer joven con marcada escoliosis toracolumbar. Importante deformidad de la caja torcica especialmente en el hemitrax izquierdo. Las reconstrucciones 3D de la TC multicorte muestran un desalineamiento de las costillas con espacios intercostales de tamao variable.

La hernia pulmonar es la protrusin anormal del pulmn ms all de los lmites de la caja torcica.

o Pueden ser:
Traumticas (las ms frecuentes), Espontneas Patolgicas (por enfermedad neoplsica o inflamatoria).

Hombre adulto con crisis repetidas de tos. La radiografa PA muestra una deformidad de la caja torcica derecha con herniacin del pulmn (crculo blanco). La radiografa previa era normal.

o Las espontneas son infrecuentes y suelen aparecer en la regin paraesternal. El mecanismo causal suelen ser presiones intratorcicas elevadas (ataques de tos repetitivos).

La TC multicorte con reconstrucciones en 3D muestra un marcado aumento del espacio intercostal entre la octava y la novena costillas. No se observan fracturas costales.

Hombre adulto con una masa en la pared torcica lateral derecha. Las imgenes axial y coronal de la TC multicorte muestran una hernia intercostal derecha que contiene grasa abdominal y colon (flechas) sin herniacin del parnquima pulmonar.

Las imgenes coronal y sagital de la TC multicorte demuestran el defecto del diafragma (asterisco) en relacin con la hernia diafragmtica derecha. La reconstruccin 3D muestra fracturas costales y aumento del espacio intercostal entre la octava y novena costillas derechas. El origen de esta lesin es incierto puesto que el paciente no refera ningn antecedente traumtico.

Tratamiento antiguo para la tuberculosis pulmonar que consiste en la reseccin de la pared torcica y el colapso pulmonar.

Hombre con antecedente de tuberculosis. La radiografa muestra la deformidad en hemitrax izquierdo relacionada con la toracoplastia.

Enfermedades infecciosas Osteomielitis tuberculosa Quiste hidatdico costal Enfermedades inflamatorias Talasemia Major y anemia de clulas falciformes

Frecuentemente afecta al fmur, tibia o los huesos del carpo y tarso.

Un tipo especfico es la tuberculosis cstica: lesiones bien definidas, ovales y radiolcidas con grados de esclerosis variables. Puede parecerse al granuloma eosinfilo, la angiomatosis cstica, el mieloma o metstasis.

Hombre joven con dolor en la espalda. La TC muestra una lesin destructiva en la porcin posterior de una costilla inferior izquierda (flecha). La biopsia demostr una osteomielitis tuberculosa.

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Enfermedad rara. Ocurre en residentes de reas rurales que entran en contacto con perros u otros animales (carnvoros, ovejas, vacas). Caractersticamente, lesiones de crecimiento lento, lticas, multiloculadas, que pueden afectar a los tejidos adyacentes (vrtebras, pleura o tejidos subcutneo).

La forma costal solitaria es una lesin multiloculada, destructiva sin reaccin peristica, normalmente en la parte posterior de la costilla y con un crecimiento silente.
La forma costovertebral se presenta con extensin a la vrtebra.

Ocasionalmente una lesin de partes blandas adyacente puede produce erosin por presin.

Hombre de 58 residente en rea rural con dolor torcico derecho. La radiografa frontal muestra una lesin costal destructiva en el hemitrax derecho. La TC muestra una lesin costal ltica y multiloculada en el lado derecho con extensin al tejido subcutneo. El anlisis anatomopatlogico tras la ciruga mostro un quiste hidatdico.

Hombre de 61a con masa torcica izquierda y fiebre de dos semanas de evolucin. La radiografa frontal muestra signos radiolgicos de lesin extrapulmonar con destruccin costal (flecha). La TC muestra un lesin ltica costo-vertebral, que tras la ciruga se etiquet de hidatidosis costovertebral. La RM con contraste muestra una masa costovertebral con importante afectacin del cuerpo vertebral.

Radiografa simple que muestra una lesin extrapulmonar cerca del aspecto posterolateral de una costilla derecha. Ntese la esclerosis y el remodelamiento de la costilla adyacente a la lesin (flecha). La TC muestra una lesin hipodensa extrapulmonar que produce deformidad (scalloping) de la parte posterior de la costilla adyacente. La lesin, que podra parecer un tumor neurognico intercostal, result ser un quiste hidatdico.

o La talasemia major puede manifestarse con osteopnia y adelgazamiento cortical debido a la expansin medular.
o La anemia de clulas falciformes puede presentarse como una esclerosis sea parcheada o difusa debida a los infartos medulares y a la fibrosis.

Hombre de 29 a. con talasemia. La radiografa de trax muestra una sutil osteopnia con adelgazamiento de la cortical e incremento de la visualizacin de la trabcula sea.

La radiografa abdominal del mismo paciente de la figura anterior muestra una sutil osteopnia, hallazgo muy infrecuente en un hombre de esta edad del cual la talasemia es una potencial causa.

Benignos
Osteocondroma/Encondroma Displasia fibrosa Hemangiomas seos/Hemangiomatosis difusa sea Osteoblastoma Enostosis Metstasis Tumores pulmonares primarios Condrosarcoma Mieloma mltiple Osteosarcoma Sarcoma de Ewing

Malignos

Las lesiones de la unin condrocostal, en especial aquellas con calcificaciones, son sugestivas de tener origen osteocondral. Osteocondroma (exostosis): Deformidad o expansin de la costilla y calcificacin del cartlago. Encondroma: Expansin focal de la costilla con calcificaciones condroides tpicas.

Hombre adulto asintomtico. La radiografa PA muestra un tumor expansivo en la porcin anterior de la tercera costilla derecha. En la radiografa lateral se aprecian las calcificaciones groseras del tumor (flechas). Esta apariencia es tpica de las lesiones de origen condroide. Este paciente haba sido diagnosticado previamente de osteocondromatosis familiar.

Tumor no neoplsico ms frecuente de la costilla Lesin ltica con apariencia en vidrio esmerilado localizada en la porcin lateral o posterior de la costilla.

Hombre de 20 a. con tumor testicular. La radiografa PA (localizada) muestra una lesin expansiva en el aspecto posterior de la sptima costilla. Esta lesin haba sido previamente informada en otra radiografa y haba permanecido estable durante dos aos. Este comportamiento es tpico de la displasia fibrosa.

Hombre adulto con trasplante pulmonar. La radiografa de abdomen muestra una densidad de mrgenes irregulares con una orientacin oblicua. La TC muestra una lesin expansiva y ltica en la parte posterolateral de la undcima costilla izquierda. La lesin presenta unos bordes irregulares sin disrupcin cortical. Los TC previos no mostraban cambios durante aos. Los hallazgos radiolgicos son compatibles con el diagnstico de displasia fibrosa.

Hemangioma seo:
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Todas las edades. Pico de incidencia en 4 y 5 dcada.

Hemangiomatosis sea difusa o angiomatosis qustica difusa:


o

Mltiples lesiones lticas de tamao variable, redondas o ovales, bien circunscritas, rodeadas por un anillo de hueso esclertico, en la porcin medular de los huesos. Pueden presentar erosin costal endstica y fracturas patolgicas. La mayora de los pacientes presentan hemangiomas viscerales, con peor pronstico. Diagnstico diferencial con histiocitosis de clulas de Langherhans, hiperparatiroidismo con tumores pardos, displasia fibrosa, lipomatosis, linfangiomatosis y sarcoidosis.

Hombre adulto con hemangiomatosis difusa esqueltica de aos de progresin. La TC multicorte muestra mltiples lesiones expansivas, lticas y esclerosas en el esternn, las costillas (flechas), columna y pelvis.

Las reconstrucciones 3D de la TC multicorte en proyeccin coronal muestran mltiples lesiones costales expansivas. La TC multicorte tambin muestra lesiones focales hepticas (flechas), algunas de ellas calcificadas, de distribucin bilobar. Este hallazgo se asocia a un peor pronstico en pacientes con hemangiomatosis difusa esqueltica.

Suele aparecer en la primera dcada de la vida .

Histolgicamente parecido a osteoma osteoide pero de mayor tamao.


La presentacin radiolgica puede simular un osteoma osteoide gigante, un quiste seo aneurismtico o un tumor maligno.

Paciente asintomtico. La radiografa de trax muestra una densidad de bordes mal definidos proyectada sobre el pulmn izquierdo con una perdida del aspecto anterior de la tercera costilla (flechas). La TC muestra una lesin ltica irregular en el tercer arco costal sin destruccin de la cortical, ni reaccin peristica ni masa de partes blandas. El diagnstico despus de la ciruga fue de osteoblastoma.

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Frecuentes (0,4% de los pacientes). Lesiones focales de hueso esclertico.

Las costillas son la localizacin ms frecuente despus de la pelvis.


Pueden simular ndulos pulmonares.

Hombre adulto asintomtico. La radiografa frontal muestra una lesin nodular proyectada sobre la base pulmonar (flecha). La radiografa lateral y la TC no mostraron ningn ndulo pulmonar. La TC (ventana hueso) mostr una lesin esclertica en el arco anterior de una costilla izquierda, compatible con islote seo.

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Tumor maligno ms frecuente de las costillas


16% de las metstasis afectan las costillas.

En adultos, los tumores primarios ms frecuentes son pulmn, mama, tiroides, rin, prstata y hgado.
Pueden ser lticas o esclerosas. Puede haber destruccin costal y de partes blandas.

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Hombre de 72 a. con cncer de prstata y dolor torcico. La radiografa frontal muestra lesiones expansivas costales bilaterales (flechas). La TC muestra lesiones costales blsticas compatibles con metstasis (flecha).

Mujer adulta con cncer de mama. La radiografa de trax muestra lesiones esclerticas sutiles en la sexta costilla izquierda y en la dcima vrtebra dorsal. Las reconstrucciones multiplanares en proyeccin sagital y coronal de la TC multicorte muestran lesiones blsticas en la novena costilla derecha, la dcima vertebra dorsal y la sexta costilla izquierda (flechas). Estas lesiones son compatibles con metstasis.

Hombre de 65 a. con cncer de tiroides. La radiografa de trax muestra signos de lesin extrapulmonar con destruccin costal (flecha). La TC multicorte muestra una lesin costal ltica y expansiva izquierda (flechas blancas) y lesiones focales hepticas compatibles con metstasis (flechas negras).

Pueden invadir pared torcica y destruir las costillas adyacentes.

La interfase irregular con el pulmn subyacente indica el origen de la lesin.


El tumor de Pancoast:
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Cncer de pulmn localizado en pex pulmonar que invade la pared torcica. Se presenta con dolor en hombro o brazo o sndrome de Horner. La RM es la mejor tcnica de imagen para la evaluacin de la invasin de la pared torcica por cncer de pulmn.

Hombre de 71 a. con dolor torcico progresivo de 4 meses de evolucin. La radiografa de trax muestra una opacidad pulmonar en el lbulo superior derecho asociada a destruccin costal (flecha blanca). La TC y la RM torcicas mostraron una masa pulmonar en LSD con invasin de la pared torcica y destruccin de las costillas adyacentes. La biopsia revel un adenocarcinoma pulmonar.

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Es la neoplasia costal primaria maligna ms frecuente.


Usualmente en 3 y 4 costilla. Masa grande, excntrica y con calcificaciones con caractersticas de matriz condroide. Suelen localizarse cerca de la unin costocondral (como los tumores benignos condroides) Lesiones de ms de 4 cm se consideran malignas.

o Hombre adulto con masa torcica izquierda. La TC muestra una lesin costa expansiva prxima a la unin condrocostal con calcificaciones groseras (flechas negras) y componente de partes blandas (flecha blanca). La RM sagital muestra las calcificaciones tpicas condroides (flechas blancas). El diagnstico fue de condrosarcoma costal.

o Pacientes entre 40 y 80 aos.

o Tpicamente lesiones lticas con masa extrapleural de partes blandas asociada. Indistinguible de las metstasis.
o Las lesiones avanzadas presentan frecuentemente erosin marcada, expansin y destruccin de la cortical.
Hombre de 51 aos. La radiografa trax muestra lesiones costales expansivas en 3a costilla izquierda y sptima derecha. Este haba sido diagnosticado y tratado anteriormente de mieloma mltiple.

La TC multicorte del paciente anterior muestra la lesin costal ltica en la 7a costilla (asterisco) y una lesin de naturaleza mixta (ltica y blstica) en la 3a costilla izquierda (flecha), probablemente debido al tratamiento.

o Peor pronstico que el condrosarcoma.


o Ms frecuente en hombres en la 2 y 3 dcadas de la vida. o Presentacin tpica: Lesin ltica, tumor escleroso con reaccin peristica agresiva y masa de partes blandas. o Los osteosarcomas secundarios (inducidos por radiacin) aparecen en gente mayor. Pueden aparecer en hueso sano expuesto a radiacin o en lesiones tratadas con irradiacin (displasia fibrosa o tumor de clulas gigantes).
Mujer adulta con cncer de mama. La paciente fue tratada 10 aos antes con radioterapia. La TC muestra una lesin destructiva en la parte posterolateral de una costilla derecha con masa de partes blandas asociada. Ntese el derrame pleural. No se encontr ninguna otra lesin sea. El diagnstico final fue de osteosarcoma radioinducido.

o Ms frecuente en hombres en la niez o adolescencia. o Puede presentarse de forma localizada como una masa dolorosa o con sntomas sistmicos. o Predileccin por la difisis de los huesos largos. o Se suele presentar como una lesin mal definida con destruccin sea, reaccin peristica agresiva y masa de partes blandas asociada.
Hombre de 25 a. con masa dolorosa en la pared torcica derecha. La radiografa de trax muestra una opacidad redondeada en el hemitrax derecho con un borde incompleto y destruccin de la costilla adyacente. Estos hallazgos radiolgicos sugieren origen extrapulmonar. La TC muestra una lesin ltica en la porcin anterolateral de la costilla con masa de partes blandas asociada. La ciruga y el posterior anlisis anatomopatlogico revelaron un sarcoma de Ewing.

Neurofibromas intercostales

Oleotrax
Neoplasia pleural y abdominal

o En la neurofibromatosis tipo I los neurofibromas intercostales deforman el borde inferior de la costilla. Se puede ver una opacidad adyacente a la costilla afecta.
o Malignizan en 10-20% de los casos. o La RM muestra un lesin de alta intensidad en las imgenes potenciadas en T2. A veces presentan un foco central de baja intensidad (signo de la diana).
Hombre de 25 a. con neurofibromatosis tipo I. La radiografa de trax muestra una lesin extrapulmonar adyacente a la octava costilla derecha (flecha). La radiografa lateral muestra esta lesin de apariencia nodular (flechas).

La TC (corte axial y reconstruccin 3D) muestra un tumor extrapulmonar hipodenso (flecha blanca) que deforma la parte lateral de la costilla adyacente (flechas verdes). Esta lesin corresponde a un tumor neurognico intercostal.

o Es una forma de terapia utilizada en la tuberculosis cavitaria antiguamente. o El procedimiento consiste en la inyeccin de aceite o parafina extrapleural. o Ocasionalmente el oleotrax crece y causa erosin de las costillas adyacentes.
Hombre con tuberculosis pulmonar tratada hace aos. La radiografa de trax frontal muestra una masa apical izquierda . No se visualiza la 5a costilla izquierda. La TC muestra una masa apical izquierda erosionando el aspecto posterior de la 5a costilla izquierda. La revisin de la historia clnica revelo un antecedente de tuberculosis pulmonar cavitada tratada con la inyeccin de material oleoso (oleotrax).

o Las neoplasias pleurales y abdominales pueden invadir las costillas adyacentes al tumor por invasin local, produciendo destruccin cortical. o Los tumores malignos de la pared torcica tambin pueden invadir las costillas adyacentes.

Hombre de 65 a. con dolor torcico izquierdo de caractersticas pleurticas. La RX muestra un aumento de densidad en hemitrax derecho. En algunas costillas se puede observar destruccin sea.

La TC multicorte (reconstruccin multiplanar e imagen axial) muestra un engrosamiento pleural con invasin y destruccin de costillas adyacentes. La anatoma patolgica de la lesin mostr un mesotelioma.

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